Free Press

Wprowadzenie

Ból kolana ma wiele przyczyn, z których najczęstszą jest choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, szczególnie w starszej populacji. Istnieją jednak inne schorzenia poza chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, które mogą powodować ból, takie jak rozerwanie chrząstki łąkotki i urazy więzadeł kolana lub problemy wpływające na krążenie krwi w otaczającym obszarze kości, prowadzące do stanu zwanego osteonekrozą.

Należy pamiętać, że kość jest żywą tkanką – podobnie jak każda inna część ciała – i wymaga krwi i tlenu, aby przetrwać. W osteonekrozie dopływ krwi do danego obszaru kości zostaje przerwany, co prowadzi do śmierci tego segmentu kości. Termin „osteonekroza” jest łacińskim określeniem „śmierci kości”, a stan ten jest również określany jako martwica awaskularna (lub AVN).

Gdy obszar kości traci dopływ krwi w wyniku osteonekrozy, organizm próbuje zastąpić go żywą kością w procesie określanym czasem jako „pełzająca substytucja”. Jednak w tym postępie rozmiękanie i wchłanianie martwiczej kości przewyższa tworzenie nowej kości. Podczas tego procesu zastępowania dochodzi do czasowego osłabienia – i możliwości zapadnięcia się – tego segmentu kości.

Gdy osteonekroza dotyczy powierzchni nośnej w pobliżu stawu, takiego jak kolano, osłabiona powierzchnia może ulec złamaniu lub zapaść się pod wpływem normalnego obciążenia. Takie złamanie powierzchni, zwane złamaniem podchrzęstnym, może powodować nagły, ostry ból w stawie.

Anatomia kolana

Staw kolanowy składa się z trzech powierzchni kostnych:

• Kości udowej (kości udowej), przy czym kolanowy koniec kości udowej tworzy dwa pokryte chrząstką przedziały znane jako kłykcie kości udowej
• Patella (rzepka)
• Tibia (kość goleni)

Rysunek 1: Anatomia kolana

Osteonekroza kolana jest najczęściej spotykana w obrębie kłykcia kości udowej, zwykle po wewnętrznej stronie kolana (kłykieć przyśrodkowy kości udowej). Czasami osteonekroza może wystąpić po zewnętrznej stronie kolana (kłykieć boczny kości udowej) lub na szczycie kości podudzia (powierzchnia stawowa kości piszczelowej), znana jako plateau kości piszczelowej.

Przyczyny

Chociaż osteonekroza ma kilka przyczyn, u przeważającej większości pacjentów dokładna przyczyna osteonekrozy nie jest znana; jest to określane jako idiopatyczna AVN. Chociaż dokładny mechanizm nie jest w pełni zrozumiały, idiopatyczna AVN jest związana z pewnymi stanami chorobowymi opisanymi w tej sekcji.

Jedną z teorii jest to, że kuleczki tłuszczu tworzą się wewnątrz mikronaczyń kości, powodując zablokowanie naczyń i zmniejszenie krążenia. Ponadto u niektórych pacjentów ból związany jest z konkretną czynnością lub urazem, co może być wynikiem stłuczenia kości (siniak) lub złamania kości. Zauważono, że jeśli ciśnienie wewnątrz kości jest mierzone w obszarze osteonekrozy, zwykle występuje wyraźny wzrost ciśnienia wraz z bardzo otłuszczonym szpikiem kostnym.

Kobiety są częściej dotknięte tą chorobą, zwykle trzykrotnie w porównaniu z mężczyznami, i jest ona bardziej powszechna u osób w wieku 60+ lat.

Stanami chorobowymi, które są związane z osteonekrozą kolana są:

• Otyłość
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Talasemia
• Toczeń
• Pacjenci po przeszczepie nerki i dializowani
• Pacjenci z wirusem HIV
• Pacjenci z chorobami spichrzania tłuszczu, takimi jak choroba Gauchera, oraz
• Pacjenci, którzy otrzymują leczenie steroidami z powodu różnych schorzeń.

W talasemii i niedokrwistości sierpowatokrwinkowej martwica awaskularna jest wynikiem zmiany kształtu krwinek, co powoduje ich zbijanie się w grudki i blokowanie małych, mikronaczyń w kości.

Osteonekroza wywołana sterydami jest zwykle wynikiem długotrwałej terapii dużymi dawkami sterydów, co jest czasami konieczne w leczeniu tocznia i innych chorób, lub rzadziej, u pacjentów otrzymujących duże dawki jednorazowe. Osteonekroza wywołana steroidami może dotyczyć wielu stawów, takich jak biodrowy, kolanowy i barkowy, i może być widoczna w młodszych grupach pacjentów.

Innym wspólnym skojarzeniem z osteonekrozą jest wysokie spożycie alkoholu. Alkoholicy są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju osteonekrozy, ponownie występującej w biodrze, kolanie i innych miejscach.

Osteonekrozę można również zaobserwować u pacjentów z astmą, którzy otrzymują leczenie sterydami.

Objawy

Typowo, osteonekroza kolana skutkuje nagłym wystąpieniem bólu. Może on być wywołany przez określoną, pozornie rutynową czynność lub niewielki uraz. Również pacjenci, którzy mają znane łagodne do umiarkowanego zapalenie kości i stawów, a których stan nagle się pogarsza, mogą doświadczać miejscowego obszaru osteonekrozy, która nagle pogarsza ich stan.

Osteonekroza jest często związana ze zwiększonym bólem podczas aktywności i w nocy. Może ona również powodować obrzęk kolana oraz wrażliwość na dotyk i nacisk, a także może skutkować ograniczeniem ruchu z powodu bólu i obrzęku.

Diagnostyka

Osteonekroza we wczesnych stadiach może być trudna do zdiagnozowania, ponieważ często nie jest widoczna na zwykłych radiogramach (zdjęciach rentgenowskich). Bardziej zaawansowane badania obrazowe, takie jak skanowanie kości lub rezonans magnetyczny, mogą być konieczne do zdiagnozowania wczesnych stadiów choroby.

Typowo, we wczesnym stadium choroby (znanym również jako stadium I) objawy mogą być dość intensywne, a ponieważ rutynowe zdjęcia rentgenowskie są prawidłowe, do postawienia diagnozy potrzebny jest pozytywny wynik skanowania kości lub rezonansu magnetycznego.

Leczenie

Niechirurgiczne

Początkowe leczenie jest zazwyczaj niechirurgiczne, koncentrujące się na łagodzeniu bólu, zabezpieczeniu dźwigania ciężaru ciała oraz leczeniu podstawowej metabolicznej przyczyny choroby, jeśli taka istnieje.

Pacjenci z wczesną osteonekrozą kolana (stadium I) mogą być leczeni przy pomocy kul z zabezpieczeniem dźwigania ciężaru ciała w celu zapobieżenia dalszemu zapadaniu się słabej powierzchni stawowej. Czasami korzystne jest stosowanie ortez stawu kolanowego, zaprojektowanych w celu zmniejszenia nacisku na uszkodzoną powierzchnię stawową. Leczenie medyczne może polegać na podawaniu bisfosfonianów (leków antyresorpcyjnych, takich jak Fosamax) w celu zapobieżenia nadmiernej resorpcji i osłabieniu kości i/lub leków zmieniających metabolizm tłuszczów, znanych jako statyny. Leki te teoretycznie wpływają na metabolizm tłuszczów, co może być przyczyną choroby, oprócz leczenia problemów kostnych.

W stadium II choroby występują zmiany kostne w obszarze osteonekrozy, które mogą być widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim. Postęp do tego stadium może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne jest zwykle zapadnięcie się kości tuż pod chrząstką, znane jako zapadnięcie podchrzęstne. W celu potwierdzenia choroby, jeśli nie jest ona dobrze widoczna na zdjęciu rentgenowskim, można wykonać badanie MRI lub skanowanie kości. W niektórych przypadkach można wykonać tomografię komputerową w celu dokładniejszego określenia obszaru martwicy.

Pacjenci, którzy osiągnęli to stadium, są bardziej narażeni na rozwój postępującej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i mogą wymagać interwencji chirurgicznej.

Chirurgiczne

operacje w stadium I &II choroby są kontrowersyjne. Istnieją badania wskazujące, że nawiercenie obszaru osteonekrotycznego może stymulować rewaskularyzację, nowy dopływ krwi, ułatwiający regenerację nowej kości. Przeszczep chrząstki jest również rozważany w stadium II choroby.

Steonekrozę klasyfikuje się w stadium III, gdy powierzchnia stawowa uległa zapadnięciu i stała się wgłębiona lub spłaszczona. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie zwykle wykazują to zapadnięcie i nieregularność powierzchni stawowej. Związane z tym uszkodzenie chrząstki stawowej nie jest widoczne na rutynowym zdjęciu rentgenowskim, ale może być uwidocznione w badaniu MRI. U młodszych pacjentów można rozważyć leczenie operacyjne, takie jak nawiercenie zmiany, miejscowy przeszczep kości lub wszczepienie przeszczepu chrząstki. U osób starszych, u których doszło do zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawów, konieczna może być operacja wymiany stawu.

Stopień IV choroby to sytuacja, w której osteonekroza przeszła w poważne uszkodzenie, chorobę zwyrodnieniową stawu. Powierzchnia chrząstki stawowej uległa zniszczeniu, a na zdjęciu rentgenowskim widoczne są wyraźne zmiany zwyrodnieniowe. Pacjenci ci nadal odczuwają dolegliwości i są leczeni jak typowi pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, co obejmuje leczenie objawowe do czasu, gdy konieczna jest wymiana stawu kolanowego.

Ostateczna potrzeba interwencji chirurgicznej w przypadku osteonekrozy stawu kolanowego zależy od kilku czynników, w tym od obszaru, na którym występuje osteonekroza oraz od stopnia uszkodzenia stawu. Małe zmiany mogą nie prowadzić do rozległego zapadnięcia się i uszkodzenia stawu. Zmiany osteonekrozy, które nie znajdują się w obszarze obciążania, mogą powodować ograniczone objawy, które ustępują po zagojeniu się zmiany. U pacjentów, u których osteonekroza rozwija się w części stawu kolanowego obciążonej ciężarem ciała i obejmuje duży obszar, istnieje większe prawdopodobieństwo, że ostatecznie będą oni wymagali leczenia operacyjnego.

Gdy zachowawcze metody leczenia nie przynoszą złagodzenia objawów, w tym modyfikacja aktywności, chronione noszenie ciężaru ciała przy pomocy laski lub kul, stosowanie aparatów ortopedycznych oraz odpowiednich leków, rozważane są opcje chirurgiczne.

W przypadku młodszych pacjentów, zazwyczaj w wieku poniżej 50 lat, oraz w zależności od obszaru i rozległości zmian, wskazane mogą być różne procedury chirurgiczne. Należą do nich artroskopowe usunięcie uszkodzonej chrząstki i/lub nawiercanie (w celu zmniejszenia ciśnienia w kości i przywrócenia dopływu krwi), a także procedury wyrównawcze i osteotomie mające na celu przeniesienie obciążenia z uszkodzonej powierzchni kolana. Istnieją również zabiegi chirurgiczne mające na celu zastąpienie lub wspomaganie regeneracji uszkodzonej kości i chrząstki. W przypadku osób starszych, typowym sposobem leczenia chirurgicznego jest całkowita lub częściowa wymiana stawu kolanowego.

Możliwości leczenia zależą od rozległości i lokalizacji obszaru osteonekrotycznego, wieku pacjenta oraz poziomu jego aktywności. Ważne jest, aby skonsultować się z chirurgiem ortopedą, który ma doświadczenie w leczeniu tego stanu, w tym wszystkich opcji chirurgicznych, które mogą skutkować najlepszym możliwym wynikiem.

Posted: 2/24/2010

Authors

Michael M. Alexiades, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College