DISCUSSION
Zaburzenia motoryki ciała rzęskowego mogą być wrodzone lub nabyte. Zaburzenia wrodzone są określane jako PCD. Prawie 50% pacjentów z PCD ma situs inversus. Takie przypadki PCD z situs inversus znane są jako zespół Kartagenera.
PCD jest fenotypowo i genetycznie heterogennym schorzeniem, w którym pierwotny defekt dotyczy ultrastruktury lub funkcji rzęsek. Takie defekty są identyfikowane u około 90% pacjentów z PCD i dotyczą zewnętrznych ramion dyneinowych, wewnętrznych ramion dyneinowych lub obu. 38% pacjentów z PCD jest nosicielami mutacji genów dyneiny DNAI i DNAH5.
Patofizjologicznie, podstawowym defektem, który prowadzi do gromadzenia się wydzieliny i w konsekwencji do nawracających zapaleń zatok, bronchiektaz, niepłodności i situs inversus jest wadliwa motoryka/nieruchomość rzęsek. Nasilenie objawów i wiek, w którym rozpoznaje się chorobę są dość zmienne, mimo że objawy występują od urodzenia. Niekiedy zespół Kartagenera może być związany z odwracalnym zaburzeniem przepływu powietrza. Postęp kliniczny choroby jest zmienny, a w ciężkich przypadkach wymagany jest przeszczep płuc.
Kryteria diagnostyczne tego schorzenia obejmują obraz kliniczny sugerujący nawracające infekcje klatki piersiowej, zapalenie oskrzeli i nieżyt nosa od dzieciństwa, wraz z jednym lub więcej z poniższych: (1) situs inversus u pacjenta/rodzeństwa; (2) żywe, ale niemotylne plemniki; (3) zmniejszony lub nieobecny przezbronchialny klirens śluzowo-rzęskowy; oraz (4) rzęski wykazujące charakterystyczny defekt ultrastrukturalny w mikroskopii elektronowej.
Oprócz spełnienia wyżej wymienionych kryteriów, w celu rozpoznania PCD wykonuje się dwa rodzaje badań – badania przesiewowe (pomiar wydychanego nosowego tlenku azotu, który jest zwykle niski w PCD, oraz test sacharynowy do oceny funkcji śluzówkowej nabłonka nosa) oraz badania diagnostyczne (analiza wzoru i częstotliwości uderzeń rzęsek z wykorzystaniem zapisu wideo oraz potwierdzenie ultrastrukturalnego defektu rzęsek w mikroskopii elektronowej). Próbki do tych testów badających ruchliwość i ultrastrukturę rzęsek można uzyskać poprzez biopsję błony śluzowej nosa i laparoskopową biopsję błony śluzowej jajowodów u kobiet, jak to zrobili Halbert i wsp. W naszych przypadkach nie mogliśmy jednak wykonać tych badań i rozpoznanie było zasadniczo kliniczno-radiologiczne, ze zmiennym spojrzeniem na azoospermię i oligospermię. Sytuacje te były wcześniej rzadko opisywane i możliwe, że są one wariantem związanym z KS. Większość niepłodnych pacjentów z KS ma prawidłową liczbę plemników, ale z defektem strukturalnym i całkowitym brakiem ruchliwości. Hiperprolaktynemia obecna w naszym pierwszym przypadku może być przypadkowa, ponieważ wyszukiwanie w literaturze wykazało, że jest ona przyczyną niepłodności, ale nie wykazało związku między tym stanem a KS.
Kwestia płodności nie była poruszana w pierwszych opublikowanych doniesieniach o pacjentach z KS do czasu, gdy Arge zgłosił trzech mężczyzn z tym zespołem, u których stwierdzono niemotylne plemniki i bezpłodność. U mężczyzn z KS niezmiennie występuje niepłodność, natomiast u kobiet – obniżona płodność. Niepłodność u męskich pacjentów z KS jest spowodowana zmniejszoną ruchliwością plemników, podczas gdy u kobiet jest spowodowana wadliwym transportem komórek jajowych z powodu dyskinetycznego ruchu rzęsek jajowodów, co sugeruje, że rzęskowy endosalpinx jest niezbędny dla reprodukcji człowieka.
Rozwój technik wspomaganego rozrodu umożliwił racjonalne leczenie tych chorych i do tej pory odnotowano ciąże przy zastosowaniu inseminacji subzonalnej (SUZI) i wewnątrzcytoplazmatycznej iniekcji plemników (ICSI). Opis przypadku Kordusa i wsp. pokazuje, że nawet w ciężkich przypadkach asthenozoospermii, ICSI może przezwyciężyć niezdolność plemników do dotarcia do komórki jajowej i dać zdrowe potomstwo. Jednakże, zarówno SUZI, jak i ICSI wymagają wiedzy specjalistycznej, która nie jest dostępna we wszystkich jednostkach, a ponadto istnieją obawy dotyczące kosztów i wyników. Dopóki nie będzie wiadomo więcej na temat genetycznej kontroli PCD, sugeruje się, że leczenie powinno być zindywidualizowane w zależności od ruchliwości plemników. W przypadku braku ruchliwości plemników najwłaściwszym leczeniem może być ICSI. Jeśli jednak ruchliwość plemników jest obecna, należy rozważyć próbę zapłodnienia in vitro (IVF). Jedną z obaw związanych z leczeniem niepłodności u mężczyzn z PCD jest możliwość wystąpienia tego samego schorzenia u ich potomstwa. Dlatego konieczne jest udzielanie parom porad dotyczących możliwości wystąpienia ryzyka genetycznego oraz obserwacja dzieci urodzonych przez mężczyzn dotkniętych PCD.
Podsumowując, pacjenci z KS są często obciążeni powtarzającymi się epizodami infekcji, z powodu których muszą szukać pomocy medycznej, co w dużej mierze jest przyczyną ich chorobowości. Jednak niepłodność jest również ważnym aspektem, który należy odpowiednio uwzględnić w ich ocenie, tak aby można było zaproponować im odpowiednią opcję, która pomoże im mieć dzieci.