Abstract
Introduction. Leczenie zwichnięcia stawu ramienno-obojczykowego typu 3 Rockwooda jest kontrowersyjne. Porównano długoterminowe wyniki funkcjonalne wczesnej naprawy więzadła obojczykowego i wewnętrznego unieruchomienia (Tension Band Wiring) z opóźnioną rekonstrukcją za pomocą zmodyfikowanej procedury Weavera-Dunna w zwichnięciach typu 3. Metoda. Retrospektywna analiza dokumentacji przypadków oraz wywiad telefoniczny w celu oceny długoterminowego wyniku funkcjonalnego na podstawie satysfakcji pacjenta oraz skali Oxford shoulder score. Wyniki. W okresie 10 lat przeprowadzono 18 przypadków zwichnięć stawu ramienno-obojczykowego typu 3. W 7 przypadkach zastosowano Tension Band Wiring, a w 11 przypadkach zmodyfikowaną procedurę Weaver-Dunn. Grupa z wczesną rekonstrukcją ma wyższe ryzyko (71%) powikłań pooperacyjnych w porównaniu do grupy z opóźnioną rekonstrukcją (9%). Wszyscy 5 pacjenci, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne w grupie z wczesną rekonstrukcją, wymagali drugiej operacji w celu usunięcia metalowych elementów. Długoterminowe wyniki funkcjonalne obu grup były porównywalne pod względem oceny barku w skali Oxford oraz satysfakcji pacjenta. Wnioski. Zalecamy zmodyfikowaną procedurę Weaver-Dunn w przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego zwichnięcia stawu ramienno-obojczykowego stopnia 3 z następujących powodów (1). lepszy krótkoterminowy wynik funkcjonalny, niskie ryzyko powikłań, a tym samym szybszy powrót do zdrowia (2). brak konieczności powtórnego zabiegu operacyjnego.
1. Wprowadzenie
Skuteczność leczenia operacyjnego całkowitego zwichnięcia stawu nadgrzebieniowo-obojczykowego (ACJ) jest kontrowersyjna. Dostępność wielu technik i zmienne wyniki w literaturze utrudniają wybór sposobu leczenia. Rockwood wyróżnił sześć typów urazów. Typy 1 i 2 są urazami niekompletnymi i są leczone nieoperacyjnie. Typy od 3 do 6 są urazami całkowitymi. Większość chirurgów ortopedów zgadza się na leczenie operacyjne zwichnięć ACJ typu 4-6. W przypadku typu 3 zwichnięcia AC zarówno wczesne leczenie chirurgiczne jak i leczenie nieoperacyjne z późną rekonstrukcją w razie potrzeby zyskały poparcie. Jednak zadowalająca technika chirurgiczna nie została jeszcze opracowana. Unieruchomienie akromioklawiczne w ostrych całkowitych zwichnięciach ACJ daje w literaturze doskonałe wyniki. Calvo i wsp. stwierdzili, że wyniki kliniczne urazów typu III leczonych operacyjnie lub nieoperacyjnie były porównywalne .
Kiedy pacjenci są widziani ponad 6 tygodni po początkowym urazie, zwichnięcie ACJ jest uważane za przewlekłe (Rycina 1), ponieważ występuje częściowa lub całkowita resorpcja więzadeł obojczykowo-barkowych (CC). To sprawia, że bezpośrednia naprawa więzadeł jest niewystarczająca do ustabilizowania ACJ, dlatego większość autorów zaleca jej wzmocnienie. Najbardziej popularna i szeroko stosowana technika rekonstrukcji więzadeł CC w przypadku przewlekłych urazów została pierwotnie opisana przez Weavera i Dunna (WD) w 1972 roku .
Przewlekłe zwichnięcie ACJ typu 3.
Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) with Tension Band Wiring (TBW) (wczesna naprawa w przypadku ostrych urazów) i zmodyfikowana procedura Weaver-Dunn (opóźniona rekonstrukcja w przypadku przewlekłych urazów) to dwie procedury analizowane w tym badaniu. Porównaliśmy długoterminowe wyniki funkcjonalne wczesnej naprawy (TBW) z opóźnioną rekonstrukcją (zmodyfikowana procedura WD) w zwichnięciach ACJ typu 3.
2. Materiały i metoda
Dokonano retrospektywnego przeglądu dokumentacji 18 pacjentów ze zwichnięciem ACJ typu 3, przyjętych na zabieg stabilizacyjny w okresie 10 lat w Telford Hospital. 11 przypadków miało zmodyfikowaną procedurę WD, a 7 pacjentów miało ORIF z TBW. Dokonano telefonicznego przeglądu wszystkich 18 przypadków i oceniono długoterminowy wynik funkcjonalny za pomocą Oxford shoulder Score . W czasie przeglądu telefonicznego rejestrowano również satysfakcję pacjenta w zakresie siły barku, wyglądu barku oraz tego, czy pacjent był w stanie powrócić do poziomu aktywności sprzed urazu, czy też nie.
3. Techniki chirurgiczne
W pierwszej grupie zastosowano zmodyfikowaną technikę Weaver-Dunn (opisaną przez Copelanda w 1995 roku) (Rycina 2). Nacięcie paska o długości 5 cm wykonuje się 1 cm przyśrodkowo od stawu AC. Oddziela się akromialny koniec więzadła coracoacromial, a więzadło zostaje uwolnione do wyrostka rylcowatego. Boczny centymetr obojczyka jest usuwany w sposób skośny, tak aby dolna część osteotomii skośnej pokrywała się z wyrostkiem rylcowatym kości ramiennej. Obojczyk jest utrzymywany w anatomicznej pozycji w stosunku do wyrostka rylcowatego, a na więzadło wieńcowo-krzyżowe wywierana jest trakcja. Dobiera się odpowiednią długość, aby utrzymać redukcję. Niewchłanialny nylon numer 1 zostaje umieszczony w więzadle. W korze górnej obojczyka wykonuje się dwa małe otwory, przez które wprowadza się materiał szewny i wciąga więzadło obojczykowo-korowe do kanału przyśrodkowego obojczyka, zabezpieczając redukcję. Naprawa jest wzmocniona trzema podwójnymi pasmami szwów PDS nr 2, które przechodzą wokół obojczyka i pod kością ogonową i są zawiązywane przednio.
Dwa tygodnie po operacji zmodyfikowana procedura WD.
W drugiej grupie zastosowano ORIF z TBW (Rycina 3) i naprawą więzadła CC. Wszyscy pacjenci mieli zwichnięcia ACJ typu 3 i mieli stosunkowo duże wymagania fizyczne w zakresie aktywności zawodowej/rekreacyjnej. Wszyscy pacjenci otrzymali zarówno opcje operacyjne jak i nieoperacyjne i wszyscy z nich preferowali leczenie operacyjne. Głównym kryterium wyłączenia z badania było opóźnienie w prezentacji ponad 6 tygodni po urazie. Wykonano przednie zakrzywione podejście w celu odsłonięcia ACJ, bocznego końca obojczyka i wyrostka rylcowatego. Określono stan więzadła CC. U 4 pacjentów stwierdzono śródtkankowe rozerwanie więzadła CC, a u 3 pacjentów awulsję więzadła CC do obojczyka. Przed redukcją stawu AC założono ciężkie szwy wchłanialne do naprawy więzadła CC. 5 pacjentów, w tym 3 z awulsją więzadła CC, wymagało zastosowania szwów kotwiczących do kości w celu uzyskania solidnej naprawy. Po zredukowaniu stawu AC, wykonano TBW z dwoma 2 mm drutami K w układzie krzyżowym i 18 gauge (1,2 mm) drutem stalowym w układzie ósemkowym. Następnie zakończono naprawę więzadła CC poprzez zawiązanie szwów.
ORIF z procedurą TBW.
4. Wyniki
18 przypadków zwichnięcia ACJ typu 3 Rockwooda poddano stabilizacji chirurgicznej w okresie 10 lat. W pierwszej grupie (opóźniona rekonstrukcja więzadłowa po niepowodzeniu leczenia nieoperacyjnego z zastosowaniem zmodyfikowanej procedury WD) mieliśmy 11 przypadków (Tabela 1). W drugiej grupie (wczesna naprawa więzadeł i ORIF z TBW) mieliśmy 7 przypadków (tab. 2). Zabiegi TBW wykonywano w przypadku urazów ostrych (średni czas od urazu do operacji 10 dni), a zmodyfikowane zabiegi WD w przypadku urazów przewlekłych (średni czas od urazu do operacji 26 miesięcy) (tab. 3). Średni wiek całej grupy wynosił 31 lat (od 16 do 59). 70% stanowili mężczyźni. W naszej grupie było 3 studentów. Pozostali byli zatrudnieni w różnych zawodach, od pracy biurowej do ciężkiej pracy fizycznej. Mechanizmem urazu w 60% przypadków był upadek. Uraz barku dominującego wystąpił w 11 przypadkach, a niedominującego w 7. Przyczyną postępowania operacyjnego w grupie 1 (zmodyfikowana WD) były dolegliwości bólowe i osłabienie barku.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Powikłania
Tylko 1 pacjent z 11 (9%) w grupie WD miał jakiekolwiek powikłania pooperacyjne. Ten 48-letni ogrodnik miał ból barku 8 miesięcy po zabiegu WD, ale miał dobrą ocenę barku w skali Oxford (58) w pięć i pół roku po operacji. U 5 z 7 (71%) pacjentów w grupie TBW wystąpiły powikłania pooperacyjne. U wszystkich 5 pacjentów, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne, usunięto metalowe elementy.
4.2. Wynik Oxford Shoulder Score
Niezależnie od rodzaju zabiegu/powikłań pooperacyjnych wszyscy z 18 pacjentów mieli dobry wynik Oxford Shoulder Score, mieszczący się w przedziale 50-60.
4.3. Satysfakcja pacjenta
Wszyscy pacjenci, niezależnie od procedury, czuli, że mają pełną siłę w zaangażowanym ramieniu w porównaniu z normalną stroną. Wszyscy pacjenci z wyjątkiem jednego byli zadowoleni z wyglądu barku. U pacjenta WD, który nie był zadowolony z wyniku kosmetycznego, odnotowano ponowny uraz, kiedy spadł z łóżka 6 tygodni po operacji. Jeden pacjent TBW, który wymagał powtórnego zabiegu, miał złamane druty 4 tygodnie po operacji z powodu nieprzestrzegania zasad postępowania pooperacyjnego. Wszyscy pacjenci poza zawodowym hokeistą, który miał TBW, byli w stanie powrócić do poziomu aktywności sprzed urazu.
5. Analiza statystyczna
Użyliśmy oprogramowania SPSS v 17.0. Wartość 𝑃 ≤0,05 została uznana za istotność statystyczną. Używając niesparowanego testu 𝑡 grupa TBW i zmodyfikowana grupa WD okazały się porównywalne pod względem wieku i czasu trwania obserwacji klinicznej oraz przeglądu telefonicznego. Średnia różnica wieku pomiędzy obiema grupami: 1,6 roku (𝑃 wartość 0,77). Średnia różnica w czasie trwania obserwacji klinicznej wynosi 1,87 miesiąca (𝑃 wartość 0,528). Średnia różnica w czasie trwania obserwacji telefonicznej wynosi 0,4 roku (𝑃 wartość 0,079). na Porównanie długoterminowego wyniku funkcjonalnego w oparciu o Oxford shoulder score w obu grupach za pomocą niesparowanego testu 𝑡-test dało wartość 𝑃 0,0504. Stąd nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy w długoterminowym wyniku funkcjonalnym pomiędzy obiema grupami.
6. Dyskusja
W ciągu ostatnich 30 lat wielu autorów popierało nieoperacyjne postępowanie w przypadku całkowitych zwichnięć ACJ. Pacjenci są leczeni zachowawczo nawet w przypadkach ciężkiego przemieszczenia. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Spencera wykazał, że leczenie nieoperacyjne jest lepsze od tradycyjnego leczenia operacyjnego w leczeniu zwichnięcia ACJ stopnia III. Wniosek ten został oparty na dowodach o niskim poziomie wiarygodności, które nie wykazały lepszych wyników u osób leczonych chirurgicznie w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym. Leczenie operacyjne wiązało się również z wyższym wskaźnikiem powikłań, dłuższą rekonwalescencją oraz dłuższym czasem nieobecności w pracy i sporcie. Meta-analiza przeprowadzona przez Phillipsa wykazała, że leczenie operacyjne nie jest zalecane w przypadku urazu typu III wg Rockwooda i wsp.
Jednakże 20% do 40% pacjentów leczonych zachowawczo po ostrym zwichnięciu stawu AC ma niezadowalające wyniki, z bólem resztkowym podczas ruchu barku, parestezjami, utratą siły i zmęczeniem przy wykonywaniu czynności nad głową i/lub problemami kosmetycznymi. Aby jeszcze bardziej podkreślić kontrowersje, wczesne fiksacje ACJ zostały poparte następującymi badaniami. 15 przypadków ORIF przejrzanych przez Ropera i Levacka ma 100% dobrych wyników. Prospektywne badanie RCT procedury Phemistera u 39 pacjentów przeprowadzone przez Larsena i wsp. dało 97% dobrych wyników. Porównanie różnych metod wewnętrznego unieruchomienia stawu AC wykazało, że drut K z taśmą napinającą daje najlepsze wyniki, ale wymaga bardziej rozległej operacji w celu usunięcia implantów. 11 z 14 pacjentów z objawowym całkowitym zwichnięciem stawu ACJ leczonych metodą CC i rekonstrukcją więzadła AC z TBW miało doskonałe lub dobre wyniki.
Success rate of WD procedure ranged from 78 to 95% in various studies. W 29 przypadkach procedury WD przeprowadzonej przez Warren-Smith i Ward uzyskano 95% dobrych wyników. W 9 przypadkach zmodyfikowanej procedury WD Copelanda i Kessela uzyskano 89% dobrych wyników. 11 przypadków Dacron coracoclavicular loop fixation przez Bargren et al. ma 91% dobry wynik. W swojej oryginalnej serii Weaver i Dunn zgłosili wskaźnik niepowodzeń 28%, a złe wyniki zostały zgłoszone w innych seriach, z utratą redukcji po operacji z powodu rozciągnięcia lub wyciągnięcia przeniesionych więzadeł Coracoacromial .
Ostatnie badanie ponad 500 członków Amerykańskiego Towarzystwa Ortopedycznego Medycyny Sportowej wykazało, że ponad 80% respondentów preferuje leczenie nieoperacyjne jako postępowanie początkowe i zalecono opóźnioną rekonstrukcję w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Systematyczny przegląd dokonany przez Trainer i wsp. wykazał, że pacjenci z III stopniem separacji AC kwalifikują się do rekonstrukcji chirurgicznej po niepowodzeniu 3-miesięcznego leczenia nieoperacyjnego, zdefiniowanego przez utrzymujące się objawy. Nasze badanie również potwierdza ten wniosek, ponieważ zmodyfikowana rekonstrukcja WD wiąże się z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych, a tym samym z lepszym krótkoterminowym wynikiem funkcjonalnym. Rekonstrukcja WD, jako zabieg na tkankach miękkich z użyciem materiałów biodegradowalnych, nigdy nie wymagała drugiego zabiegu operacyjnego.
7. Wnioski
Podczas gdy trwa debata na temat skuteczności leczenia operacyjnego zwichnięcia ACJ typu 3, chcielibyśmy stwierdzić, że ORIF z TBW wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań pooperacyjnych związanych z implantem. Powikłań tych można by uniknąć stosując inny rodzaj mocowania/implantu (np. płyta hakowa). Zarówno wczesna naprawa z wewnętrzną fiksacją jak i opóźniona rekonstrukcja za pomocą zmodyfikowanej procedury Weaver-Dunn dają porównywalny długoterminowy wynik funkcjonalny w zwichnięciu ACJ typu 3.
Zalecamy zmodyfikowaną procedurę WD w przypadku nieudanego leczenia zachowawczego zwichnięcia ACJ stopnia 3 z następujących powodów.
(1) Lepszy krótkoterminowy wynik funkcjonalny, a co za tym idzie szybszy powrót do zdrowia.
(2) Brak konieczności wykonywania drugiego zabiegu operacyjnego, a więc mniejsze obciążenie finansowe zarówno dla szpitala, jak i pacjenta.
Podziękowania
Autorzy dziękują za wsparcie Panu Peterowi C. May, Konsultantowi Ortopedycznemu, Wydział Ortopedii, Princess Royal Hospital, Telford, Wielka Brytania.