Piętnaście procent dorosłych doświadcza bólu w okolicy podbicia i pięty w pewnym momencie swojego życia. Przyczyny obejmują zespół tunelu stępu, który może być stanem niedostatecznie zdiagnozowanym. Doneddu i wsp. odnoszą się do przeglądu literatury, w którym stwierdzono, że TTS był piątym najczęściej publikowanym zespołem ucisku nerwu w literaturze naukowej od 1 stycznia 2016 r. do 1 czerwca 2016 r., z 134 artykułami, w porównaniu z 2450 indeksowanymi artykułami dla zespołu cieśni nadgarstka.
Istnieją trzy metody dekompresji nerwu piszczelowego i jego gałęzi: operacja otwarta, operacja endoskopowa i operacja kierowana ultradźwiękami .
Według autorów odsetek powodzenia operacji tunelu stępu z dekompresją otwartą lub endoskopową waha się od 44% do 96% . Zróżnicowanie wyników wynika przede wszystkim z doboru pacjentów, czasu trwania przebiegu klinicznego i techniki operacyjnej. Lepsze wyniki obserwowano u chorych ze zmianami zajmującymi przestrzeń. Niektórzy autorzy stwierdzają, że wyniki leczenia operacyjnego są gorsze w idiopatycznym TTS, a także gdy przebieg kliniczny przekracza 1 rok. Natomiast wyniki są korzystniejsze, gdy przebieg jest krótszy niż 10 miesięcy, a technika operacyjna ma na celu odbarczenie proksymalnego i dystalnego tunelu stępu, a więc odbarczenie trzech lub czterech tuneli stępu przyśrodkowego. Ważne jest, aby wyjaśnić pacjentowi, że objawy mrowienia, bólu i obrzęku mogą się nasilić po operacji i mogą trwać do roku, aby całkowicie ustąpić, podczas gdy włókna nerwowe regenerują się i poziom aksonów wraca do normy .
Dokumentowane powikłania pooperacyjne tych technik obejmują upośledzone gojenie się ran, infekcje i tworzenie się keloidów. Złożony regionalny zespół bólowy (CRPS) jest również opisywany jako rzadkie następstwo operacji, jednakże zmiany w gałęziach kości piętowej mogą powodować bóle przyczynowe w okolicy pięty.
Według naszej najlepszej wiedzy, jest to największa opisana seria operacji zespołu tunelu stępu i pierwsza, która opisuje wyniki ultradźwiękowego uwolnienia proksymalnego i dystalnego tunelu stępu w TTS.
W grupie 81 pacjentów, u których wykonano ultradźwiękowe uwolnienie tunelu stępu, minimalny okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 18 miesięcy (3, 6, 12 i 18 miesięcy). Ogółem 76,54% chorych uzyskało wyniki doskonałe, 13,58% wyniki dobre, a 9,87% wyniki złe według skali Takakura (ryc. 3). Odsetki te są zbliżone do wyników uzyskanych przez innych autorów, którzy wykonywali otwarte lub endoskopowe odbarczenie trzech lub czterech tuneli stępu. Jeśli porównamy nasze wyniki z wynikami Mullick i wsp. , przy mniej więcej tej samej wielkości próby, nasz odsetek pacjentów z doskonałymi wynikami (76,54%) jest bardzo podobny do uzyskanego przez Mullick i wsp. (82%). Autorzy przypisują dobre wyniki dekompresji czterech tuneli stępu oraz wykonaniu otwarcia i resekcji przegrody mięśnia dwugłowego ramienia (abductor hallucis septum) w celu utworzenia jednego długiego tunelu dystalnego. Nasza technika pod kontrolą USG nie obejmuje wycięcia przegrody; zamiast tego powięź głęboka przywodziciela jest otwierana w dwóch dystalnych tunelach stępu i w ten sposób odbarczana i powiększana (Ryc. 4).
Miejsce uwolnienia i położenie głównych struktur: kompresja MPN, LPN i pierwszej gałęzi kości piętowej vs dekompresja MPN
Może to stanowić ograniczenie w naszej technice chirurgicznej kierowanej ultrasonograficznie, jednak wyniki są porównywalne z uzyskanymi przez innych autorów. W naszej praktyce rezerwujemy wycięcie przegrody, połączone z wewnętrzną neurolizą nerwów, dla chorych ze złym wynikiem uwalniania pod kontrolą USG.
Mullick i wsp. uzyskali korzystniejszy wynik u chorych z objawami trwającymi krócej niż 10 miesięcy. Ponadto Sammarco stwierdza, że jego wyniki były zależne od czasu; innymi słowy, najbardziej zadowalające wyniki uzyskano od pacjentów, którzy doświadczali objawów przez mniej niż 1 rok .
W naszej serii, średni przebieg objawów u 81 pacjentów wynosił 31 miesięcy. Średni kurs wynosił 22,6 miesiąca dla pacjentów z doskonałymi wynikami, 45,8 miesiąca dla pacjentów z dobrymi wynikami i 79,2 miesiąca dla pacjentów ze słabymi wynikami. W naszej serii klinicznej pacjenci z dobrym i złym wynikiem mieli dłuższy przebieg kliniczny, co jest ważnym faktem, który należy mieć na uwadze w ocenie wyników pooperacyjnych dekompresji tunelu stępu. Dlatego też, podobnie jak w badaniach innych autorów, na nasze wyniki ma wpływ czas trwania przebiegu klinicznego, a mianowicie wyniki dobre w krótszym przebiegu i złe w dłuższym. Ośmiu pacjentów ze złymi wynikami wymagało leczenia paliatywnego, takiego jak radiofrekwencja, blokada nerwu bupiwakainą i steroidy; pięciu pacjentów wymagało operacji otwartej w celu wykonania neurolizy i wycięcia przegrody; a kolejnych trzech pacjentów poddano neurotomii w celu poprawy jakości życia .
Wyniki uzyskane u pacjentów z obustronnymi objawami TTS nie były zachęcające, ponieważ tylko 2 z 16 pacjentów uzyskało doskonałe wyniki, 6 pacjentów dobre wyniki, a 8 słabe wyniki. Z przeglądu wynika zatem, że wyniki są gorsze u pacjentów z obustronnymi objawami w porównaniu z jednostronną patologią. Słabe wyniki uzyskane przez pacjentów z obustronną patologią mogą wynikać z faktu, że chociaż testy wykrywające patologię reumatyczną były negatywne, mogli oni cierpieć z powodu jakiejś ukrytej choroby reumatycznej wpływającej na obwodowy układ nerwowy.
Jednym z interesujących odkryć jest to, że objaw Tinela nasilił się u wszystkich pacjentów w pierwszym miesiącu przed późniejszą normalizacją do intensywności przedoperacyjnej. To zaostrzenie jest pozytywnym wskaźnikiem pooperacyjnym dla dobrego przebiegu klinicznego, według Ahmada i wsp.
Innym istotnym odkryciem jest to, że pacjenci, którzy uzyskali doskonałe lub dobre wyniki, zaczęli zauważać poprawę od szóstego miesiąca (ryc. 3). Dlatego pacjenci powinni być poinformowani, aby oczekiwać stopniowego powrotu do zdrowia ze zmniejszeniem objawów od 6 do 12 miesięcy po operacji dekompresji tunelu stępu, a nie natychmiastowej poprawy. Sugeruje się, że włókna nerwowe mogą potrzebować do roku czasu na regenerację i odzyskanie poziomu aksonów po dekompresji .
Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym było tworzenie się powierzchownych krwiaków, które były redukowane śródoperacyjnie poprzez wstrzykiwanie adrenaliny do dróg dekompresyjnych po uwolnieniu. Krwiaki ulegały samoistnej reabsorpcji. W sześciu stopach wystąpiło pooperacyjne znieczulenie miejscowe w okolicy pięty, odpowiadające gałęzi przyśrodkowej kości piętowej, które ustąpiło samoistnie po podaniu doustnej witaminy B (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Hiszpania) przez 2-3 miesiące.
W przypadkach, które dały zły wynik, wykonano badanie MRI w celu oceny, czy nie doszło do zwłóknienia pooperacyjnego. W przeciwieństwie do chirurgii otwartej, chirurgia kierowana ultradźwiękami nie wykazała żadnych oznak znacznego zwłóknienia pooperacyjnego, które może powodować słabe wyniki. Podobnie, nasz przegląd nie ujawnił żadnych problemów związanych z dehiscencją, słabym gojeniem lub złożonym regionalnym zespołem bólowym, co jest główną zaletą stosowania techniki chirurgicznej kierowanej ultradźwiękami u pacjentów z niewydolnością żylną, cukrzycą i innymi chorobami, które mogą opóźniać gojenie.
.