Free Press

Nieszczelność zespolenia jest jednym z najbardziej niepokojących powikłań w chirurgii jelita grubego i odbytnicy, a jej wystąpienie wiąże się ze znacznym stopniem zachorowalności i śmiertelności chorych. Biorąc pod uwagę stopień szkodliwości tego powikłania dla pacjentów, wykonano znaczną ilość pracy w dziedzinie identyfikacji czynników związanych z przeciekiem zespolenia w celu zminimalizowania zarówno jego występowania, jak i związanej z nim zachorowalności. W swoim artykule dr Eto i wsp. przedstawiają doświadczenia związane ze standaryzacją technik chirurgicznych w ich ośrodku i jej wpływ na poprawę wskaźników nieszczelności zespolenia (1). Godne pochwały jest ich podejście polegające na priorytetowym traktowaniu operacji laparoskopowej, zespolenia trójkątnego i skierowania ileostomii w przypadku niskich zespoleń w celu próby zmniejszenia częstości występowania nieszczelności. Ich wyniki stanowią kolejny dowód (2) na to, że nieszczelność zespolenia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa; wpływają na nią czynniki związane z pacjentem, chorobą, leczeniem i chirurgiem. Mając to na uwadze, należy dołożyć wszelkich starań, aby zminimalizować lub zarządzać ryzykiem w każdej kategorii w celu uniknięcia pooperacyjnego przecieku zespolenia.

Historycznie wskaźniki przecieku zespolenia szacuje się na około 1-3% w przypadku rekonstrukcji ileokolic, 6-12% w przypadku rekonstrukcji lewej okrężnicy i 3-19% w przypadku zespoleń jelita grubego (3,4). W przypadku rekonstrukcji jelita grubego nieszczelność zespolenia może się różnić w zależności od poziomu zespolenia. Zespolenie z jelita grubego poniżej 5 cm wiąże się ze zwiększonym odsetkiem nieszczelności i wiele osób rozważa zmianę kierunku ileostomii na tym poziomie, nawet przy braku innych czynników ryzyka nieszczelności zespolenia (5). Minimalizacja występowania nieszczelności zespolenia była powszechnym celem w praktyce w całej współczesnej historii chirurgii. W 1826 roku Antoine Lembert opisał techniki szycia mające na celu zminimalizowanie tego groźnego powikłania (6). Trwające prace nad zespoleniami szytymi ręcznie potwierdziły skuteczność jednowarstwowego zamknięcia, a jedno RCT wykazało jego wyższość w porównaniu z dwuwarstwowym zamknięciem w niskich zespoleniach jelita grubego (7). Staplery chirurgiczne są kolejną powszechnie stosowaną metodą tworzenia zespolenia między dwoma kończynami jelita. Od czasu wprowadzenia ich do Stanów Zjednoczonych przez dr Marka Ravitcha, który był pod wrażeniem technologii, jakiej był świadkiem w ZSRR, zszywacze chirurgiczne naprawdę ewoluowały, dopasowując się do potrzeb wielu rodzajów operacji (8). Obecnie nadal stosuje się zarówno techniki szycia ręcznego, jak i zszywania. Zespolenia zszywane mogą być wykonywane z niezawodną powtarzalnością i wiążą się z krótszym czasem operacyjnym. W odniesieniu do nieszczelności zespolenia wykazano, że w większości serii wyniki zespoleń zszywanych są równoważne z wynikami zeszyć ręcznych, natomiast w niektórych wykazano korzyści w odniesieniu do wskaźników nieszczelności (4).

Poza badaniem materiałów użytych do wytworzenia zespolenia, konfiguracja zespolenia jest kolejną zmienną kontrolowaną przez chirurga, która może wpływać lub nie na wskaźniki nieszczelności. End-to-end, end-to-side, side-to-end oraz side-to-side to wszystkie konfiguracje, w których można połączyć dwa końce jelita po resekcji. Każda z tych technik ma swoje domniemane zalety i wady. Ograniczenia anatomiczne w obrębie miednicy zwykle uniemożliwiają zespolenia boczne. Dodatkowo, staplery przezkanałowe zapewniają niezawodną i powtarzalną metodę zespolenia, która preferuje konfigurację koniec do końca lub bok do końca. W 1950 roku dr Joel Baker formalnie opisał swoją preferencję dla zespolenia typu bok do końca w przypadku rekonstrukcji po proktektomii (9). Konfiguracja typu bok do końca wiąże się z mniejszym odsetkiem nieszczelności w porównaniu z prostym zespoleniem jelita grubego, choć warto zauważyć, że odsetek nieszczelności w prostej kohorcie w tym badaniu był znacznie wyższy niż w większości serii (10). W przypadku niskich zespoleń jelita grubego, worek J ma wielu zwolenników. Wykazano, że technika ta poprawia wyniki czynnościowe w porównaniu z zespoleniem prostym w odniesieniu do liczby wypróżnień na dobę i satysfakcji pacjenta (11). Co ciekawe, utworzenie worka J w jelicie grubym może również przynieść korzyści w postaci zmniejszenia przecieku zespolenia (12,13). Hipotezą tego zmniejszenia powikłań septycznych w obrębie miednicy jest poprawa ukrwienia i zmniejszenie martwej przestrzeni wokół zespolenia. Zaopatrzenie w krew stało się ostatnio wymiernym czynnikiem potencjalnie wpływającym na częstość przecieków. Obecnie trwa kilka badań prospektywnych, które mają dać odpowiedź na to pytanie.

W erze chirurgii minimalnie inwazyjnej pojawiły się pytania, czy wpłynęło to na wskaźniki nieszczelności zespolenia. Laparoskopowa kolektomia esicy wiązała się z mniejszym odsetkiem nieszczelności zespolenia w porównaniu z otwartą kolektomią esicy (14). Jednak wyniki te nie zostały zaobserwowane w większości prospektywnych badań porównujących otwarte do minimalnie inwazyjnych metod leczenia raka okrężnicy lub odbytnicy (15-18). Porównując podejście laparoskopowe do robotycznego, ponownie wskaźniki nieszczelności są porównywalne pomiędzy tymi dwiema technikami (19). Należy wspomnieć, że żadne z tych badań nie zostało zaprojektowane specjalnie w celu uwzględnienia nieszczelności zespolenia jako głównego wyniku, chociaż podobieństwo wskaźników w każdym z badań sugeruje, że podejście operacyjne prawdopodobnie nie jest czynnikiem decydującym. Interesujące jest również to, że w większości badań porównujących laparoskopowe i otwarte podejście do resekcji okrężnicy, technika zespolenia jest w dużej mierze taka sama w obu grupach. W każdym z badanych ramion jelito jest poddawane pozaustrojowej resekcji, a zespolenie tworzone jest poza ciałem (20). Prospektywne randomizowane badania porównujące wewnątrz- i zewnątrzustrojowe techniki zespolenia są nieliczne. Dostępne dane dotyczą głównie wyników laparoskopowej prawej kolektomii, która historycznie charakteryzuje się znacznie mniejszym odsetkiem nieszczelności niż zespolenia lewostronne. Metaanaliza porównująca te dwie metody nie wykazała różnicy we wskaźnikach nieszczelności między technikami wewnątrz- i zewnątrzustrojowymi, chociaż istnieją inne korzyści dla zespolenia wewnątrzustrojowego (21,22). Obrazowanie fluorescencyjne jest nową metodą, która może być stosowana podczas operacji w celu potwierdzenia perfuzji okrężnicy przed zespoleniem; wykazano, że technika ta jest wykonalna podczas operacji okrężnicy i odbytnicy, a trwające prace pozwolą określić jej rolę w zmniejszeniu wskaźników nieszczelności (23).

Rękopis przedstawiony przez dr Eto opisuje ich doświadczenie w standaryzacji praktyk chirurgicznych w ich instytucji i jej wpływ na nieszczelność zespolenia (1). To, co jest dobrze zarysowane w ich pracy, to dramatyczny spadek wskaźników przecieku zespolenia w późnym porównaniu z wczesnym okresem badania. Nie jest jednak jasne, czy wyniki te można rzeczywiście przypisać podejściu laparoskopowemu, zespoleniu trójkątnemu lub ileostomii odwracającej w zespoleniu jelita grubego. Wiele czynników, takich jak doświadczenie chirurga, zmiany w przygotowaniu jelita i udoskonalone ścieżki powrotu do zdrowia, aby wymienić tylko kilka z nich, może zmieniać się w czasie i wpływać na wyniki. Jest to szczególnie istotne w przypadku porównywania aktualnej kohorty z historycznymi badaniami kontrolnymi. Byłoby zaskakujące, gdyby podejście laparoskopowe dawało taką przewagę w redukcji przecieku zespolenia w tej serii, ponieważ nie było tak w wielu badaniach prospektywnych, jak opisano powyżej. Jak stwierdzają autorzy, stronniczość może odgrywać rolę w tym badaniu, ponieważ decyzja o wykonaniu otwartej lub małoinwazyjnej resekcji należała do chirurga operującego. Jest możliwe, że ta decyzja spowodowała, że więcej pacjentów z grupy ryzyka znalazło się w kohorcie otwartej. Jeśli chodzi o defunkcjonującą ileostomię, autorzy nie opisują analizy decyzyjnej, która doprowadziła do podjęcia decyzji o zmianie kierunku. Nie wszystkie zespolenia jelita grubego wymagają zmiany kierunku i nawet w tym badaniu tylko 35,8% zespoleń jelita grubego w grupie późnej zostało zmienionych. Dyskusja na temat czynników, które wpłynęły na decyzję o zmianie kierunku, byłaby pouczająca dla czytelnika. W obecnym badaniu autorzy byli w stanie znacznie zwiększyć wykorzystanie zespolenia trójkątnego w swoim podziale, chociaż, co ciekawe, stwierdzają, że nie zidentyfikowali zespolenia trójkątnego jako niezależnego predyktora zmniejszenia przecieku zespolenia w analizie wieloczynnikowej. Prawdopodobnie, aby rzeczywiście potwierdzić, że ta konfiguracja zespolenia daje korzyści ochronne, konieczne byłoby przeprowadzenie prospektywnego badania porównującego zespolenie trójkątne z innymi technikami. Ogólnie autorzy przedstawiają zmniejszenie częstości przecieków w miarę upływu czasu, choć pozostaje niejasne, czy jest to związane z przyjęciem opisanych technik.

Podobnie jak w tej pracy, historia badań nad przeciekami zespolenia doprowadziła do powstania wielu przekonań, ale do tej pory większości z nich brakowało odpowiednio przeprowadzonych badań o odpowiedniej wielkości, a także braku powtarzalnych wyników w badaniach innych grup. Standaryzacja techniki operacyjnej jest atrakcyjna i wielu chirurgów stosuje się do tego podejścia. Problem z tym podejściem polega na tym, że jeden rozmiar często nie pasuje do wszystkich; ważna jest również możliwość i opcja zmiany tego standardowego podejścia, aby dostosować je do wymagań pacjenta lub sytuacji. Dążenie do wyeliminowania nieszczelności zespolenia z praktyki chirurgicznej jest nadal kontynuowane. Wiele czynników związanych z pacjentem, które wpływają na gojenie się zespolenia, pozostaje trudnych do kontrolowania, choć wiedza o nich może pomóc w odpowiednim doradztwie przedoperacyjnym i podejmowaniu decyzji śródoperacyjnych. Czynniki związane z chirurgiem są nadal przedmiotem dyskusji. Chirurdzy prawdopodobnie nadal będą debatować nad aspektami technicznymi mającymi na celu zmniejszenie częstości przecieków, chociaż przy braku prospektywnych badań z randomizacją debaty te prawdopodobnie nadal nie przyniosą zdecydowanych odpowiedzi.

Podziękowania

Brak.

Przypis

Konflikty interesów: MJ Stamos-Novadaq-konsultant/prelegent/opcje na akcje, Ethicon-konsultant/prelegent. MT Brady nie ma konfliktów interesów do zgłoszenia.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardization of surgical procedures to reduce risk of anastomotic leakage, reoperation, and surgical site infection in colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study of 1189 patients. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomosis; description of technic. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Function of a colonic J pouch continues to improve with time. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis during laparoscopic right hemicolectomy – systematic review and meta-analysis. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporeal versus intracorporeal anastomosis for laparoscopic right hemicolectomy. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.