Każdy kto wykonuje pracę z ciałem spotkał się z taką sytuacją w takim czy innym czasie: klient przedstawia się z epizodem ostrego, silnego bólu w dolnej części pleców. Może pojawić się ból przy podnoszeniu lub długotrwałym siedzeniu, a ból jest zwykle większy po jednej stronie niż po drugiej. Ból może promieniować do pośladków i kości krzyżowej, a być może do bocznej części uda i do kończyny dolnej. Ból może się nasilać przy dłuższym siedzeniu i przy jakimkolwiek zgięciu kręgosłupa do przodu.
Mysz tylna to jeden lub więcej twardych, ruchomych guzków o średnicy 1,3 cm, które po uciśnięciu wywołują ból pleców i rwy kulszowej. Photos courtesy W. David Bond.
Medykamenty mogą nie być pomocne, a klient zazwyczaj nie jest w stanie znaleźć wygodnej pozycji. Klient próbował już wszystkiego, był wszędzie, a Ty jesteś jego ostatnią nadzieją. Poproszony o wskazanie miejsca największego bólu, niezmiennie wskaże tuż nad i po bokach naturalnego „dołeczka”, w którym łączą się plecy i pośladki, w pobliżu trójkąta multifidis. Kiedy ten obszar jest palpacyjnie badany, najbardziej widocznym znaleziskiem jest jeden lub kilka twardych, ruchomych 1,3 cm guzków, które po naciśnięciu odtwarzają skargi klienta na ból pleców, jak również ból „kulszowy”. Poniższe zdjęcia przedstawiają lokalizację u dwóch klientów. Klienci często wykrzykują: „To jest to. To stąd pochodzi cały mój ból!”. Właśnie znalazłeś nieuchwytną „mysz pleców.”
Wrażliwa historia
Termin „mysz pleców” jest raczej słodkim opisem bardzo bolesnego, ale często pomijanego problemu, nawet przez specjalistów od bólu pleców. Pierwotnie nazwany „episacroiliac lipoma” przez E. Ries w 1937 roku,1 został później nazwany „back mouse” przez Petera Curtisa w 1993 roku.2
Po raz pierwszy spotkałem się z back mouse podczas nauki różnych technik tkanek miękkich w szkole chiropraktyki. Podczas palpacji nad regionem krzyżowym, czułbym te małe, jędrne, mięsiste, ale ruchome guzki. Mocny nacisk bezpośrednio na guzki spowodowałby ból i tkliwość, jak również lokalne promieniowanie do kości krzyżowej i biodra. Myśląc, że są to guzki punktów spustowych, stosowałem bezpośredni i głęboki ucisk niedokrwienny, który tylko nasilał ból. Nie zniechęciło mnie to jednak do zastosowania głębszego ucisku, gdyż z pewnością nie była to kość, a nas uczono stosowania terapii punktów spustowych na guzkach tkanek miękkich. Okazało się, że są to określone, ruchome i zamknięte masy, przypominające podskórnego tłuszczaka, a zupełnie nie przypominające pasma mięśni szkieletowych. Co więcej, napotkałem wiele podskórnych tłuszczaków w okolicy pleców i zawsze były takie same: ruchome, nieczułe „guzki prędkości”, które powodowały ból tylko wtedy, gdy uciskały leżącą u ich podłoża tkankę miękką.
Tłuszczaki podskórne występują w całym ciele, rosną powoli z czasem i są ważne tylko z kosmetycznego punktu widzenia. Mysz tylna występuje jednak tylko w okolicy krzyżowej i jest na ogół tkliwa, a czasami bolesna. Ponadto wydaje się, że mysz tylna pojawia się nagle po urazie pleców, jak w przypadku wypadków samochodowych lub po kontuzji spowodowanej dźwiganiem.3 Wielkość guzków nie zmienia się i pozostaje taka sama niezależnie od zastosowanego leczenia tkanek miękkich, więc nie mogą być one mięśniowe. Ale dlaczego tłuszczak miałby być zarówno tkliwy, jak i przewidywalny w lokalizacji?
Obraz 1. Lumbar subfascial fat layer.
Perhaps a more descriptive term than the back mouse is actually that of the „lumbar fascial fat herniation” as described by W. S. C. Copeman and W. L. Ackerman.4 Some other terms are: Episacral lipoma, iliac crest pain syndrome5 i multifidus triangle syndrome.6 Lędźwiowa powięziowa przepuklina tłuszczowa powstaje, gdy lędźwiowa podopasłowa warstwa tłuszczu (patrz obrazek 1) przepukla się przez leżącą nad nią powięź piersiowo-grzbietową (patrz obrazek 2), zostaje uwięziona i ulega zapaleniu. Mechanizm ten wydaje się być spowodowany wadą anatomiczną lub osłabieniem powięzi, co przy zwiększonym ciśnieniu wewnętrznym umożliwia przepchnięcie zrazików tłuszczowych przez powięź.7 Po przepuknięciu tłuszcz zostaje uwięziony i jako rozszerzona, zaogniona przepuklina w nieugiętej kapsule włóknistej tworzy ognisko bólu. Nacisk na tłuszczaka nie powoduje jego cofnięcia się do powięzi, a jedynie bardziej zaognia rozerwaną powięź. Przepukliny te występują w przewidywalnych miejscach wzdłuż grzebienia biodrowego i kości krzyżowej, bardzo blisko naturalnego obszaru dołeczków (patrz Obraz 3). Występują one również około trzy razy częściej u kobiet, szczególnie u kobiet umiarkowanie otyłych.8
Obraz 2. Nadmierna powięź piersiowo-grzbietowa.
Przez lata napotkałem również wiele tłuszczaków okolicy krzyżowej i zawsze zdumiewa mnie siła pozytywnego znaku „dzwonka do drzwi”. Jest to niezawodny znak w tym, że mocny nacisk zwykle odtwarza dokładną skargę, którą klient odnosi w swojej symptomatologii. Bezpośredni ucisk odtwarza nawet rwę kulszową lub ból typu promieniowego bez rozciągania nerwu kulszowego i bez jakiegokolwiek ruchu w stawach lędźwiowych lub krzyżowo-biodrowych. Pod tym względem jest on podobny do aktywnego punktu spustowego ze strefą odnoszenia. Ale jeśli nie jest to problem czysto mięśniowy, ani stawowy, ani nerwowy, to jak pokonać myszkę w plecach?
Obraz 3. Grzebień kości biodrowej i kość krzyżowa.
Cykl bólu
Niestety, typowi klienci „myszki pleców” mają zazwyczaj za sobą całą gamę protokołów leczenia. Widzieli i mieli oceny wielu specjalistów, w tym specjalistów od akupunktury, chiropraktyki, ortopedii, neurologii, psychologii, itd. Oni być może zostały zdiagnozowane jako posiadające zespół bólu mięśniowo-powięziowego, fibromyalgia, przewlekły niski ból pleców szczep lub fibrositis, jak również zapalenie stawów, przepukliny dysku, itp. Mogli mieć radiogramy, badania MRI lub badania przewodnictwa nerwowego, wszystkie z reguły negatywne lub minimalne ustalenia. Mogą też mieć niewielkie wybrzuszenie dysku bez ucisku nerwu, ale ból dokładnie naśladuje przepuklinę dysku.
Wydaje się, że specjaliści od bólu pleców skupiają się na dysku i nerwach, mimo że te tłuszczaki są łatwo wyczuwalne palpacyjnie. Wielu z nich miało zastrzyki zewnątrzoponowe bez powodzenia. Miałem klientów, którzy mieli operację dla przepuklin dyskowych jeszcze, którzy nadal wskazują na myszy z powrotem jako duży procent bólu pooperacyjnego. Być może jest to uważane za diagnostyczne dla obecności przepukliny tłuszczowej w powięzi lędźwiowej, jeśli miejscowa infiltracja środka znieczulającego usuwa ból. Ale wielu klientów nie chce płacić 150 dolarów lub tak dla kilku godzin ulgi. Wielu przeszło przez karuzelę z tabletkami przeciwbólowymi, biorąc koktajl z leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, mimo że ból nigdy tak naprawdę nie ustępuje. Istnieje bogactwo informacji, które można uzyskać poprzez palpacji cyfrowej, coś, w którym masaż i bodyworkers zazwyczaj excel. Klient z przeszywającym bólem w dolnej części pleców, obecnością myszki tylnej i bólem odtworzonym w miejscu tłuszczaka powinien prowadzić terapeutę w kierunku manualnej terapii tkanek miękkich dla przepukliny tłuszczowej powięzi lędźwiowej, chyba że udowodniono inaczej.
Avenues of Relief
Jeśli myszka tylna nie reaguje na leczenie zachowawcze, zalecam klientowi wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, kręgarza lub akupunkturzysty i prośbę o dalszą ocenę. Lekarz medycyny może wstrzyknąć myszce pleców miejscowy środek znieczulający, co może pomóc tymczasowo. Techniki suchego igłowania stosowane przez akupunkturzystów mogą pomóc w zmniejszeniu napięcia w kapsule włóknistej. Doskonałe wyniki można również uzyskać za pomocą miejscowej stymulacji elektrycznej. Prawdopodobnie jedynym trwałym lekarstwem na mysz tylną jest jej wycięcie i usunięcie. Tych pacjentów, którzy są na końcu przysłowiowej liny, wysyłam do specjalisty zajmującego się naprawą przepuklin. Po wycięciu przepukliny tłuszczowej, rozerwanie powięzi zostaje naprawione, a klient cieszy się trwalszą i czasami dramatyczną ulgą. Jednym z problemów jest to, że tak wielu lekarzy nie rozpoznaje tego schorzenia; mają oni tendencję do dyskredytowania jego istnienia, ograniczając w ten sposób możliwości leczenia.
Myszka tylna jest dość powszechnym problemem, który na pierwszy rzut oka może mieć symptomatologię podobną do przepukliny dysku. Może być odpowiedzialna za znacznego stopnia ból w dolnej części pleców, który nie jest obecny w pozytywnych badaniach diagnostycznych. Znaczny poziom bólu może być początkowo zniechęcający dla terapeuty. Jednakże, jeśli terapeuta najpierw rozpozna istnienie przepukliny powięziowo-tłuszczowej, badanie palpacyjne potwierdza ten stan. Najbardziej pomocne jest leczenie zachowawcze, ukierunkowane na łagodzenie bólu i leczenie rozerwania powięzi, a nie terapia punktów spustowych na zapalonym, przepuklonym i obrzękniętym płacie tłuszczu. Zmiany w stylu życia i ćwiczeniach mogą pomóc w dalszym łagodzeniu dolegliwości, a inne opcje leczenia są zawsze dostępne w przypadku pojawienia się Myszy Pleców.
Uspokajanie Myszy Pleców
Przez ostatnie 10 lat byłem zaawansowanym instruktorem na zajęciach z palpacji i biomechaniki w Instytucie Masażu Dotykowego. W każdej klasie liczącej od 20 do 22 studentów, znajdujemy co najmniej dwie do czterech osób z tkliwymi tłuszczakami okolicy krzyżowej. Mówię im, że kiedy mam klienta z widoczną myszką w plecach, stosuję następujące zasady:
Nie stosuj głębokiego ucisku.
Robiąc to możesz tylko pogorszyć stan przepukliny. Głęboki ucisk może i powinien być stosowany na otaczające mięśnie przywodzicieli i bioder (w zakresie, w jakim pozwala na to wygoda pacjenta), ale należy unikać stosowania nacisku bezpośrednio na tłuszczaka. Ponieważ jest to problem powięziowy, stosuję rozciąganie powięzi piersiowo-grzbietowej. Stosuję terapię punktów spustowych na otaczających mięśniach oraz masaż sportowy na dolnej części pleców, ponownie z wyłączeniem samego tłuszczaka.
Nie rozciągaj dolnej części pleców.
Wielu klientów uważa, że powinni rozciągać dolną część pleców, zazwyczaj poprzez dotykanie palców u stóp lub skręcanie. Problem ten powstał w wyniku nieodłącznego osłabienia powięzi lub wadliwej biomechaniki, a kiedy klient wywiera dodatkowy nacisk na torebkę włóknistą, stan zapalny może się pogłębić. Zalecam rozciąganie, gdy ból pleców poprawi się powyżej 50 procent, ale nie wcześniej. Przy rozciąganiu ścięgien zawsze trzymam klienta w pozycji stojącej, z nogą uniesioną na krześle lub czymś na wysokości pasa.
Nie sugeruj ćwiczeń.
Ćwiczenia mają tendencję do pogłębiania problemu przynajmniej do czasu, gdy klientowi poprawi się poziom bólu powyżej 50 procent. Wielu klientów, których widzę, faktycznie pogarsza stan myszki tylnej podczas wykonywania pewnego rodzaju ćwiczeń. Mają oni błędne przekonanie, że bolesna tkanka miękka wymaga ćwiczeń, więc mają tendencję do przesadzania z ich ilością. W miarę poprawy stanu zdrowia poprzez leczenie, należy dodać łagodne ćwiczenia. Zalecam tai chi, qigong lub pływanie jako najlepsze ćwiczenia dla kogoś z myszką tylną.
Zastosuj lód.
Ponieważ myszka tylna powoduje stan zapalny, lód będzie miał tendencję do uspokajania nerwów i chłodzenia ciepła. Po zabiegu mówię klientowi, żeby poszedł do domu i stosował lód przez kilka minut na raz. As he improves, I tell him to start using heat as long as he does not fall asleep on the heating pad.
Avoid lying on a hard surface.
Some clients have heard that for back pain, they should lie on a hard surface. To może być prawdziwe dla niektórych warunków, ale nie dla myszy z powrotem. Nacisk na kapsułę może pogorszyć stan i spowodować dalszy stan zapalny.
Unikaj długotrwałego siedzenia.
Długotrwałe siedzenie i/lub długotrwałe prowadzenie pojazdu ma tendencję do pogarszania stanu najpierw przez bezpośrednią kompresję tłuszczaka, a następnie przez pogorszenie kondycji dolnej części pleców. Ścięgna szyjne mają tendencję do zaciskania się, a mięśnie brzucha słabną. Powoduje to napinanie się mięśni dolnej części pleców, co dodatkowo uciska powięź. Jeżeli klient spędza godziny w ruchu ulicznym, pomocna jest poduszka podtrzymująca niskie plecy lub zwinięty ręcznik.
W. David Bond jest chiropraktykiem praktykującym w południowej Kalifornii. Specjalizuje się w leczeniu ostrego, przewlekłego i myofascial bólu. Otrzymał tytuł doktora chiropraktyki z Los Angeles College of Chiropractic w 1987 roku. Posiada licencję Qualified Medical Evaluator dla stanu Kalifornia oraz dyplom w zakresie leczenia bólu wydany przez American Academy of Pain Management. Od 1993 roku uczy zaawansowanych technik masażu i palpacji w Touch Therapy Massage Institute, a także jest założycielem i dyrektorem kliniki Essential Chiropractic Center w Encino, Calif. Można się z nim skontaktować pod adresem [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. In search of the back mouse. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Obrzęk lub przepukliny płatów tłuszczu jako przyczyna lędźwiowego i pośladkowego fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Frequency and features. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. and Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – an often-unrecognized cause of low back pain. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, Sept., 70-3.
.