Przez Greg Gargiulo
Zgłaszane przypadki zachorowań na boreliozę stale rosły w ciągu ostatnich 30 lat, ale jej rozpoznanie może stanowić wyzwanie. Nieleczeni pacjenci z boreliozą mogą rozwinąć objawy neurologiczne, w tym te charakterystyczne dla neuropatii obwodowej.
Francis Bean, DPM, doświadcza objawów neurologicznych w kończynach dolnych od ponad sześciu miesięcy. Kiedy się pojawiają, odczuwa mrowienie w halluksach, drętwieją mu pięty, pojawia się nadwrażliwość na temperaturę i dotyk, która prowadzi do bolesnego uczucia pieczenia. Na papierze brzmi to jak wspólne objawy obwodowej neuropatii cukrzycowej – stanu, z którym Bean, jako podiatra, jest całkiem dobrze zaznajomiony.
Ale Bean nie ma cukrzycy. Jego neuropatia obwodowa rozwinęła się w wyniku choroby z Lyme, a w USA jest on jednym z coraz większej liczby osób z podobnymi powikłaniami.
Borelioza z Lyme, czyli choroba z Lyme, jest wieloukładową chorobą zakaźną wywoływaną w USA przez krętki Borrelia burgdorferi (Bb), które są przenoszone prawie wyłącznie poprzez ukąszenia kleszczy.1,2 Chociaż przypadki zachorowań koncentrują się głównie w ograniczonych obszarach geograficznych, gdzie kleszcze występują endemicznie, borelioza jest najczęściej zgłaszaną infekcją przenoszoną przez wektory w kraju, a liczba zgłoszonych przypadków jej występowania stale rośnie od 30 lat.3,4
Wczesne rozpoznanie i leczenie są niezwykle ważne w celu zatrzymania postępu choroby z Lyme, a większość pacjentów leczonych odpowiednio w ostrej fazie zdrowieje bez żadnych skutków ubocznych; jednakże, jeśli choroba z Lyme pozostanie nieleczona, może powodować objawy neurologiczne, w tym te, które są charakterystyczne dla neuropatii obwodowej.5-7
Opóźnione rozpoznanie występuje, ponieważ wielu dorosłych nie pamięta ukąszenia przez kleszcza, nie rozwija się u nich wysypka (erythema migrans, często w kształcie byczego oka) po ukąszeniu lub rozwija się u nich wysypka, ale jej nie zauważają.8 U około 10% do 15% nieleczonych pacjentów rozwinie się neuroborelioza z Lyme, w której Lyme prowadzi do zajęcia układu neurologicznego.4
„Wczesne leczenie może zapobiec większości powikłań neurologicznych w większości przypadków, a większość pacjentów może być leczona wcześnie, jeśli mają wysypkę”, powiedział Arthur Weinstein, MD, dyrektor reumatologii i zastępca przewodniczącego Wydziału Medycyny w MedStar Washington Hospital Center w Hyattsville, MD, który ma doświadczenie w badaniach klinicznych z Lyme. „Ale jeśli pacjenci nie mają wysypki lub nie otrzymują wczesnego leczenia, skuteczne zarządzanie może stać się dość problematyczne.”
Podstawy boreliozy
W USA, spirochet Bb jest głównie przenoszony przez ukąszenie kleszczy Ixodes scapularis o twardej skorupie.3,11 Zakażenie wymaga, aby kleszcz był przyczepiony przez co najmniej 24 do 48 godzin, w tym czasie połknięta krew wyzwala proliferację spirochetów w kleszczu, a następnie wstrzyknięcie ich do ludzkiego gospodarza.11
Postęp choroby z Lyme jest ogólnie podzielony na trzy etapy. Etap 1 występuje od trzech do 30 dni po ukąszeniu i charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem, bólem mięśni lub stawów oraz objawami grypopodobnymi. Może również pojawić się rumień wędrujący, który jest przydatny do rozpoznania boreliozy, ale statystyki dotyczące występowania wysypki są bardzo zróżnicowane, a częstość jej występowania odnotowano nawet u 40% chorych dorosłych.13,14
Etap 2, etap neuroboreliozy, pojawia się około jednego do sześciu miesięcy po etapie 1 i zwykle obejmuje zapalenie stawów z towarzyszącym bólem mięśni i obrzękiem węzłów chłonnych. To właśnie podczas stadium 2 u nieleczonych pacjentów z Lyme mogą pojawić się objawy neurologiczne, takie jak neuropatia obwodowa. Jeśli choroba postępuje, stadium 3 boreliozy może wystąpić wiele miesięcy, a nawet lat po ekspozycji. Wskazuje ono na przewlekłe objawy neurologiczne i często obejmuje przewlekłe zapalenie dużych stawów, zwłaszcza kolanowych.5,15
Zachorowalność na boreliozę jest bardzo zróżnicowana w zależności od położenia geograficznego i pory roku. Ponad 93% przypadków odnotowuje się na obszarach o wysokiej endemiczności, którymi są głównie środkowy Atlantyk i północno-wschodnie stany od Maryland do Maine, a także Michigan, Minnesota i Wisconsin.3,11 Choroba z Lyme występuje również w dwumodalnym rozkładzie wiekowym, ze szczytami zachorowań w wieku od 0 do 10 lat i od 40 do 70 lat. Sezonowy szczyt zachorowań obserwuje się w miesiącach letnich, kiedy kleszcze są najbardziej rozpowszechnione, a ludzie i ich zwierzęta domowe najczęściej przebywają na świeżym powietrzu.3,16
Do Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zgłaszanych jest rocznie około 30 000 przypadków boreliozy, chociaż rzeczywista liczba zdiagnozowanych przypadków jest znacznie wyższa.17 Wynika z tego, że średnia roczna zapadalność w kraju wynosi 9,7 przypadków na 100 000, ale w wysoce endemicznym Connecticut liczba ta wynosi 74 na 100 000.2,4 Czy to z powodu zwiększonej świadomości, zapadalności czy zgłaszalności, roczna liczba zgłaszanych przypadków boreliozy wzrosła ponad dwukrotnie od 1991 roku.3,4
„Możliwe, że dzięki rozgłosowi wokół Lyme, większej świadomości lekarzy i pacjentów, choroba ta jest częściej diagnozowana, ponieważ jest bardziej poszukiwana”, powiedział David Simpson, profesor neurologii i dyrektor Klinicznych Laboratoriów Neurofizjologii w Icahn School of Medicine w Mt. Sinai w Nowym Jorku, NY .
Gdy pacjenci nie otrzymują odpowiedniego leczenia Lyme, Bb może się utrzymywać, omijając układ odpornościowy i rozprzestrzeniając infekcję dalej.18,19 Może to wystąpić w każdej części ciała, ale Bb ma ogólną tendencję do wpływania na stawy i układ nerwowy.20
„Sama choroba z Lyme jest chorobą neuropatyczną, jeśli o mnie chodzi, ponieważ bakteria przenika do układu nerwowego i w ten sposób przemieszcza się przez ciało. Trudność polega na tym, że ma ona tendencję do mutacji pomiędzy co najmniej trzema zidentyfikowanymi formami, być może czterema” – powiedział Francis Bean, opisany wcześniej pacjent z boreliozą, który prowadzi praktykę podologiczną w Foot & Ankle Center of Mooresville w
Indianie.
Po rozwinięciu się neuroboreliozy z Lyme może ona wpływać na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy na wiele sposobów, które obejmują całe anatomiczne spektrum możliwości.11 Jednak według Weinsteina, trzy główne neurologiczne cechy boreliozy z Lyme to zapalenie opon mózgowych, radikulopatia i neuropatia czaszkowa, która najczęściej naśladuje porażenie Bella.
Pomimo, że te objawy są ogólnie uważane za najczęstsze manifestacje neuroboreliozy z Lyme, mogą pojawić się również inne powikłania neurologiczne, w tym encefalopatia, polineuropatia, mielopatia i choroba neuronu ruchowego.10,11 Chociaż trudno jest znaleźć wiarygodne dane, szacuje się, że zajęcie nerwów obwodowych występuje u około 25% nieleczonych pacjentów.21,22 Richard Rhee, neurolog z Jersey Shore Neurology Associates w Neptune, NJ, który specjalizuje się w neurologicznej boreliozie, szacuje, że około 30% pacjentów, u których rozwiną się powikłania neurologiczne, będzie miało obwodowe objawy neuropatii.
Tylko niewielka część przypadków neuropatii obwodowej jest związana z boreliozą. Spośród ponad 20 milionów Amerykanów z neuropatią obwodową, około 30% przypadków jest spowodowanych cukrzycą, kolejne 30% jest idiopatyczna, a pozostałe 40% jest nierównomiernie podzielone pomiędzy inne zaburzenia i stany, w tym boreliozę.23
„Na histogramie przyczyn neuropatii obwodowej, miałbyś cukrzycę jako główną, alkoholizm jako małą na drugim miejscu, i może dwadzieścia do trzydziestu niezwykle rzadkich innych możliwych przyczyn,” powiedział David Armstrong, MD, PhD, dyrektor Southern Arizona Limb Salvage Alliance i profesor chirurgii na University of Arizona w Tucson, który ma doświadczenie w leczeniu pacjentów z Lyme. „Borelioza należy do jednej z tych kategorii, a literatura na temat jej występowania jest bardzo skąpa, ponieważ jest tak niezwykła. Objawy neuropatii obwodowej z Lyme mają tendencję do bycia przede wszystkim czuciowymi, występującymi w układzie pończocha-rękawiczka, ale może również wystąpić parestezja. Chociaż niektóre z charakterystycznych objawów pokrywają się z objawami obwodowej neuropatii cukrzycowej, inne są unikalne dla pacjentów z Lyme.11
„W zaawansowanym stadium, niezależnie od tego, czy neuropatia obwodowa jest spowodowana cukrzycą czy boreliozą, objawy są takie same: drętwienie, mrowienie, utrata siły mięśni i kontroli nad stopą” – powiedział Rhee.
Ale, w doświadczeniu Weinsteina, neuropatia obwodowa związana z Lyme może mieć nieco inną prezentację.
„To nie jest chroniczna cukrzycowa neuropatia obwodowa w pończochach i nie jest związana z owrzodzeniem nogi, które jest głównie spowodowane problemami naczyniowymi,” powiedział. „Możesz też dostać mononeuritis multiplex, który jest znacznie rzadszy i wpływa na poszczególne nerwy ruchowe lub czuciowe.”
Bean zauważył, że szereg jego objawów nie jest typowych dla obwodowej neuropatii cukrzycowej. Na przykład, czasami doświadcza nadwrażliwości, a nie utraty czucia, a innym razem jego pięty drętwieją, podczas gdy czucie w przedniej części stopy jest zachowane – żaden z tych objawów nie jest typowy dla pacjenta z cukrzycą.
Diagnoza
Gdy objawy wskazują na możliwość występowania Lyme, CDC zaleca dwustopniowe systematyczne podejście, które mierzy zmiany w przeciwciałach IgM (immunoglobulina M) i IgG (immunoglobulina G) wraz z dowodami możliwej ekspozycji w celu potwierdzenia diagnozy. Jednak, ponieważ neuroborelioza z Lyme często pokrywa się klinicznie z innymi chorobami, istnieje wiele przeszkód w uzyskaniu diagnozy z potwierdzeniem laboratoryjnym.12,24
Pierwszym badaniem przesiewowym jest test immunologiczny ELISA (enzyme-linked immunoassay), który powinien być wykonany u wszystkich podejrzanych pacjentów trzy do czterech tygodni po początkowej ekspozycji; jednak wyniki testów serologicznych mogą być fałszywie ujemne i mylące we wczesnej fazie ekspozycji z powodu opóźnienia pomiędzy infekcją a zmianami przeciwciał w surowicy.4,25 Dlatego graniczne i reaktywne wyniki testów pierwszego stopnia powinny skłonić do wykonania drugiego stopnia potwierdzających testów Western Blot na obecność Lyme IgM i IgG.4
Ten dwustopniowy system testowania jest ogólnie akceptowany jako wiarygodny, jeśli jest właściwie interpretowany, ale niektórzy uważają, że proces ten wymaga aktualizacji.2,11
„Większość standardowych testów używanych przez CDC jest rażąco przestarzała i nie znajduje żadnych aktywnych przeciwciał dla bakterii, które są ukryte w organizmie”, powiedział Bean. „Western Blot jest dokładniejszy, ale nawet on często wykazuje wiele fałszywie ujemnych wyników, ponieważ nie jest wystarczająco czuły.”
Gdy choroba z Lyme zostanie potwierdzona, należy rozważyć wykonanie nakłucia kręgosłupa lub rezonansu magnetycznego mózgu (MRI), gdy istnieje podejrzenie zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.4 Aby postawić diagnozę neuropatii obwodowej związanej z Lyme, potrzebne są obiektywne dowody uszkodzenia nerwów obwodowych, uzyskane klinicznie lub za pomocą elektromiografii (EMG).26
„Musisz najpierw potwierdzić neuropatię za pomocą EMG i badań przewodnictwa nerwowego, aby udokumentować diagnozę i wyeliminować inne przyczyny neuropatii”, powiedział Rhee.
Leczenie
Według Johna Halperina, neurologa z Overlook Medical Center w Summit, NJ, który jest autorem wielu prac na temat Lyme i układu nerwowego, „Standardowa opieka to antybiotyki doustne, a jeśli to zawiedzie, przechodzisz na antybiotyki dożylne. Trzy najczęściej stosowane to doksycyklina, amoksycylina i cefuroksym aksetylu.”
W przypadku neuroboreliozy z Lyme bez zajęcia mózgu lub rdzenia kręgowego, w tym neuropatii obwodowej, istnieją dowody i konsensus, że doustna doksycyklina (100-200 mg dwa razy dziennie) lub amoksycylina (500 mg trzy razy dziennie) przez trzy do czterech tygodni są zarówno bezpieczne, jak i wysoce skuteczne.4,11,25 Parenteralna antybiotykoterapia dożylna, jeśli jest potrzebna, może być prowadzona przy użyciu ceftriaksonu, cefotaksymu lub penicyliny w dużych dawkach.4,10,11
„Fizykoterapia jest ważna, szczególnie moczenie i masaż, a także polecam suplementy witaminy B6 i B12, które zapewniają odżywianie uszkodzonych nerwów”, powiedział Rhee.
Ilkcan Cokgor, MD, neurolog w Neurology Clinic of Marin w San Anselmo, CA, który leczył pacjentów z powikłaniami neurologicznymi związanymi z Lyme, idzie o krok dalej.
Uszkodzone nerwy potrzebują czasu, aby się zregenerować, a pacjenci mogą nadal odczuwać objawy przez kilka tygodni do kilku miesięcy po leczeniu antybiotykami.11
„Możesz mieć przedłużone symptomy nawet jeśli błąd jest wyeliminowany,” Weinstein powiedział. „Układ nerwowy, podobnie jak niektóre inne układy, leczy się powoli. Albo może dojść do trwałego uszkodzenia. Widziałem pacjentów z trwałym osłabieniem twarzy z Lyme, gdzie nie leczyć, inni z przedłużonym, ale ostatecznie ustępujący ból w kończynach, ponieważ gojenie może trwać wiele miesięcy. Może to wynikać z nieodpowiedniej terapii lub w przypadkach, gdy pacjenci nie szukają leczenia wystarczająco wcześnie i doszło już do wielu uszkodzeń.”
Kliniczna obecność przewlekłej postaci choroby z Lyme – co określa się jako przewlekłą boreliozę – która utrzymuje się po potwierdzonej diagnozie i odpowiednim leczeniu antybiotykami, pozostaje tematem, wokół którego toczą się kontrowersje wykraczające poza zakres tego artykułu.27-30
„Istnieją dwa różne terminy, które nie mogą być mylone: jeden to przewlekła borelioza, która jest bardzo powolnym gojeniem się uszkodzonych nerwów i korzeni nerwowych, co może prowadzić do przedłużających się objawów przez miesiące lub lata”, powiedział. „Drugi to zespół po przebytej boreliozie, kiedy pacjenci mają przedłużające się objawy wiele lat po boreliozie – bóle, zmęczenie, zapomnienie i inne objawy neuropatyczne – i nie ma dowodów na to, że jest to spowodowane przewlekłą infekcją, i nie wiadomo, dlaczego nadal mają te objawy. Leczenie zespołu po przebytej boreliozie jest bardzo trudne, ponieważ nie znamy przyczyny i myślę, że potrzeba doświadczonego lekarza, aby to wyjaśnić i zastosować odpowiednie leczenie.”
Dodatkowe trudności w leczeniu powikłań boreliozy mogą odnosić się do doświadczenia, położenia geograficznego i filozofii klinicznej praktykującego lekarza.
„Pacjenci mogą mieć kłopoty, ponieważ mogą uzyskać inną diagnozę i inne leczenie w oparciu o lekarza, którego widzą, co nie jest dobrą sytuacją”, powiedział Simpson. Borelioza była przedmiotem szeroko zakrojonych badań w ciągu ostatnich 30 lat i obecnie wiele rozumie się na temat jej diagnozowania i leczenia; jednak nadal pozostają pewne kontrowersje i błędne przekonania.4,30 Fakt, że niektórzy pacjenci z Lyme nie są właściwie diagnozowani, a inni nadal doświadczają objawów neurologicznych po leczeniu antybiotykami, przyczynił się do powstania zamieszania zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów.2,11,30 Ale dodatkowe badania i dyskusje mogą pomóc w ulepszeniu metod testowania i rozstrzygnięciu trwającej debaty, eksperci twierdzą, że obecnie ważniejsze jest zwiększenie świadomości i edukacji na temat wczesnego diagnozowania i leczenia boreliozy – zwłaszcza w obszarach geograficznych, w których jest ona mniej powszechna – oraz pomoc pacjentom w radzeniu sobie z długoterminowymi powikłaniami, takimi jak neuropatia obwodowa.2,29,30 „Problem pojawia się, gdy zaczyna się ona rozprzestrzeniać na nowe obszary, w których lekarze i ludność nie wiedzą o niej zbyt wiele”, powiedział Weinstein. „To jest, gdzie można uzyskać pacjentów, którzy są pozostawione bez leczenia i przejść dalej, aby uzyskać bardziej poważne problemy. W obszarach endemicznych, gdzie Lyme jest powszechne, pacjenci powinni wiedzieć, że Lyme może powodować te komplikacje.” Objawy neuropatii obwodowej u pacjentów, którzy nie mają cukrzycy lub innych oczywistych warunków bazowych powinny skłonić praktyków do rozważenia choroby z Lyme jako diagnozy różnicowej, Rhee said. „Lekarze powinni zawsze pytać, czy doszło do ukąszenia kleszcza i zawsze należy rozważyć to jako możliwość, jeśli ich objawy to sugerują”, powiedział Rhee. „Musisz myśleć o chorobie, aby postawić diagnozę.” Greg Gargiulo jest niezależnym pisarzem medycznym z siedzibą w San Francisco Bay Area. .Dalsze postępy