Free Press

Anemia

Co każdy lekarz musi wiedzieć o niedokrwistości:

Anemia (definiowana jako zmniejszenie liczby krążących czerwonych krwinek poniżej normalnych granic dla wieku i płci) należy do najczęstszych nieprawidłowości spotykanych w medycynie. Niedokrwistość jest rozpoznawana jako niska wartość hematokrytu, hemoglobiny lub liczby czerwonych krwinek. Hematokryt jest najczęściej stosowaną metryką.

Istnieją dosłownie setki możliwych przyczyn niedokrwistości: ostra lub przewlekła utrata krwi, reakcje na leki, autoagresja, supresja szpiku kostnego przez układowe lub wewnątrzustrojowe procesy chorobowe komórek macierzystych układu krwiotwórczego, czynniki zewnętrzne, takie jak oparzenia, utonięcie, promieniowanie jonizujące, niedożywienie itp.

Wiele postaci niedokrwistości jest spowodowanych wewnętrznymi defektami funkcji szpiku kostnego, struktury lub funkcji progenitorów erytroidalnych lub erytrocytów. Jednak u większości pacjentów z niedokrwistością, podstawową przyczyną będą ogólnoustrojowe procesy chorobowe, ekspozycje toksyczne, leki, czynniki zakaźne lub czynniki fizyczne (np. upał, utonięcie w słodkiej wodzie), które niekorzystnie wpływają na erytron.

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną niedokrwistości jest krwawienie. Dokładna ocena krwawienia powinna towarzyszyć każdemu badaniu niedokrwistości, nawet jeśli współistnieją inne czynniki przyczyniające się do niedokrwistości lub ją powodujące. Krwawienie często ujawnia inne subkliniczne nieprawidłowości, które predysponują do niedokrwistości.

Pomimo, że istnieje wiele wyrafinowanych testów, które można wykonać, aby wspomóc badanie niedokrwistości, większość przypadków zostanie zdiagnozowana na podstawie dokładnego wywiadu (szczególnie w kierunku krwawienia lub chorób ogólnoustrojowych, niedostosowania żywieniowego, leków), badania fizykalnego i prostych ocen laboratoryjnych, które obejmują pełną morfologię krwi z różnicowaniem, liczbę retikulocytów i przegląd ekspercki rozmazu krwi obwodowej. To niezmiennie prowadzi do właściwego wyboru dalszych badań, które zawężają możliwe przyczyny niedokrwistości i wyjaśniają właściwe podejście do terapii.

Najpraktyczniej użyteczne wśród wielu możliwych podejść diagnostycznych jest rozważenie najpierw, czy niedokrwistość jest spowodowana utratą krwi, niedostateczną produkcją czerwonych krwinek lub nadmiernym niszczeniem czerwonych krwinek, uznając, że w niektórych przypadkach więcej niż jeden proces może się do tego przyczynić.

Są cztery kroki w badaniu niedokrwistości, które wymieniono poniżej:

Krok pierwszy: zapytaj, czy pacjent traci krew.

Niedokrwistości spowodowane ostrą lub przewlekłą utratą krwi są zdecydowanie najczęstszymi i często pomijanymi formami niedokrwistości. Menometrorrhagia, krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) oraz utrata krwi podczas ciąży i porodu są najczęstsze. Krwawienie jest najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza, ale ostre krwawienie lub gwałtowne przewlekłe krwawienie może spowodować niedokrwistość, zanim rozwinie się niedobór żelaza, zwłaszcza jeśli kompensacja szpiku kostnego jest upośledzona (np. niewydolność nerek). Możliwość krwawienia jako pierwotnej lub przyczyniającej się przyczyny powinna być głównym podejrzeniem w każdym badaniu niedokrwistości.

Krok drugi: zapytaj, czy występuje niedostateczna produkcja czerwonych krwinek, nadmierne niszczenie czerwonych krwinek (hemoliza) lub oba te zjawiska.

Niedokrwistości niedostatecznej produkcji charakteryzują się niską lub prawidłową liczbą retikulocytów lub liczbą retikulocytów, która jest nieadekwatnie podwyższona do ciężkości niedokrwistości. Niedokrwistości te mogą wynikać z:

(1) pierwotnej niewydolności szpiku kostnego do produkcji progenitorów krwinek czerwonych i/lub zakończenia ich różnicowania w krążące erytrocyty (np, niedokrwistość aplastyczna, mielodysplazja, niedokrwistość Diamonda-Blackfana, napadowa nocna hemoglobinuria, prawdziwa aplazja czerwonokrwinkowa wtórna do zakażeń parwowirusowych, niektórych leków itp.), lub

(2) upośledzenie funkcji szpiku kostnego przez toksyny, autoimmunologię lub zaburzenia równowagi w cytokinach (niedokrwistość z przewlekłego zapalenia), chemioterapię cytotoksyczną, promieniowanie jonizujące, ciężkie niedożywienie, niedobór folianów lub witaminy B12, lub nacieki (przerzuty guza litego, nowotwory złośliwe hematologiczne, ziarniniaki lub zwłóknienie). Badanie szpiku kostnego u tych pacjentów ujawnia zwykle zmniejszoną liczbę progenitorów erytroidalnych i, czasami, naciek limfocytów, komórek nowotworowych, eozynofilów, ziarniniaków lub tkanki włóknistej. Niewydolność nerek jest częstą przyczyną niedokrwistości z powodu utraty nerkowej erytropoetyny, hormonu peptydowego, który stymuluje erytropoezę.

Niedokrwistości spowodowane nadmiernym niszczeniem krwinek czerwonych nazywane są niedokrwistościami hemolitycznymi. Występują one, gdy coś zmniejsza przeżywalność krwinek czerwonych w krążeniu znacznie poniżej normalnych 100-120 dni. Charakteryzują się one, klasycznie, zwiększoną liczbą retikulocytów i obwodowymi dowodami na nadmierne produkty niszczenia czerwonych krwinek, takie jak podwyższona dehydrogenaza mleczanowa (LDH), bilirubina pośrednia w surowicy, hepatosplenomegalia i niska haptoglobina (odzwierciedlająca klirens kompleksów haptoglobina/hemoglobina w osoczu). Gdy zniszczenie krwinek czerwonych następuje z dużą szybkością w krążeniu, hemoglobina pojawi się również w moczu.

Wiele samoistnych dziedzicznych wad krwinek czerwonych powoduje skrócenie czasu życia krwinek czerwonych, w tym niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia, zaburzenia błony komórkowej krwinek czerwonych (sferocytoza, eliptocytoza i piropoikilocytoza) oraz wiele defektów enzymatycznych krwinek czerwonych. Są one zazwyczaj charakteryzują się typowymi zmianami w morfologii krwinek czerwonych.

Hemoliza może również wynikać z zewnątrzpochodnych sił w krążeniu i w organizmie. Wśród nich na uwagę zasługują autoprzeciwciała (niedokrwistość hemolityczna immunologiczna), mechaniczne siły ścinające wynikające ze złogów fibryny lub turbulencji naczyń (zakrzepowa plamica małopłytkowa, nadciśnienie złośliwe i zespół hemolityczno-mocznicowy), sztuczne zastawki serca, turbulentny przepływ przez malformacje tętniczo-żylne itp. Są to tzw. anemie mikroangiopatyczne. Krwinki czerwone mogą ulec zniszczeniu w wyniku stresu termicznego lub osmotycznego (utonięcie w słodkiej wodzie, oparzenia). Niektóre czynniki zakaźne lub ich toksyny mogą wywoływać hemolizę, np. malaria, babeszjoza, toksyna Clostridium perfringens itp.

Supresja szpiku kostnego może współistnieć z czynnikami skracającymi przeżycie krwinek czerwonych w wielu sytuacjach (np. u pacjenta z nowotworem przyjmującego chemioterapeutyk o działaniu mielosupresyjnym może rozwinąć się niedokrwistość hemolityczna immunologiczna lub TTP, albo niewydolność nerek rozwijająca się u pacjenta z niedokrwistością sierpowatokrwinkową). W tych sytuacjach oznaki kompensacyjnej nadprodukcji krwinek czerwonych mogą nie być widoczne w postaci wysokiego poziomu retikulocytów, pozbawiając diagnostę ważnej wskazówki. Dowody nadmiernej destrukcji czerwonych krwinek (LDH, bilirubina pośrednia, nieprawidłowe formy czerwonych krwinek w rozmazie obwodowym itp.) będą musiały być poszukiwane.

Decydowanie, czy niedostateczna produkcja lub nadmierna destrukcja jest dominującą przyczyną niedokrwistości jest prawie zawsze możliwe poprzez ocenę prostych testów przedstawionych powyżej w kontekście dobrego wywiadu i badania fizykalnego, które koncentruje się na chorobach podstawowych i czynnikach podkreślonych powyżej.

Krok trzeci: ocena wielkości krwinek czerwonych i dystrybucji wielkości.

Trzecim krokiem w opracowaniu niedokrwistości jest ocena wielkości krwinek czerwonych (tj, objętość – średnia objętość ciałka, zakres prawidłowy ok. 80-100 femtolitrów) i dystrybucji rozmiaru (szerokość dystrybucji krwinek czerwonych, miara krążącej zmienności rozmiaru krwinek czerwonych, próbuje kwantyfikować starszy deskryptor dla heterogenności rozmiaru: „anizocytoza”)

Nieprawidłowe MCV może być bardzo pomocne w zawężeniu prawdopodobnego źródła niedokrwistości. I odwrotnie, prawidłowe MCV nie może być brane do wykluczenia tych źródeł typowo związanych z mikrocytozą (MCV, 80) lub makrocytozą (MCV>100).

Niedokrwistości mikrocytarne (MCV < 80) są niezmiennie spowodowane defektami w produkcji hemoglobiny. Dzieje się tak z powodu niedoboru żelaza (zdecydowanie najczęstszy), talasemii, niedokrwistości sideroblastycznej lub, rzadko, niedokrwistości przewlekłego zapalenia. Cecha talasemii zwykle przedstawia się z głęboką mikrocytozą i łagodną do umiarkowanej niedokrwistości (MCV, 70, Hct, 30), w niedoborze żelaza MCV rzadko spada poniżej 80, aż do niedokrwistości jest znacząca (Hct, 30%).

Niedokrwistości makrocytarne (MCV >100) są spowodowane niedokrwistościami megaloblastycznymi, najczęściej witaminy B12 lub toksyczności leków zaburzających ich metabolizm. Niedobór folianów jest znacznie rzadszą przyczyną niedokrwistości makrocytarnej w Stanach Zjednoczonych od czasu wprowadzenia suplementacji folianów w żywności. „Łagodna makrocytoza” jest związana z chorobami wątroby i/lub alkoholizmem, ale sama w sobie zwykle nie towarzyszy niedokrwistości. Łagodna makrocytoza lub obecność makrocytarnych krwinek czerwonych jest czasami spotykana w zespołach mielodysplastycznych i niedoczynności tarczycy. Znacząca retikulocytoza może podnieść MCV, ponieważ MCV typowego retikulocytu wynosi około 140 fl.

Większość niedokrwistości występuje z normocytarnymi krwinkami czerwonymi. Najważniejsze punkty o normocytowych niedokrwistościach, przed myśleniem o niezliczonych innych przyczynach, to pamiętać, że niedokrwistość z niedoboru żelaza, staje się mikrocytarna tylko na zaawansowanym etapie. Wczesny i umiarkowany niedobór żelaza zazwyczaj objawia się normocytarnymi wskaźnikami czerwonokrwinkowymi. Umiarkowanie ciężka lub zaawansowana niedokrwistość z niedoboru żelaza może ujawnić się poprzez pojawienie się mikrocytarnych krwinek czerwonych lub komórek docelowych (charakterystycznych dla komórek z niewystarczającą ilością hemoglobiny) na rozmazie obwodowym, zanim zgromadzą się w wystarczająco dużej liczbie, aby obniżyć MCV. W takich przypadkach wartość RDW będzie wysoka. W cechach talasemii (prezentacja ciężkiej talasemii – głęboka mikrocytoza, hemoliza i ciężka niedokrwistość jest zwykle oczywista w dzieciństwie), krwinki czerwone są jednolicie i głęboko mikrocytarne, więc zarówno RDW jak i MCV są niskie. Jest to jedno z bardziej użytecznych zastosowań RDW.

RDW wzrośnie również w niedokrwistościach dimorficznych, np. współistnienie niedoboru folianu/B-12 z niedoborem żelaza, który może mieć myląco normalne MCV, niedobór żelaza rozwijający się u pacjenta z niewydolnością nerek, itp.

Większość niedokrwistości hemolitycznych, niedokrwistości po ostrej utracie krwi i niedokrwistości z powodu hipoplazji szpiku kostnego są normocytowe. Jak wspomniano wyżej, pacjenci z wysoką liczbą retikulocytów mogą wykazywać makrocytozę – z tego mechanizmu można ich podejrzewać, zauważając na rozmazie obwodowym „polichromazję” – niebieskawe lub fioletowe duże krwinki czerwone. Do tej populacji należą młodsze krwinki czerwone i retikulocyty. Pojawienie się wielu takich lub zjądrzonych erytroblastów w rozmazie obwodowym jest dobrym wskaźnikiem albo procesu hemolitycznego, albo procesu „mielofitycznego”, w którym komórki nowotworowe, ziarniniaki lub zwłóknienia „wymuszają” wczesne elementy progenitorowe ze szpiku i do krwi obwodowej.

Krok czwarty: przegląd rozmazu krwi obwodowej.

Czwarty krok w badaniu niedokrwistości to przegląd rozmazu krwi obwodowej. W niedokrwistościach hemolitycznych sferocyty są często dobrym wskaźnikiem dziedzicznej sferocytozy lub hemolizy mediowanej immunologicznie, podczas gdy schistocyty lub komórki hełmu wskazują na proces mikroangiopatyczny (np. TTP lub HUS). Komórki docelowe w połączeniu z makrocytozą sugerują chorobę wątroby, normocytarne komórki docelowe budzą podejrzenie hemoglobiny C lub choroby SC, natomiast mikrocytoza z komórkami docelowymi wskazuje na niedobór żelaza lub talasemię.

Eliptocyty lub dziwaczne zniekształcone komórki wskazują na dziedziczne zaburzenia błonowe, takie jak eliptocytoza, piropoikilocytoza, owalocytoza, tomatocytoza, kserocytoza. Komórki Burr towarzyszyć niewydolności nerek i komórki ostrogi towarzyszyć ciężkiej choroby wątroby. Krople łez, którym towarzyszą krążące erytroblasty, duże fragmenty płytek krwi i/lub wczesne progenitory białych krwinek (np. mielocyty) stanowią „obraz leukoerytroblastyczny” wskazujący na proces mieloproliferacyjny (np. mielofibrozę) lub naciekające procesy chorobowe, takie jak ziarniniaki, zwłóknienia lub przerzuty nowotworowe. Sickled komórki i komórki liści dębu wskazują na niedokrwistość sierpowatą.

Valuable wskazówki mogą być uzyskane od pamiętając szukać białych krwinek lub zmiany płytek krwi, jak również. Na przykład, trombocytoza może wskazywać na krwawienie, niedobór żelaza lub metaplazję mieloidalną/włóknienie szpiku we wcześniejszych stadiach. Trombocytopenia ze schistocytami wskazuje na możliwą TTP lub HUS, lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).

Toksyczne ziarnistości w leukocytach wielojądrzastych (PMN’s) mogą wskazywać na sepsę jako możliwą przyczynę niedokrwistości przewlekłego zapalenia, lub DIC. Hipersegmentacja PMN’s sugeruje niedokrwistość megaloblastyczną, podczas gdy hiposegmentacja PMN’s sugeruje mielodysplazję. Limfocytoza może wskazywać na przewlekłą białaczkę limfocytową (CLL) z towarzyszącą supresją szpiku i/lub hemolizą immunologiczną.

Dokładne badanie przedmiotowe, przegląd morfologii krwi i rozmazu obwodowego pod kątem wyżej wymienionych zmian oraz ocena zasobów żelaza, folianów i witaminy B12 za pomocą standardowych testów powinny prowadzić do prawidłowego rozpoznania niedokrwistości u znacznej większości pacjentów, jeśli zastosuje się wyżej wymienione czterostopniowe podejście.

Jakie cechy prezentacji poprowadzą mnie w kierunku możliwych przyczyn i następnych kroków leczenia:

Patrz powyżej dla głównych wskazówek i podejść do pracy z niedokrwistością. Powtórzmy:

Anemia z niską liczbą retikulocytów, prawidłowym LDH, bilirubiną i haptoglobiną – niedokrwistość hipoprodukcyjna, wrodzone wady szpiku kostnego (np, mielodysplazja), supresja szpiku kostnego spowodowana lekami, autoimmunologią itp.

Niedokrwistość z wysoką liczbą retikulocytów, zwiększoną LDH, bilirubinemią, splenomegalią i (lub) niską haptoglobiną – niedokrwistość hemolityczna, taka jak autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, TTP lub zespół hemolityczno-mocznicowy, hemoliza indukowana lekami, wady układu czerwonokrwinkowego, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, enteropatie, talasemia itp.

Niedokrwistości mikrocytarne – niezmiennie wady wytwarzania hemoglobiny, niedobór żelaza, niedokrwistości sideroblastyczne, talasemie.

Niedokrwistości normocytarne – hemoliza lub wrodzone wady krwinek czerwonych, supresja szpiku kostnego przez leki, promieniowanie itp.

Niedokrwistości makrocytarne – duże krwinki czerwone związane z niedoborem folianów lub witaminy B12, mielodysplazja, choroby wątroby.

Zawsze należy brać pod uwagę krwawienie jako źródło lub czynnik nasilający niedokrwistość. Pamiętaj, że niedobór żelaza, zwłaszcza jeśli łagodny, lub powoli rozwijający się, przedstawia najpierw niedokrwistość normocytarną, mimo że niedobór żelaza jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną również niedokrwistości hipochromicznej mikrocytarnej. Ten ostatni występuje tylko w ciężkich i zaawansowanych stadiach procesu. Niedobór żelaza prawie zawsze wiąże się z krwawieniem, nawet jeśli żywieniowy niedobór żelaza jest czynnikiem przyczyniającym się, z wyjątkiem, być może, u noworodków (dzieci karmionych mlekiem).

Poszukaj nieprawidłowości w płytkach krwi i białych krwinek, jak również w krwinkach czerwonych. Niska liczba białych krwinek i płytek krwi wraz z niedokrwistością zwykle wskazują na niewydolność szpiku kostnego, supresję szpiku kostnego lub przemieszczenie szpiku kostnego przez zwłóknienie, guz przerzutowy, nowotwory złośliwe hematologiczne, ziarniniaki lub zwłóknienie.

Hepatosplenomegalia może wskazywać na obecność hemolizy lub procesów naciekowych, takich jak chłoniak lub proces mielofibrozy (mielofibroza) jako źródło niedokrwistości. Limfadenopatia może wskazywać na przewlekłe zakażenie lub pierwotny nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego (chłoniak, przewlekła białaczka limfocytowa itp.), który może być przyczyną niedokrwistości poprzez supresję szpiku kostnego lub niedokrwistość immunohemolityczną wtórną do choroby limfoproliferacyjnej.

Wyniki badania fizykalnego wskazujące na niedożywienie, zakażenie (np, gruźlica, choroby wirusowe itp.) oraz oznaki poważnych chorób przewlekłych, takich jak kolagenowe choroby naczyniowe, rak lub cukrzyca, mogą wskazywać na ogólnoustrojowe przyczyny supresji szpiku kostnego jako przyczynę niedokrwistości.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak należy interpretować wyniki?

Pełna morfologia krwi z różnicowaniem, przegląd wskaźników czerwonokrwinkowych i RDW oraz liczba retikulocytów powinny być częścią każdego badania niedokrwistości. Jak wskazano powyżej, wskaźniki czerwonokrwinkowe, zwłaszcza MCV, mogą zawęzić diagnostykę, zwłaszcza jeśli występuje wyraźna mikrocytoza lub makrocytoza.

Liczba retikulocytów jest bardzo użytecznym markerem odpowiedniego lub nieodpowiedniego wytwarzania krwinek czerwonych w odpowiedzi na podaż krwinek czerwonych przez pacjenta. Indeks retikulocytowy (liczba retikulocytów x Hct/45) jest miarą tego, czy szpik reaguje odpowiednio do stopnia niedokrwistości. Wysoki indeks retikulocytowy zazwyczaj wskazuje na pierwotny proces niedokrwistości hemolitycznej. Niski indeks retikulocytowy zazwyczaj, ale nie zawsze, wskazuje na niedokrwistość hipoproliferacyjną. Jednakże, niski indeks retikulocytowy sam w sobie nie wyklucza procesu hemolitycznego jako pierwotnej lub przynajmniej częściowej przyczyny niedokrwistości. Tak więc, proces hemolityczny u pacjenta z nieodpowiednimi zapasami folianów żelaza lub B12, zakażeniem parwowirusem BA19 (przyczyna tak zwanych kryzysów aplastycznych lub hipoplastycznych), lub z powodu leków cytotoksycznych, zapobiegnie nieodpowiedniej odpowiedzi szpiku kostnego na stymulację wytwarzania krwinek czerwonych napędzaną erytropoetyną.

Standardowe badania laboratoryjne pomagające w diagnostyce niedokrwistości obejmują bilirubinę, która jest podwyższona, szczególnie bilirubina pośrednia w procesach hemolitycznych, podobnie jak LDH. Jak wspomniano wcześniej, haptoglobina jest niska w niedokrwistości hemolitycznej.

Poziom ferrytyny w surowicy jest najlepszym markerem dla niedoboru żelaza, ale może być mylący w obecności ostrego lub przewlekłego zapalenia. Ferrytyna jest reaktantem ostrej fazy i może być sztucznie podniesiona w obecności bodźców zapalnych. Jednak ferrytyna mniej niż 30 jest prawie zawsze wskazująca na niskie zapasy żelaza, podczas gdy ferrytyny ponad 100 są rzadko widziane jeśli niedobór żelaza jest naprawdę obecny.

Żelazo w surowicy i całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC, dość dobry surogat dla surowicy transferyny) może dostarczyć użytecznych informacji pomocniczych o niedoborze żelaza albo niedokrwistości chronicznego zapalenia. Zazwyczaj pacjenci z niedoborem żelaza mają niski poziom żelaza w surowicy i wysoki TIBC z konsekwentnie niskim stosunkiem Fe/TIPC mniejszym niż 15%. Pacjenci z niedokrwistością z przewlekłego zapalenia mogą mieć często niską zawartość żelaza w surowicy, ale odpowiednio niską całkowitą zdolność wiązania żelaza. To odróżnia i może czasami pomóc w odróżnieniu niedokrwistości z niedoboru żelaza od przewlekłego zapalenia. Zastosowanie oznaczeń rozpuszczalnego receptora transferyny w codziennej praktyce jest nadal przedmiotem oceny. Poziom wolnej protoporfiryny erytrocytu jest znacznie podniesiony w zatruciu ołowiem i jest bardzo użyteczny dla badań przesiewowych dzieciństwa; to jest mniej użyteczne w większości anemia work-ups.

Jakie warunki mogą leżeć u podstaw niedokrwistości:

Jak zauważono powyżej, prawie każda nieprawidłowość może zakłócić normalną homeostazę produkcji czerwonych krwinek i zniszczenia prowadzącego do niedokrwistości. Produkcja i niszczenie czerwonych krwinek są barometrem niezliczonych funkcjonujących lub źle działających systemów w organizmie. That said, a few useful guidelines can emerge from the work-up outlined above.

Anemias due to hypoproduction of red cells are most often caused by:

1.) suppression by inflammation, malignancy, infection, anemia of chronic inflammation

2.) leki cytotoksyczne lub czynniki zewnętrzne: chemioterapia, niektóre antybiotyki (bactrim), promieniowanie jonizujące

3.) immunologiczna supresja czynności szpiku (niektóre postacie niedokrwistości aplastycznej) białaczka z dużych ziarnistych limfocytów

4.) zespół samoistnej niewydolności szpiku kostnego (niektóre postacie niedokrwistości aplastycznej i hipoplazji czerwonokrwinkowej, zespół Diamonda-Blackfana, przemijająca erytroblastopenia dziecięca itp.) niedobory żywieniowe: żelaza, folianów, witaminy B12, niedożywienie białkowo-kaloryczne, alkohol

6.) inwazja szpiku kostnego przez nowotwór złośliwy, zwłóknienie lub ziarniniaki

7.) niewydolność nerek

Niedokrwistości hemolityczne są zwykle spowodowane przez:

1.) Autoprzeciwciałami spowodowanymi chorobami autoimmunologicznymi, reakcją na leki lub organizmy zakaźne, lub jako część choroby limfoproliferacyjnej, zwłaszcza przewlekłej białaczki limfocytowej

2.) Bezpośrednia toksyczność leków, np. leków przeciwmalarycznych w niedoborze G6PD

3.) Mechaniczne niszczenie krwinek czerwonych w wyniku odkładania się fibryny (TTP, HUS), mechaniczne (sztuczne zastawki serca, malformacje tętniczo-żylne), termiczne uszkodzenie w wyniku oparzeń, osmotyczne uszkodzenie w wyniku utonięcia w słodkiej wodzie

4.) Wrodzone wady struktury i funkcji krwinek czerwonych – hemoglobinopatie, zaburzenia błony komórkowej krwinek czerwonych np. sferocytoza dziedziczna, enzymopatie np. niedobór kinazy pirogronianowej itp.

Niedokrwistości mikrocytarne są spowodowane defektami w produkcji hemoglobiny: niedobór żelaza (tylko zaawansowane i ciężkie przypadki), talasemia i niektóre niedokrwistości sideroblastyczne spowodowane wadliwą produkcją hemoglobiny.

Niedokrwistości makrocytarne są albo megaloblastyczne, spowodowane niedoborem witamin (folianów, B12) lub mielodysplazją. Makrocytoza niemegaloblastyczna jest zwykle spowodowana chorobą wątroby, niedoczynnością tarczycy lub wysoką liczbą retikulocytów. Łagodna makrocytoza jest czasami obserwowana w zespołach mielodysplastycznych.

Niedokrwistość normocytowa hipoproliferacyjna – najczęstszą przyczyną jest wczesny/łagodny/umiarkowany niedobór żelaza lub ostre lub gwałtowne podostre krwawienie.

Kiedy należy wykonać bardziej agresywne badania:

Jeśli prawdopodobne przyczyny niedokrwistości nie zostaną wykryte przy zastosowaniu opisanego podejścia, konieczne może być wykonanie dodatkowych badań, zwłaszcza aspiracji i biopsji szpiku kostnego. Z reguły powinny być one wykonane w porozumieniu z hematologiem, ponieważ w zależności od sytuacji pacjenta mogą być wskazane specjalne badania i/lub hodowla komórek/bakterii w szpiku.

Jeśli pacjent ma dowody na hemolizę, talasemię (mikrocytoza z dowodami na hemolizę) lub zespół sierpowatokrwinkowy (bolesne kryzy), analiza hemoglobiny może być wskazana. Tradycyjnie może być zlecona elektroforeza hemoglobiny, ale bardziej nowoczesne testy wykorzystujące spektrometrię mas lub bezpośrednie sekwencjonowanie genów globiny wypierają te metody w laboratoriach referencyjnych. Poza rutynową analizą hemoglobiny w lokalnym laboratorium wskazana jest konsultacja z hematologiem.

W przypadku pacjentów z hemolizą bez ewidentnych zmian mikroangiopatycznych lub charakterystycznych morfologii wewnętrznych defektów krwinek czerwonych należy podejrzewać niedokrwistość hemolityczną o podłożu immunologicznym. W przypadku takiego podejrzenia należy zlecić wykonanie panelu bezpośrednich testów antyglobulinowych („test Coombsa”). Ta seria testów próbuje zidentyfikować autoprzeciwciała pokrywające krwinki czerwone i krążące przeciwciała, które są skierowane przeciwko krwinkom czerwonym pacjenta. Dalsze badania w celu scharakteryzowania przeciwciał lub kontynuacji negatywnych wyników badań, które nie są zgodne z prezentacją kliniczną, najlepiej przeprowadzać w porozumieniu z hematologiem.

Gdy istnieje silne kliniczne, rodzinne lub laboratoryjne wsparcie dla diagnozy wady dziedzicznej, bezpośrednia analiza DNA dla podejrzanej mutacji może być najbardziej skutecznym podejściem do potwierdzenia lub odrzucenia tymczasowej diagnozy.

Kontynuacja oceny dla niedoboru żelaza została odnotowana wcześniej. Dla podejrzewanego folianu albo niedoboru B-12, poziom folianu czerwonych komórek i poziom B-12 surowicy są użytecznymi testami potwierdzającymi. Poziom B-12 w surowicy jest podatny na artefakty; dlatego poziom kwasu metylomalonowego w surowicy, który mierzy akumulację metabolitu w funkcjonalnym niedoborze B-12, jest ważnym testem uzupełniającym.

Jakie badania obrazowe (jeśli jakiekolwiek) będą pomocne?

Nie istnieją badania obrazowe, które dostarczają specyficznych informacji diagnostycznych na temat przyczyny niedokrwistości.

Jednakże badania obrazowe mogą być bardzo przydatne do wykrywania obecności guzów i zakażeń (na przykład gruźlicy, hepatosplenomegalii itp.). Skanowanie szpiku kostnego za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) lub pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) może czasami wykazać nadaktywność szpiku kostnego, ale badania te nie są jeszcze przydatne diagnostycznie. Patologiczne złamania kości i zmiany kory kostnej mogą wskazywać na rozrost szpiku, u pacjentów z talasemią, niektórymi postaciami białaczek i niektórymi zespołami mieloproliferacyjnymi. Skany tomografii komputerowej (CAT) mogą wykazać obecność pozaszpikowych mas hematopoezy. Są one zazwyczaj łatwo dostrzegalne dla większości radiologów

Jakie terapie należy rozpocząć natychmiast i w jakich okolicznościach – nawet jeśli pierwotna przyczyna jest niezidentyfikowana?

Emergentna terapia niedokrwistości jest rzadko konieczna, z wyjątkiem następujących okoliczności:

Po pierwsze, jeśli niedokrwistość zagraża integralności układu sercowo-naczyniowego, np, pacjent ma niewydolność serca, niewydolność oddechową, cierpi na niedokrwienie wieńcowe itp., wskazane może być rozsądne stosowanie transfuzji krwi, przy zachowaniu bardzo ostrożnych środków ostrożności w celu uniknięcia przeciążenia objętościowego. Po drugie, jeżeli niedokrwistość jest spowodowana nagłą chorobą podstawową, taką jak TTP lub HUS, wskazana jest odpowiednia terapia, np. wymiana osocza lub dializa.

Pacjenci z głęboką niedokrwistością spowodowaną niedoborem witaminy B-12 są bardzo wrażliwi z punktu widzenia układu sercowo-naczyniowego. Transfuzja powinna być stosowana bardzo rozważnie, aby uniknąć przeciążenia objętościowego, a poziom potasu w surowicy powinien być uważnie monitorowany w miarę korygowania niedoboru B-12, ponieważ ponowne dostarczanie B-12 kieruje potas z powrotem do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, a tym samym obniża poziom potasu w surowicy, który może gwałtownie i niebezpiecznie spaść.

W innych okolicznościach jest zwykle wystarczająco dużo czasu na doprecyzowanie diagnozy przed rozpoczęciem terapii. Transfuzje czerwonych krwinek nie powinny być podawane w celu osiągnięcia określonej liczby krwinek, z wyjątkiem dobrze zdefiniowanych przez hematologa okoliczności, takich jak terapia hipertransfuzyjna w przypadku talasemii.

Jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

Cokolwiek jest przyczyną niedokrwistości, zajęcie się chorobą podstawową jest najlepszym sposobem, zarówno krótkoterminowym, jak i długoterminowym, na skorygowanie niedokrwistości. Na przykład, identyfikacja i zajęcie się źródłem przewlekłego krwawienia, zastąpienie składników odżywczych, które są w nieodpowiedniej podaży, takich jak żelazo, folian, witamina B12 lub białko / kalorie, ustanowienie terapii immunosupresyjnej, takich jak sterydy, dla przyczyn autoimmunologicznych, zatrzymanie offending leku w przypadku toksyczności narkotyków, itp.

Dokrwistość związana z przewlekłym zapaleniem, jedna z najczęstszych niedokrwistości występujących u osób w podeszłym wieku, odpowiada jedynie na korektę choroby podstawowej.

Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (ESA) jest wskazane w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek i rzadko w wybranych innych okolicznościach, takich jak pacjenci z rakiem lub HIV. Ostatnio wykazano, że te ostatnie zastosowania mają marginalny, jeśli w ogóle korzystny wpływ na długoterminowe przeżycie lub jakość życia, i towarzyszą im potencjalnie istotne działania niepożądane, takie jak nadciśnienie tętnicze, zdarzenia sercowo-naczyniowe, a nawet stymulacja wzrostu nowotworów u pacjentów z rakiem. Dlatego środki te nie powinny być nigdy stosowane bez starannej konsultacji z doświadczonymi onkologami i hematologami.

Co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie na temat rokowania?

Z wyjątkiem ciężkich i ostrych postaci niedokrwistości, niedokrwistość sama w sobie rzadko jest przyczyną śmiertelności. Jednakże, niedokrwistość może znacząco wpływać na jakość życia i może być chorobą współistniejącą, komplikującą inne schorzenia. Pacjenci muszą być edukowani w zakresie prawidłowego stosowania terapii transfuzjologicznej i ESA, ponieważ zapotrzebowanie na te leki jest często uporczywe. Rokowanie prawie zawsze zależy raczej od choroby podstawowej niż od samej niedokrwistości. Takie sytuacje są rozważane w rozdziałach poświęconych poszczególnym postaciom niedokrwistości.

„Co by było gdyby”.

Główną pułapką związaną z badaniem niedokrwistości jest zlecanie szerokiego wachlarza „wystrzałowych” testów diagnostycznych bez dokładnego rozważenia podstawowych warunków, które mogą być przyczyną niedokrwistości. Podejście przedstawione powyżej powinno niezmiennie prowadzić na właściwą drogę do prawidłowego rozpoznania.

Kolejną często spotykaną pułapką jest przetaczanie krwi do określonego hematokrytu bez właściwego odniesienia do sytuacji klinicznej. Terapia transfuzyjna niesie ze sobą szereg niekorzystnych następstw, szczególnie u osób, u których niedokrwistość jest spowodowana stanami powodującymi przewlekłą zależność od transfuzji. Dlatego transfuzje krwi powinny wynikać z klinicznej potrzeby dodatkowej zdolności przenoszenia tlenu we krwi, np. stanu układu sercowo-naczyniowego, stanu neurologicznego itp.

Najczęstszą pułapką, która może prowadzić do nieprawidłowego lub opóźnionego rozpoznania niedokrwistości i jej przyczyn leżących u podstaw, jest brak dążenia do ustalenia prawdopodobieństwa krwawienia jako jedynego lub przyczyniającego się czynnika powodującego niedokrwistość. Dlatego należy wytrwale i wyczerpująco poszukiwać możliwości krwawienia, chyba że istnieją bardziej oczywiste inne przyczyny niedokrwistości, takie jak wyraźne parametry hemolityczne itp.

Patofizjologia

Patrz wyżej – patofizjologia jest omawiana w kontekście poszczególnych postaci niedokrwistości.

Jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości?

Patrz wyżej. Objawy niedokrwistości obejmują bladość, łatwą męczliwość, nietolerancję wysiłku fizycznego, zaburzenia sercowo-naczyniowe. Oznaki i objawy są opisane dla poszczególnych postaci w rozdziałach opisujących te postacie.

Jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne mogą być zlecone?

Patrz wyżej.

Jakie są dowody?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. „Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. vol. Chapter 32. 2012. pp. 418-426. (A definitive guide to the practical classification and diagnostic evaluation of anemias.)

.