Metoda i parametr zewnętrzny
W tym prospektywnym badaniu, 31 pacjentów (16 mężczyzn, 15 kobiet) zostało poddanych badaniu QST podczas krótkotrwałego leczenia stomatologicznego w znieczuleniu miejscowym w okolicy kła szczękowego.
Ponieważ wcześniejsze badania dowiodły, że istnieje różnica w percepcji wrażliwych bodźców pomiędzy zdrowymi mężczyznami i kobietami w tym badaniu zwrócono uwagę na jednorodny rozkład płci, aby uniknąć przesądzenia wyników. Ponadto wiek obniża próg bólu (większa wrażliwość) i prowadzi do nieco innego odbioru bodźców gorących i zimnych. W tym badaniu wiek pacjentów był ograniczony w celu uniknięcia wpływu na wyniki pomiarów.
W poprzednich badaniach QST był z powodzeniem stosowany w okolicy podoczodołowej jako metoda wykrywania. W tym badaniu odkryto obszar badania jako odpowiednią metodę. Wynika to z faktu, że z jednej strony region kła reprezentuje niezwykle wrażliwy obszar unerwienia (N.trigeminus, N.infraorbitalis V2), a z drugiej strony wymóg powtarzalności jest spełniony, ponieważ region kła jest używany, pomimo indywidualnych różnic anatomicznych, jako punkt odniesienia dla wielokrotnego stosowania instrumentów pomiarowych. Nie udało się stwierdzić różnicy w postrzeganiu badanych parametrów QST pomiędzy lewą i prawą stroną .
W tym badaniu zwrócono szczególną uwagę na dystrybucję boczną przy użyciu środków znieczulenia miejscowego. Oba preparaty stosowano po obu stronach przez jednakowy czas. W stomatologii wybór odpowiedniego środka znieczulenia miejscowego ma ogromne znaczenie, należy wziąć pod uwagę takie aspekty jak biokompatybilność, tolerancja i potencjał alergiczny. Wpływ środków znieczulenia miejscowego na wrażliwość może być oceniany na różne sposoby. Powszechnie stosowanymi metodami jest badanie wrażliwości znieczulonego zęba, czyli sprawdzanie wrażliwości włókien nerwowych w obrębie miazgi. W celu ich sprawdzenia stosuje się metody fizyczne, które obejmują pomiary termiczne (aplikacja zimna lub ciepła), elektryczne i elektrooptyczne. Metody te nie pozwalają jednak na sprawdzenie wrażliwości tkanek miękkich, ponieważ są one również znieczulane przez zastosowany środek. Niemniej jednak znieczulenie tkanek miękkich, które najczęściej ma wpływ na pacjenta poza leczeniem stomatologicznym, jest nieuniknionym efektem ubocznym znieczulenia miejscowego w stomatologii i powinno być w miarę możliwości ograniczone czasowo. Szczególnie w przypadku drobnych zabiegów, takich jak rutynowe, drobne, niechirurgiczne leczenie stomatologiczne, istnieje rozbieżność pomiędzy czasem wykonania zabiegu stomatologicznego a efektem znieczulenia w obrębie leczonej okolicy i tkanek miękkich. W ramach obecnie dostępnych metod badania funkcji czuciowych włókien Aδ-, Aß- i C-, QST jest metodą wiarygodną i powtarzalną .
Porównanie różnych środków znieczulenia miejscowego w równych ilościach jest ograniczone, ponieważ różne środki znieczulające mają różną względną skuteczność i różną aktywność wewnętrzną.
Środki znieczulenia miejscowego o w przybliżeniu podobnej względnej skuteczności i aktywności wewnętrznej, ale różnej masie cząsteczkowej, mogą być porównywane teoretycznie tylko w roztworach równomolowych. Badania z zastosowaniem roztworów równomolowych tylko częściowo znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej. Możliwość zastosowania danych uzyskanych w tym badaniu ma priorytetowe znaczenie dla codziennej praktyki stomatologicznej. W niniejszym badaniu stosowano zawsze tę samą objętość (1,00 ml) różnych środków znieczulających, mimo że po każdej stronie stosowano różne dawki. Zastosowana objętość miała na celu zapewnienie zarówno odpowiedniego znieczulenia miejscowego zęba do krótkiego zabiegu stomatologicznego, jak również zapewnienie, że badanie efektu znieczulenia tkanek miękkich przy zastosowaniu QST mieściło się w zakresie realizacyjnym (128 minut) dla pacjenta.
Wpływ środków znieczulenia miejscowego na wrażliwość miazgi/effect of the local anesthetic to the QST parameters and their associated nerve fibers
Badanie wpływu znieczulenia na wrażliwość miazgi wykazało, że istnieją istotne różnice pomiędzy porównywanymi preparatami. Mepiwakaina jest preparatem silniejszym w zastosowanej objętości. Wykazuje ona zarówno silniejszy efekt pod względem bezwzględnej liczby próbek negatywnych niż articaina, jak i czasu do pomiaru próbek pozytywnych wrażliwości. Articaine, however, shows a faster onset of action associated with a short duration of action.
Articaine has a higher number of negative samples of detectable sensitivity immediately after the application. Obserwacja ta jest również zgodna z wynikami innych badań. Ze względu na dobrą penetrację kości i tkanek miękkich przez substancję czynną, jaką jest artykaina, w różnych badaniach można udowodnić możliwą przyczynę szybkiego początku działania. Mepiwakaina osiąga maksymalny efekt w późniejszym czasie (t = 16 min).
Badania in vitro potwierdzają konsekwentne stwierdzenie, że articaina wydaje się być lepsza pod względem skuteczności znieczulenia. W badaniu in vitro Potocnik i wsp. byli w stanie wykazać, że w nerwie rdzeniowym szczura 4% roztwór znieczulający articainy był bardziej skuteczny niż 4% roztwór lidokainy lub 3% roztwór mepiwakainy. Wynik ten wykazano również w innych badaniach in vitro na izolowanych nerwach żab i szczurów .
W porównawczym badaniu klinicznym Cowan mógł wykazać, że w stomatologicznym znieczuleniu nasiękowym przy użyciu równych objętości (1,00 ml) środków znieczulających efekt znieczulający articainy bez dodatku środka zwężającego naczynia jest mniejszy niż efekt znieczulający lidokainy 2% i mepiwakainy 3%. Podobny wynik uzyskali również Winther i Nathalang w badaniu porównawczym. Stwierdzili oni, że roztwór nie zawierający epinefryny może powodować brak odpowiedniej analgezji klinicznej zarówno w stężeniu 2%, jak i 4%, w przeciwieństwie do roztworów articainy zawierających epinefrynę. W porównaniu 1% roztworów obu środków znieczulenia miejscowego Sommer i wsp. wykazali, że mepiwakaina miała prawie dwukrotnie dłuższy czas działania niż artykaina. Możliwą przyczyną może być niski, ale istniejący efekt wazokonstrykcyjny mepiwakainy i wyraźny efekt wazodylatacyjny articainy. Te właściwości substancji odgrywają jedynie niewielką rolę w modelu in vitro izolowanego nerwu, podczas gdy w zastosowaniu klinicznym są one dość dobrze wykrywalne ze względu na unaczynioną tkankę. W przeciwieństwie do tego Rahn i wsp. wykazali, że 2% roztwór bez epinefryny w porównaniu do standardowej articainy (4% articaina z roztworem epinefryny o stężeniu 1/200.000) może być doskonale stosowany w rutynie klinicznej, a nawet został sprawdzony w zabiegach chirurgicznych. Działanie to zostało również potwierdzone przez Kämmerer i wsp., którzy z powodzeniem zastosowali 4% roztwór artykainy bez epinefryny do ekstrakcji zęba w żuchwie. Porównanie sukcesu znieczulenia stomatologicznego środkami znieczulenia miejscowego pomiędzy tym badaniem a innymi badaniami pokazuje, że obserwowany sukces znieczulenia w tym badaniu zgadza się z wartościami uzyskanymi w innych badaniach. Sukces znieczulenia dla mepiwakainy oceniono jako wysoki (t = 16 min, sukces znieczulenia 90,32%), a dla articainy jako umiarkowany (t = 2 min, sukces znieczulenia 74,19%). Moore i wsp. uzyskali porównywalny sukces znieczulenia articainą 4% bez epinefryny w znieczuleniu infiltracyjnym szczęki (1,00 ml) wynoszący 75,8%. To prawie zgadza się z wynikami tego badania .
Badanie pokazuje, że zastosowana ilość 1,00 ml środka znieczulającego articaine jest wystarczająco duża, aby osiągnąć odpowiedni sukces znieczulenia podczas małych zabiegów stomatologicznych.
Wyniki parametrów QST pozwalają na wnioskowanie o niektórych włóknach nerwowych. Różnice obu preparatów są oczywiste.
Oba preparaty wykazują znaczące różnice poszczególnych czasów pomiaru względem siebie, jak również wartości kontrolnej w porównaniu z wartościami każdego dalszego pomiaru.
Nie można było zaobserwować znaczącej różnicy pomiędzy wartościami kontrolnymi a wartościami pomiarowymi articainy w pięciu z siedmiu testów. W przypadku mepiwakainy udało się to osiągnąć tylko w dwóch z siedmiu badanych parametrów. Nie jest jednak widoczne zróżnicowane zakończenie blokady i regeneracja poszczególnych włókien nerwowych przez aktywny składnik środka miejscowo znieczulającego. Wrażliwość na działanie środka miejscowo znieczulającego nie zależy zatem wyłącznie od średnicy poszczególnych włókien nerwowych, ale przede wszystkim od wyboru substancji czynnej i jej właściwości fizykochemicznych. W przeciwieństwie do konwencjonalnego amidowego środka znieczulającego – mepiwakainy, która jest degradowana tylko w wątrobie, articaina, która jest metabolizowana w wątrobie i w osoczu przez Pseudocholinesterazę, wykazuje krótką interferencję mierzonych progów. Ponadto, zwykła artykaina wykazuje najsilniejsze działanie tuż po wstrzyknięciu w pierwszym punkcie pomiarowym (na podstawie wrażliwości znieczulanego zęba). Natomiast w przypadku mepiwakainy może to być zarejestrowane najpierw w punkcie pomiarowym później. W ten sposób można potwierdzić doskonałą penetrację tkanek i szybki początek działania substancji czynnej – articainy, co zostało potwierdzone w różnych badaniach. Oba czynniki wynikają z właściwości fizykochemicznych, w szczególności zwiększonej przez tiofen lipofilności. Pozwala to na bardziej efektywną dyfuzję articainy przez tkanki miękkie niż innych środków znieczulenia miejscowego .
Włókna Aβ- (MDT, VDT)
Badanie mielinowanych włókien Aβ odbyło się za pomocą parametrów QST MDT i VDT. Pokazuje to, że istnieją znaczące różnice we wszystkich czasach pomiaru między dwoma preparatami w MDT. Substancja aktywna mepiwakaina wykazała silniejszy wpływ na MDT niż articaina we wszystkich czasach pomiaru. Istotna różnica pomiędzy wartością kontrolną a wartością przebiegu substancji czynnej mepiwakainy była wykrywalna w całym zakresie pomiarowym. W przeciwieństwie do tego, articaina nie wykazywała żadnej istotnej różnicy pod koniec czasu pomiaru (114 minut). W różnych badaniach, które były już prowadzone na twarzy, MDT okazały się być szczególnie wrażliwymi parametrami testowymi .
Wpływ znieczulenia miejscowego na te parametry testowe może być powodem długiego czasu oddziaływania.
Parametry testu VDT wykazują znaczące różnice obu preparatów w odniesieniu do czasów pomiaru 16 i 30 minut. Ponownie, mepiwakaina była bardziej skuteczna niż articaina.
Porównanie wartości kontrolnych z wartościami postępu nie wykazało istotnych różnic pod koniec pomiaru dla obu substancji czynnych, chociaż koniec istotnych różnic został osiągnięty wcześniej przez articainę niż przez mepiwakainę. Uzyskane wyniki wskazują, że mielinowane włókna Aβ, które są związane z badanymi parametrami, bardzo szybko powracają do stanu sprzed działania środka znieczulającego. Zgadza się to z wcześniejszymi badaniami. Szczególnie articaina wydaje się wpływać na włókna Aβ w mniejszym stopniu niż mepiwakaina. Należy jednak zauważyć, że może dojść do przeniesienia drgań na wypukłość kości szczękowej. Może to prowadzić do stymulacji nieznieczulonych obszarów, zniekształcenia mierzonych wartości oraz tego, że VDT traci wartość informacyjną w porównaniu z MDT.
Włókna Aδ- (CDT, MPT, HPT)
Parametry testu związane z aktywnością włókien Aδ wykazują w prawie wszystkich punktach czasowych znaczące różnice pomiędzy dwoma preparatami. Tym samym mepiwakaina ma silniejszy wpływ na badane parametry niż artykaina.
Parametry testowe HPT i MPT nie wykazują istotnych różnic pomiędzy wartościami postępu a wartością kontrolną dla artykainy w badanym okresie 128 minut na koniec pomiarów.
Wyniki sugerują, że artykaina ma mniejszy wpływ na aktywność włókien Aδ niż mepiwakaina. Również regeneracja włókien nerwowych pod wpływem działania miejscowo znieczulającego articainy jest szybsza niż regeneracja pod wpływem mepiwakainy.
Włókna C (WDT, CPT, HPT)
Parametry testu związane z aktywnością włókien C wykazały w prawie wszystkich punktach pomiarowych istotnie silniejszy wpływ mepiwakainy w porównaniu z articainą. W czasie trwania testu istotna różnica obu środków utrzymuje się przy parametrach WDT do końca okresu pomiarowego. Jednak silniejszy wpływ badanego parametru odnotowano dla mepiwakainy. Co zaskakujące, okazuje się, że w CPT istotna różnica między wartością pomiarów a wartością kontrolną została zniesiona dla obu środków. W przypadku articainy następowało to szybciej niż w przypadku mepiwakainy.
Jeśli chodzi o HPT, to tylko articaina osiągnęła koniec istotnej różnicy w trakcie pomiaru, podczas gdy mepiwakaina nadal wykazywała istotną rozbieżność w trakcie zakresu pomiarowego do końca pomiaru.