Free Press

DISCUSSION

Bendopnea jest rodzajem duszności u pacjentów z HF opisanym ostatnio przez Thibodeau i wsp.6. Bendopnea wiąże się z niekorzystnymi wynikami klinicznymi, takimi jak poważniejsze objawy, ponowna hospitalizacja i zaawansowane stadium choroby u pacjentów z HF.7,8 W tym badaniu starano się ocenić obecność bendopnea i jej wpływ na stan czynnościowy i cechy echokardiograficzne u pacjentów z PAH leczonych ambulatoryjnie. Pacjenci z PAH często mają objawy i oznaki kliniczne, w tym duszność, obrzęk przedpiersia, obrzęk brzucha lub wodobrzusze, rozszerzenie żył szyjnych, sinicę i omdlenia.4,5 Ponieważ są one związane z gorszym stanem klinicznym i funkcją RV, są wykorzystywane do oceny ciężkości choroby i stratyfikacji ryzyka pacjentów z PAH.4,5 Do tej pory bendopnea została wykazana tylko u pacjentów z HF. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, w którym opisano występowanie bendopnea u pacjentów z PAH. Ponadto zaobserwowaliśmy również zależność między występowaniem bendopnea a jego znaczeniem klinicznym u tych pacjentów. W badaniu Thibodeau i wsp., obejmującym ambulatoryjnych pacjentów ze skurczową HF, częstość występowania bezdechów zgięciowych wynosiła 18%, a w badaniu Baeza-Trinidad i wsp. obejmującym pacjentów z ostrą zdekompensowaną HF – 48,8%.7,8 W naszej badanej populacji 18 z 53 pacjentów (33,9%) miało bendopnea.

Bendopnea była związana ze zwiększonym ciśnieniem napełniania RV i lewej komory u pacjentów, u których wyjściowe ciśnienie napełniania jest już zwiększone.6 W tym badaniu zaobserwowaliśmy, że parametry hemodynamiczne były gorsze w grupie bendopnea. Wśród nich średni RAP, średni PAP i PVR były wyraźnie wyższe u pacjentów z bendopneą niż u osób bez bendopnei (tab. 2). W badaniu Thibodeau dotyczącym skurczowej HF wyniki hemodynamiczne, takie jak średni RAP, średni PAP, PASP i PVR były wyższe u pacjentów z bezdechem zgięciowym, co jest podobne do wyników naszego badania.6 Jednak gorsze parametry hemodynamiczne są silnymi czynnikami prognostycznymi śmiertelności i chorobowości u pacjentów z HF lub PAH.9,10 Ponadto, wyższe średnie wartości RAP, PVR i średniego PAP były związane z zaawansowaną chorobą u pacjentów z PAH.10 W tym kontekście nie jest zaskakujące, że wyższe średnie wartości RAP, średniego PAP i PVR są obserwowane u pacjentów ze zgięciowym oddechem i wskazują na obecność zaawansowanej choroby u tych pacjentów. Podobnie jak w poprzednich badaniach dotyczących HF, stwierdziliśmy związek między zgięciowym oddechem a PASP u pacjentów z PAH.8 Pacjenci ze zgięciowym oddechem mieli również wyższe wartości PASP (Tabela 2), a ten wzrost PASP był związany z zaawansowanymi objawami klasy NYHA i śmiertelnością krótkoterminową.8 Również pacjenci ze zgięciowym oddechem mieli niższe wartości TAPSE niż pacjenci bez zgięciowego oddechem w naszym badaniu (Tabela 2). Wartości TAPSE < 18 mm wiązały się ze zmniejszonym wskaźnikiem 2-letniego przeżycia w PAH.11 Ponadto pacjenci z bendopnea mieli bardziej rozszerzone RVEDD (Tabela 2). Wiadomo, że wszystkie te wyniki wskazują na obecność zaawansowanej dysfunkcji RV u tych pacjentów.12,13 Co więcej, wyraźnie upośledzona funkcja RV odzwierciedla zwiększone ciśnienie napełniania RV, a to może wyjaśniać mechanizm bendopnea u pacjentów z PAH. Wykazano, że pacjenci z HF, u których występuje zgięciowy oddech, mają kliniczne objawy zarówno prawej, jak i lewej HF.7,8 Dane te sugerują, że obecność zgięciowego oddechu jest związana z ciężkością choroby w HF.7,8 Mimo tych danych związek między zgięciowym oddechem a peptydami natriuretycznymi u pacjentów z HF jest niejasny. Podczas gdy Thibodeau i wsp.7 oraz Baeza-Trinidad i wsp.8 nie zaobserwowali związku między bendopnea i NT-proBNP u pacjentów z HF, Niu i wsp. stwierdzili istotny związek między bendopnea i NT-proBNP w podobnej grupie pacjentów.14 W naszym badaniu pacjenci z bendopnea mieli bardzo wysokie poziomy NT-proBNP, a różnica była statystycznie bardzo istotna (tabela 2). Wyjaśnieniem tej silnej zależności może być fakt, że zwiększone stężenie NT-proBNP odzwierciedla gorszą funkcję RV, która charakteryzuje się istnieniem niewydolności RV z podwyższonym ciśnieniem napełniania RV. Bezwzględne poziomy NT-proBNP były skorelowane z danymi hemodynamicznymi i wynikami klinicznymi u pacjentów z PAH,15 a obniżone poziomy NT-proBNP były związane z lepszymi długoterminowymi wskaźnikami przeżycia.16,17

W naszym badaniu tradycyjne objawy, w tym ortopnea, obrzęk przedpiersia i dystocja żylna szyjna były wyższe u pacjentów z bendopneą (Tabela 1). Obecność ortopnei jest znanym predyktorem śmiertelności i chorobowości u pacjentów z HF.18 Ponadto ortopnea odzwierciedla gorszą hemodynamikę, taką jak podwyższone PCWP lub szyjne ciśnienie żylne i niski wskaźnik sercowy u tych pacjentów,19 które wskazują na postęp choroby.19 Ortopnea jest jednak wskaźnikiem zaawansowanego stadium PAH i HF.20 Z drugiej strony, obecność obrzęku przedpiersia i rozszerzenie żyły szyjnej wskazują na rozwój prawej HF u pacjentów z PAH, a to odzwierciedla progresję choroby. Tak więc w badaniu Thibodeau klasyczne objawy, takie jak ortopenia, przyrost masy ciała, napadowa duszność nocna, uczucie pełności w jamie brzusznej i wczesne uczucie sytości były częściej obserwowane u pacjentów z bezdechem zgięciowym.6 Ponadto pacjenci ci mieli gorsze wyniki hemodynamiczne i charakterystykę choroby.6 Dlatego pojawienie się tych objawów świadczyło o gorszej charakterystyce choroby u pacjentów z bezdechem zgięciowym i PAH.

Zaobserwowano również związek między bezdechem zgięciowym a miarami wydolności funkcjonalnej pacjentów. Chorzy z bezdechem zgięciowym mieli więcej objawów klasy czynnościowej WHO III-IV i niższą 6-MWD niż chorzy bez bezdechu zgięciowego (tab. 2). Dodatkowo klasa czynnościowa WHO III-IV była istotnym predyktorem bendopnea, a niższa 6-MWD była prawie istotnym statystycznie predyktorem bendopnea w analizie regresji logistycznej. Wykazano, że pacjenci z wysoką wartością 6-MWD mają lepszą śmiertelność w ciągu 3 lat w porównaniu z pacjentami z niższą wartością 6-MWD w PAH.21 W innym badaniu wartości 6-MWD były istotnie niższe w grupie pacjentów z bendopneą i przewlekłą HF z obniżoną frakcją wyrzutową.14 Klasa czynnościowa WHO jest silnym predyktorem rokowania, a badania wykazały, że gorsza klasa czynnościowa WHO wiąże się z gorszym 5-letnim przeżyciem.22,23 Ponadto zmiany w tych klasach czynnościowych w czasie obserwacji wiązały się ze wzrostem i spadkiem wskaźników przeżycia.24,25 Thibodeau i wsp. wykazali, że pacjenci z HF z zgięciowym oddechem mieli istotnie gorszą klasę czynnościową NYHA (p < 0,001).7 Niu i wsp. podali, że częstość pacjentów z IV klasą czynnościową NYHA była istotnie większa w grupie z zgięciowym oddechem niż w grupie bez zgięciowego oddechem.14 Ponadto wykazano związek między czasem pojawienia się zgięciowego oddechu a zaawansowaniem objawów w klasie NYHA III-IV.8 W tym kontekście pacjenci z PAH z zgięciowym oddechem mają zły stan czynnościowy, co odzwierciedla stopień zaawansowania choroby. Przezskórne cyfrowe wysycenie krwi tlenem było niższe w grupie ze zgięciowym oddechem, a różnica była prawie istotna statystycznie (p = 0,083). Wynik ten wskazuje na zaawansowanie objawów i klasę czynnościową WHO oraz 6-MWD. Również w naszej populacji badanej stwierdzono, że niższy poziom przezskórnego cyfrowego wysycenia tlenem był prawie istotnym predyktorem bendopnea w analizie regresji logistycznej. Wykazano, że takie złe wyniki stanu funkcjonalnego są predyktorami długoterminowych wyników.26

Bendopnea może być również obserwowana u osób starszych i otyłych niezależnie od HF.8 Mechanizm powstawania bendopnea u osób z wyższym BMI nie jest jasny.6,27 Jednak w piśmiennictwie istnieją sprzeczne dane dotyczące związku bendopnea z BMI. Dominguez-Rodriguez i wsp. stwierdzili brak zależności między bendopneą a BMI w przeciwieństwie do innych badań.28 W naszej analizie nie było różnicy w BMI między pacjentami z bendopneą i bez niej (p = 0,493). W rejestrze REVEAL starsi pacjenci płci męskiej (w wieku > 60 lat) również wykazywali zwiększone ryzyko śmiertelności.29 Nie stwierdzono jednak istotnych statystycznie różnic pod względem wieku, płci, ciśnienia tętniczego i eGFR między obiema grupami. Można zatem uznać, że badana przez nas populacja jest grupą dobraną pod względem wieku i płci. Warto zauważyć, że nie było istotnych różnic w kilku wskaźnikach ciężkości choroby, takich jak wiek, sód w surowicy, eGFR i poziom hemoglobiny między dwiema grupami.

Według naszej najlepszej wiedzy, ten nowy objaw nigdy wcześniej nie był zgłaszany u pacjentów z PAH. Po raz pierwszy wykazaliśmy istnienie bendopnea u pacjentów z PAH, a także udowodniliśmy jego znaczenie kliniczne oceniane przez wskaźniki wydolności funkcjonalnej, cechy echokardiograficzne i hemodynamiczne. Wszystkie te wyniki mogą odzwierciedlać zaawansowane objawy i ciężkość choroby u pacjentów z bendopnea i PAH, jak również HF.

.