Dwa najważniejsze wymagania dokumentacji PT/OT to wykazanie, że opieka jest (1) medycznie konieczna i (2) wykwalifikowana.
Opieka jest uważana za „wykwalifikowaną” tylko wtedy, gdy jest na poziomie złożoności i zaawansowania, który wymaga usług terapeuty lub asystenta nadzorowanego przez terapeutę. Usługi, które nie wymagają wykonania lub nadzoru terapeuty, nie są uważane za „wykwalifikowane”, nawet jeśli są wykonywane przez terapeutę. Audytorzy często opierają się na powtarzającej się lub w inny sposób słabej dokumentacji, aby odmówić roszczeniu na podstawie wniosku, że ćwiczenia terapeutyczne nie wymagały umiejętności terapeuty.
Umiejętności terapeuty mogą być udokumentowane przez opisy wykwalifikowanego leczenia, zmiany dokonane w leczeniu w związku z oceną potrzeb pacjenta w danym dniu leczenia lub zmiany wynikające z postępów, które terapeuta ocenił jako wystarczające do modyfikacji leczenia w kierunku następnego bardziej złożonego lub trudniejszego zadania.
Aby pomóc terapeutom i asystentom poprawić ich dokumentację, poniżej podajemy przykłady dokumentacji, która jasno pokazuje wykwalifikowany charakter ćwiczeń terapeutycznych. (Terminologia związana z umiejętnościami jest zaznaczona na czerwono.)
1. Pacjent przybył na terapię z bólem biodra L 3/10. Pacjentowi polecono ćwiczenia biodra L w celu zwiększenia ROM/siły biodra L dla poprawy równowagi i ogólnej redukcji bólu. W leżeniu na boku pacjentka wykonywała 3 × 10 powtórzeń przywodzenia i wyprostu biodra lewego z instruktażem słownym, aby wyizolować docelowe grupy mięśni i rozpocząć odpowiednie ćwiczenie. Min A z powodu osłabienia LE i zapobiegania ruchom zastępczym. Od ostatniego okresu sprawozdawczego uzyskano 5-stopniowe zwiększenie zakresu przywodzenia biodra w odcinku L. Pacjent był w stanie wykonać ćwiczenie. Pacjent był w stanie wykonać ćwiczenia bez zgłaszanego zwiększenia bólu w ramach przygotowania do treningu chodu.
2. W pozycji siedzącej pacjent został poinstruowany o ćwiczeniach wzmacniających LLE w celu zmniejszenia opadania lewej stopy podczas chodu przed zadaniem funkcjonalnej mobilności. Pacjent wymagał min. wskazówek słownych i wizualnej demonstracji, aby rozpocząć każde ćwiczenie z użyciem 2# ciężarków do kostek dla zgięcia/wyprostu kolana B. Używając czerwonego TB, pacjent ćwiczył zgięcie grzbietowe stawu skokowego, zgięcie podeszwowe, odwrócenie/odwrócenie z 3 sekundowym przytrzymaniem. Wymagane były maksymalne wskazówki słowne, dotykowe i wizualne, aby zredukować strategie kompensacyjne. PT ułatwiał pacjentowi wykonanie ćwiczeń w pozycji stojącej, w tym podnoszenie pięty z podparciem BUE, używając lustra jako wizualnej informacji zwrotnej, aby zapewnić prawidłową formę, 2×15. Wydłużenie czasu potrzebnego na wykonanie ćwiczenia i umożliwienie odpoczynku terapeutycznego. Pacjent zgłosił, że ćwiczenia pomagają mu „nie ciągnąć stopy tak często.”
3. Pacjent został skierowany na trening NuStep w celu zwiększenia biofeedbacku do BLE, naśladowania wzajemnego wzorca i zwiększenia ogólnej siły BLE w celu zmniejszenia nieprawidłowego wzorca chodu. Pacjent ćwiczył przez 15 minut, a terapeuta ułatwiał mu trening interwałowy o różnym oporze przez 1-2 minuty. Pacjent wymagał słownych wskazówek dotyczących wyprostowanej postawy w celu zmaksymalizowania funkcji krążeniowo-oddechowych. O2 monitorowane przed, podczas i po ćwiczeniach z poziomem O2 > 95% w celu zapewnienia pozytywnej reakcji i zmniejszenia ryzyka desaturacji. Pacjent zaprzeczył duszności i wskazał właściwe wyzwanie.
4. Pacjent poinstruowany w zakresie treningu na rowerze stacjonarnym BLE w celu zwiększenia ogólnej tolerancji aktywności funkcjonalnej i siły LE, aby zmaksymalizować równowagę i zmniejszyć liczbę upadków podczas poruszania się. PT prowadził pacjenta x 18 minut wymagając 2 terapeutycznych przerw na odpoczynek z powodu skarg na zmęczenie i zwiększone oddychanie. PT zastosował Zmodyfikowaną Skalę Borga i pacjent zgłosił 2/10 podczas ćwiczeń. O2 > 96% przy monitorowaniu podczas przerw wypoczynkowych, RR 22 po ćwiczeniach, 18 na poziomie wyjściowym. Pacjentka została również poinstruowana jak oddychać z zaciśniętymi ustami, aby zmniejszyć dolegliwości związane z brakiem tchu i wymusić stosowanie technik oszczędzania energii. Zdolny do naśladowania po wizualnej demonstracji z dobrym wykonaniem.
5. Pacjent przybył do wykwalifikowanego OT skarżąc się na ból barku R 5/10 ograniczający wykonywanie czynności związanych z ubieraniem się. Pomiary ROM barku wykonano w następujący sposób: OT ocenił i zmierzył zgięcie R barku: 60 stopni, ABD: 58 stopni, EXT: 20 stopni, IR: 20 stopni, ER: 25 stopni. Pacjent został poinstruowany jak wykonywać następujące ćwiczenia w celu zwiększenia RUE ROM, zmniejszenia sztywności i zmniejszenia poziomu bólu: bloczki 1-2 minuty x 3 próby w celu zwiększenia zgięcia ramienia z krótkim odpoczynkiem pomiędzy próbami. Pacjentka nie zgłaszała wzrostu dolegliwości bólowych. OT zindywidualizował i poinstruował pacjenta w zakresie ćwiczeń AROM w celu uzyskania maksymalnego zakresu w strefie wolnej od bólu w następujący sposób: IR/ER, abd/add 1×10, wyprost z 3 sekundowym przytrzymaniem. Pacjent zgłosił, że „czuje się luźniejszy”. Pacjent zwerbalizował ból 3/10 po sesji, wskazując na pozytywne rezultaty ukierunkowanych ćwiczeń.
6. PT wyedukował pacjenta w zakresie ćwiczeń wzmacniających rękę B po oszacowaniu w celu poprawy ogólnej przyczepności/chwytów palców. Pacjent przeszkolony w następujących ćwiczeniach z użyciem kitu o umiarkowanym oporze w celu zwiększenia chwytu brutto i różnych uszczypnięć: chwyt brutto, opozycja, abd/add, uszczypnięcie końcówki. Pacjent wymagał wizualnej demonstracji, aby prawidłowo wykonać ćwiczenie. Po ćwiczeniach OT dokonał oceny i pomiaru chwytu brutto: 40# L, 42# R, szczypanie czubka 7# obustronnie (poprawa o 2# dla każdej ręki dla chwytu brutto i o 1# dla szczypania czubka od ostatniej sesji). Pacjent zaprzeczał bólowi, skarżył się jedynie na ogólne „osłabienie”. Pacjentka zgłosiła postęp funkcjonalny w otwieraniu słoików przed karmieniem i zadaniami pielęgnacyjnymi.
7. Pacjentka została poinstruowana w zakresie następujących ćwiczeń w celu zwiększenia ROM nadgarstka/ręki L, zmniejszenia sztywności, zmniejszenia bólu w celu wykorzystania ręki L w zadaniach związanych z uszkodzeniem nadgarstka. Pacjentka została dopuszczona do rozpoczęcia ćwiczeń ROM zgodnie z dokumentacją MD. Pacjent ma dominującą lewą rękę. Pacjent został przeszkolony w zakresie zgięcia/wyprostu nadgarstka L, odchylenia promieniowego/łokciowego, opozycji, wyprostu/dodania palców, zgięcia/wyprostu MCP, zgięcia/wyprostu PIP 2×10 z odpoczynkiem terapeutycznym w razie potrzeby. Wskazówki dotykowe, słowne i wizualne potrzebne do wyizolowania docelowych grup mięśniowych. Pacjent z trudnością zauważył odchylenie promieniowe/łokciowe, więc OT ustabilizował pacjenta w stawie nadgarstkowym w celu dokładnego wykonania, a pacjent był w stanie wykonać zadanie z ogólnie mniejszym bólem.
8. Pacjent został poinstruowany jak jeździć na rowerze UE, aby zmaksymalizować ROM i siłę UE w celu poprawy ogólnej funkcji w zadaniach. OT ocenił zadanie na podstawie reakcji pacjenta na ćwiczenia. Pacjent został poinstruowany, jak wykonywać ćwiczenia przez 5 minut z oporem na poziomie 1, następnie przeszedł na opór na poziomie 2 przez 5 minut i w końcu na poziomie 3 przez pozostałą część zadania. Pacjent zaprzeczył występowaniu SOB lub bólu, ale stwierdził, że „to był dobry trening”. O2 monitorowane przed, podczas i po ćwiczeniach z odczytami > 94%. Udzielano słownych wskazówek, aby poprawić postawę ciała i zaangażować się w oddychanie z zaciśniętymi ustami, aby zmaksymalizować tolerancję funkcjonalną. Zwiększono czas potrzebny na prawidłowe ułożenie ciała przed ćwiczeniami, aby zapewnić optymalne wykonanie zadania.
9. Pacjent zgłasza się do wykwalifikowanego PT po zaostrzeniu niewydolności serca z doniesieniami o odczuwaniu duszności przy poruszaniu się w otoczeniu. Pacjent został przeszkolony w zakresie stosowania technik treningu tolerancji aktywności funkcjonalnej w celu zwiększenia ogólnej czynności płuc. Poziomy O2 i RR były ściśle monitorowane podczas ćwiczeń i nie wykazały żadnych odchyleń od wartości wyjściowych podczas oceny pacjenta. PT ułatwił pacjentowi wykonanie zadania z zakresu tolerancji aktywności obejmującego UE i LE x 5 minut x 2 próby z odpoczynkiem pomiędzy próbami. Pacjentka stwierdziła: „Wow, naprawdę nie jestem w formie”, ale dzięki edukacji na temat technik oszczędzania energii była w stanie wykonać to zadanie.
10. Pacjentka zgłasza się do wykwalifikowanego PT z powodu upadku w łazience, który spowodował ból biodra po stronie prawej i ogólne osłabienie. Bez PT, pacjent jest narażony na dalsze pogorszenie stanu zdrowia, ponieważ pacjent mieszka sam i był w stanie wykonać wszystkie zadania. Ze względu na ból biodra po stronie prawej, pacjent zauważył trudności we wstawaniu z łóżka. W pozycji leżącej, z powodu osłabienia, pacjentka została poinstruowana jak wykonywać ćwiczenia na biodro po stronie prawej: abd/add, flex/ext, bridging 3×10 z prowadzeniem dotykowym. Potrzeba więcej czasu ze względu na ból biodra, jak również w celu zapewnienia właściwej formy, aby zapobiec urazom. Będzie wymagał dalszych wykwalifikowanych usług w celu zwiększenia osłabienia RLE.
11. OT opracował HEP i poinstruował pacjenta w zakresie samodzielnego ROM/rozciągania w celu zwiększenia I z HEP dla ćwiczeń BUE. Edukacja na temat zindywidualizowanego programu HEP, przegląd i ułatwienie ćwiczeń z min vc do inicjacji. OT ułatwił pacjentowi wykonanie uniesienia/depresji łopatki, retrakcji/protrakcji łopatki 1×10 z 10 sekundowym przytrzymaniem. Pacjent został poinstruowany w ćwiczeniach zielonej gruźlicy dla wyprostu klatki piersiowej, wznosu ramion, zgięcia ramion, zgięcia i wyprostu łokci 2×15. OT zmodyfikował zadania jak trzeba, aby umożliwić terapeutyczny odpoczynek potrzebny do maksymalizacji siły i funkcjonalnej tolerancji. Pacjent będzie wymagał dalszego szkolenia w celu zapewnienia I, przypomnienia i ogólnej kompetencji z HEP przed wypisem.
12. Pacjent zgłosił się do PT z bólem biodra R 4/10. Pacjentka została przeszkolona i poinstruowana w zakresie ćwiczeń biodra R w celu zwiększenia ROM/siły biodra R dla poprawy równowagi, zmniejszenia bólu, jak również wzmocnienia rdzenia w celu zmniejszenia strategii kompensacyjnych dla poprawy postawy. W pozycji leżącej na boku, pacjent został poinstruowany jak wykonywać 3 × 10 powtórzeń przywodzenia biodra R przy użyciu 2,5# ciężarków, wyprost biodra L na brzuchu, unoszenie pojedynczej nogi na brzuchu do maksymalnej tolerancji pacjenta. Pacjent jest w stanie wykonać 15 powtórzeń każdego ćwiczenia zanim zmodyfikuje zadanie z powodu zmęczenia. Pacjent został poinstruowany o tylnych pochyleniach miednicy 3×10 z 3-sekundowym przytrzymaniem. PT zmienił ćwiczenie na stanie na jednej nodze ze zgięciem bioder i wyprostem na podłożu zgodnym 3×10. Pacjentka wykonała rozciąganie Achillesa w pozycji stojącej 3x 30sec z modalnymi wskazówkami słownymi dotyczącymi techniki i zaangażowania się w zakres wolny od bólu. Min A podano z powodu słabości RE i zapobiegania ruchom zastępczym. PT ocenił postępy w następujący sposób: Wzrost o 4 stopnie zgięcia biodra R, 3 stopnie abdukcji biodra i 2 stopnie w rozciągnięciu post ther ex w porównaniu do poprzedniej sesji. Pacjent był w stanie wykonać bez zwiększenia bólu w przygotowaniu do treningu chodu.
13. PT opracował program tolerancji aktywności funkcjonalnej i poinstruował pacjenta w treningu NuStep w celu zwiększenia biofeedbacku do BLE, naśladowania wzorca wzajemnego i zwiększenia ogólnej siły LE w celu zmniejszenia nieprawidłowego wzorca chodu. Pacjent wykonywał ćwiczenia przez 15 minut, przy czym PT kierował pacjenta na trening interwałowy o stopniowaniu oporu przez 1-2 minuty. O2 monitorowane przed, podczas i po ćwiczeniach z poziomem O2 > 95%. PT udzielał wskazówek do utrzymania bioder w pozycji neutralnej vs. dodaj podczas zadania, wskazówek do utrzymania SPM >55, wskazówek do oddychania z zaciśniętymi ustami. RR <20 po wykonaniu zadania i RPE 2. Pod kierunkiem PT pacjent wykonał zadanie z symetrycznym ruchem przez 90% czasu.
14. Pacjent poinstruowany w zakresie ćwiczeń RLE w celu zwiększenia siły LE po wymianie stawu kolanowego. PT poinstruował pacjenta o następujących ćwiczeniach w celu poprawy funkcjonalnego ROM, aby ułatwić poprawę wzorca chodu i zmniejszyć ryzyko upadku podczas wykonywania zadań stojących. Pacjent został poinstruowany jak wykonywać AROM w podnoszeniu pojedynczej nogi z maksymalnym zakresem ruchu i dotykowymi wskazówkami, aby skupić się na skurczu mięśni czworogłowych, zestawy ćwiczeń czworogłowych (3 sek. skurczu mięśni z maksymalnym zakresem ruchu i dotykowymi wskazówkami, wsuwanie pięty z 3 sek. przytrzymaniem w pozycji zgiętej, wyprost biodra z wyprostem kolana 2# z wskazówkami, aby utrzymać biodro w pozycji neutralnej i ogólną korektą techniki. Pacjent przeszedł w tej sesji do przysiadów na stojąco z piłką fizjologiczną i min A, podnoszenie pięt z podparciem BUE i wskazówkami dotyczącymi postawy. Pacjent z maksymalnymi wskazówkami dotyczącymi postawy, aby zmniejszyć kołysanie tułowia podczas wykonywania zadań stojących. Pacjentka z c/o „bolesnością”, ale bez doniesień o bólu podczas therex.
15. Pacjentka przybyła do OT w celu zaangażowania się w zarządzanie nietrzymaniem moczu, w tym PME w celu zmniejszenia parcia na mocz. Pacjentka zgłosiła 3 epizody nokturii zwiększające ryzyko upadków. OT opracował program i pacjentka została poinstruowana w zakresie różnych ćwiczeń w celu zwiększenia muskulatury miednicy, zmniejszenia parć naglących i kontroli pęcherza, aby ogólnie ograniczyć upadki. Pacjentka została poinstruowana o ćwiczeniach: ściskanie pośladków, Kegels, hip abd, hip add z aktywacją dna miednicy trzymając 5 sekund każde 3×10. Pacjentka wymagała wstępnej wizualnej demonstracji, aby móc wyizolować docelowe mięśnie i zwiększyć przenoszenie. Po interwencji, była w stanie wykonać ćwiczenie z przerywanymi wskazówkami dotyczącymi tempa i pozostawania na zadaniu. Pod koniec sesji pacjent stwierdził: „Zauważyłem, że jestem w stanie utrzymać to dłużej.”
16. Pacjent przybył na terapię z osłabieniem RLE i zmniejszonym uderzeniem pięty podczas oceny chodu. PT ułatwił pacjentowi wykonanie stojącego rozciągania Achillesa i siedzącego rozciągania czworogłowego i HS, 3x 30sek każde z nich z mod wskazówkami dotyczącymi techniki i do wykonania w zakresie wolnym od bólu w celu poprawy wzorca chodu i maksymalizacji ROM.
17. Pacjent przybył na terapię 6 tygodni po złamaniu kości ramiennej R. Nowe zlecenie od lekarza na rozpoczęcie ROM zgodnie z protokołem. Pacjentka została poinformowana o celu i poinstruowana jak wykonywać ćwiczenie Codmana x 1 minuta x 5 RUE zgodnie z ruchem wskazówek zegara, następnie przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. OT zapewnił stabilizację barku, aby zapewnić prawidłową formę i zapobiec urazom. Max vc do prawidłowego wykonania. Pacjent wymagał przerw na odpoczynek w pozycji stojącej pomiędzy każdym zestawem i 2 przerw na odpoczynek w pozycji siedzącej. Pacjent był ograniczony przez ból i zmęczenie, ale dzięki zachęcie i stabilizacji odnotowano poprawę i tolerancję.
18. Pacjent przybył do OT z osłabieniem R UE s/p CVA. Po oszacowaniu w celu ułatwienia skurczu mięśni, pacjent został poinstruowany o następujących ćwiczeniach w celu ułatwienia poprawy dobrowolnego ruchu mięśni. Pacjent został poinstruowany w zakresie zgięcia/wyprostu na ręczniku GE oraz dodawania/abd w pozycji horyzontalnej na blacie stołu 3×10 z pomocą LUE, w zależności od potrzeb; OT ułatwił jednak terapię ograniczającą, aby zwiększyć zakres ruchu RUE. Pacjent był czasami sfrustrowany, ale OT zapewnił mu pomoc manualną w razie potrzeby i pacjent w rezultacie osiągnął lepsze wyniki.
19. Pacjent przybywa na terapię z dolegliwościami rwy kulszowej. Pacjentka została poinstruowana o rozciąganiu mięśnia gruszkowatego i ścięgna szyjnego x 5 BLE, wytrzymując 30 sekund każde. Pacjent wymagał mod vc z wizualną demonstracją w celu prawidłowego wykonania ćwiczenia, aby uniknąć urazu. Zadanie zostało dostosowane i zmodyfikowane w odpowiedzi na skargi pacjentki, jednak pacjentka odczuwała zwiększony ból do 8/10 podczas rozciągania. PT zaprzestał wykonywania zadania w celu zmniejszenia i ukierunkowania programu na leczenie bólu.
20. Pacjent jest narażony na zwiększony ból pleców bez treningu stabilizującego mięśnie rdzenia. PT poinstruował pacjentkę o różnorodnych ćwiczeniach wzmacniających rdzeń, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe pleców. W pozycji leżącej, pacjentka została ułożona w odpowiedniej pozycji do ćwiczeń w pochyleniach tylnych miednicy i brzucha 2×15. Wskazówki słowne i dotykowe pozwoliły wyizolować docelowe grupy mięśniowe i ograniczyć metody zastępcze. PT oceniła zadanie do wykonania w staniu bocznych przysiadów z obciążeniem 5# x 10 na każdą stronę z CGA w celu utrzymania równowagi. Pacjent następnie został poinstruowany jak wykonywać 30 sekundowe deski x 3 z przerwami na odpoczynek pomiędzy deskami, aby zmaksymalizować tolerancję. W następnej sesji należy przejść do minimalnych 40-sekundowych desek, ale zachęcić pacjenta do wykonania ich do punktu zmęczenia.
Słowa/zwroty, które pomagają udokumentować wykwalifikowaną opiekę są wymienione poniżej. Należy jednak pamiętać, że uwzględnienie jednego lub dwóch z tych słów/zwrotów samo w sobie nie świadczy o wykwalifikowanej opiece; terapeuta lub asystent powinien używać tych kluczowych słów/zwrotów w uwagach, takich jak przykłady powyżej.
– Stopniowany
– Ułatwiany
– Instruowany
– Zmodyfikowany
– Dostosowany
– Monitorowany
– Oceniany
– Zaangażowany
– Ustabilizowany
– Kierowany
– Zmniejszony
– Ustalony
– Zindywidualizowany
– Strategie kompensacyjne
– Wywołany
– Pacjent jest zagrożony…
– Inhibit
– Utilized
– Verbal/visual/tactile cues for increased recall, problem solving, sequencing or overall technique
Słowa i zwroty, których terapeuci i asystenci powinni unikać, ponieważ często świadczą o braku wykwalifikowanej opieki obejmują:
– Dobrze tolerowany
– Powtarzający się język (nie indywidualizujący sesji/ cecha kopiowania)
– Obserwowanie
– Nadzorowanie
– Kontynuowanie POC
.