Free Press

SUMMARY PRZYPADKU

59-letnia kobieta o wadze 153 funtów (69 kg), bez znaczącej historii medycznej, przedstawiła się jako pacjentka z urazem barku związanym z podaniem szczepionki. (69 kg) i bez istotnego wywiadu chorobowego zgłosiła się z ostrym bólem lewego barku i ograniczonym zakresem ruchu, który rozpoczął się mniej niż 24 godziny po otrzymaniu szczepionki przeciw tężcowi i błonicy (Td) w ramach rutynowej profilaktyki. Pacjent nie gorączkował, nie odczuwał wcześniej bólu barku, nie przebył urazu, nie podnosił, nie ciągnął i nie ćwiczył. W badaniu fizykalnym pacjent odczuwał ograniczony zakres ruchu, ból przy ruchach czynnych i biernych oraz tkliwość w okolicy guzowatości deltoidalnej. Odruchy, siła i czucie pacjenta były nienaruszone. Po minimalnym złagodzeniu dolegliwości za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) wykonano obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) lewej kości ramiennej.

W badaniu MRI wykonanym 6 tygodni od początku objawów wykazano częściowe rozerwanie ścięgna teres minor o wysokim stopniu grubości. W związku z tymi wynikami zalecono konsultację ortopedyczną. W czasie wizyty u ortopedy, 7 tygodni od początku urazu, objawy pacjenta uległy radykalnej poprawie. Pacjentka zgłaszała minimalny ból przy wykonywaniu niektórych ruchów, takich jak ubieranie się. W badaniu fizykalnym stwierdzono minimalną tkliwość w miejscu przyczepu mięśnia deltoidalnego. Odruchy, czucie i siła były zachowane. Biorąc pod uwagę poprawę objawów, zalecono leczenie zachowawcze. Pacjentowi rozpoczęto podawanie leków z grupy NLPZ i skierowano go na fizykoterapię w celu rozciągania i wzmacniania mankietu rotatorów. Podczas 2-miesięcznej obserwacji pacjentka powróciła do stanu wyjściowego bez bólu barku.

WYNIKI ANALIZY

Wykonany 6 tygodni od początku objawów rezonans magnetyczny wykazał rozległy obrzęk wokół połączenia mio-ścięgnistego i ścięgna mięśnia teres minor (Rycina 1). Występowało towarzyszące częściowe rozerwanie ścięgna teres minor o wysokim stopniu grubości (Rycina 2). Odnotowano również towarzyszący reaktywny obrzęk podkorowy kości ramiennej w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia teres minor (rycina 2).

DIAGNOZA

Solated teres minor tear, a shoulder injury related to vaccine administration

DISCUSSION

Przemijający ból, rumień i stwardnienie są powszechnie odczuwanymi objawami po podaniu szczepionki w obrębie barku. Rzadko jednak szczepionki mogą powodować jednostkę chorobową udokumentowaną przez National Vaccine Injury Compensation Program jako uraz barku związany z podaniem szczepionki (SIRVA). Objawy SIRVA obejmują uporczywy ból barku i ramienia, ograniczenie ruchów, zapalenie kaletki maziowej i porażenie mięśnia ramiennego. W literaturze niewiele jest doniesień na temat wyników badań obrazowych związanych z tą jednostką chorobową. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą opisujemy pierwszy przypadek izolowanego rozerwania mankietu rotatorów teres minor po podaniu szczepionki Td.

Tymczasowy ból barku po podaniu szczepionki jest często spotykanym zjawiskiem. W badaniu ultrasonograficznym można zaobserwować znaczny podskórny obrzęk tkanek miękkich w obrębie wstrzykniętego ramienia. Wynika to z miejscowej reakcji zapalnej po szczepieniu. Jednak przedłużający się ból ramienia i ograniczenie ruchów po podaniu szczepionki mogą być związane z SIRVA, rzadką jednostką opisywaną jako powikłanie nieprawidłowego podania szczepionki, często w miejscu wstrzyknięcia położonym zbyt wysoko na ramieniu. W wyniku tego dochodzi do reakcji zapalnej o podłożu immunologicznym, zlokalizowanej lokalnie w obrębie barku.1 Przedłużająca się reakcja zapalna o podłożu immunologicznym, doceniana w SIRVA, jest przykładem reakcji nadwrażliwości typu III (Arthus).2 Zjawisko to jest spowodowane reakcją organizmu na uprzednio rezydujące przeciwciała (w przypadku naszego pacjenta była to poprzednia iniekcja Td) przeciwko nowo wstrzykniętym antygenom. U naszego pacjenta obrzęk głowy kości ramiennej i rozdarcie teres minor uwidocznione w badaniu MRI odzwierciedlają następstwa bezpośredniego uderzenia igłą i przedłużonej odpowiedzi immunologicznej.

W piśmiennictwie opisano mniej niż 30 przypadków związanych z SIRVA. Największe badanie, przeprowadzone przez Atanasoffa i wsp., obejmowało 13 przypadków, w których pacjenci otrzymali szczepionkę przeciwko grypie, Td, Tdap lub wirusowi brodawczaka ludzkiego i wystąpił u nich przedłużający się ból barku z towarzyszącym zapaleniem kaletki maziowej, zapaleniem ścięgna i/lub rozerwaniem mankietu rotatorów, widocznym w badaniu MRI.1 Przypadki SIRVA opisywano również po innych szczepionkach, w tym przeciwko pneumokokom i wirusowemu zapaleniu wątroby.3,4

Prawie wszystkie zgłoszone przypadki wykazują podobne wyniki badań radiograficznych związane z SIRVA, w tym zapalenie kaletki podbarkowej i podłopatkowej, zapalenie ścięgien, naderwanie mankietu rotatorów nad i podłopatkowego oraz obrzęk szpiku kostnego. W literaturze opisano tylko jedno doniesienie dotyczące patologii teres minor.5 W tym badaniu u 60-letniej kobiety po otrzymaniu szczepionki Tdap wystąpił przedłużający się ból lewego barku. Późniejszy rezonans magnetyczny ujawnił 0,6 x 0,8 cm częściowej grubości rozerwanie ścięgna mięśnia podłopatkowego, rozciągające się ku dołowi i obejmujące górną część ścięgna mięśnia teres minor.

Samodzielne rozerwania ścięgna mięśnia teres minor są rzadkie. Częściej występują w przebiegu urazowego zwichnięcia tylnej części stawu ramiennego lub w połączeniu z rozerwaniem ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego i podłopatkowego.6,7 Przedstawiamy nieopisany wcześniej przypadek izolowanego rozerwania ścięgna mięśnia obrotowego mniejszego po podaniu szczepionki Td. Intencją tego opracowania nie jest propagowanie niechęci do szczepień, ale poszerzenie diagnostyki różnicowej przedłużającego się bólu barku w kontekście niedawnej immunizacji i omówienie techniki.

U naszego pacjenta wystąpiły oznaki i objawy zgodne z wcześniej opisywanymi przypadkami SIRVA. Pacjentka rozwinęła uporczywy ból barku i ograniczony zakres ruchu w kontekście niedawnego szczepienia i braku historii medycznej dysfunkcji barku w przeszłości. Co więcej, objawy zaczęły się poprawiać po 6 tygodniach od ich wystąpienia. Wyniki te są podobne do opisanych przez Dumonde’a i wsp., którzy dowiedli, że antygen wstrzyknięty do tkanki maziowej spowodował przedłużoną odpowiedź immunologiczną trwającą 6 tygodni, po której objawy zaczęły się poprawiać.8

Decyzję o długości igły i miejscu wstrzyknięcia należy podjąć dla każdej osoby na podstawie objętości szczepionki, która ma być podana, techniki wstrzyknięcia, wielkości mięśnia naramiennego, grubości tkanki tłuszczowej w miejscu wstrzyknięcia oraz głębokości poniżej powierzchni mięśnia, w którą ma być wstrzyknięty materiał. Większość szczepionek podawana jest drogą domięśniową w mięsień deltoidalny lub przednio-boczny aspekt uda. Mięsień deltoidalny jest zalecany do stosowania w przypadku wstrzyknięć o małej objętości, na przykład szczepionek. Zwiększa to immunogenność szczepionki i minimalizuje działania niepożądane w miejscu wstrzyknięcia. W przypadku wstrzyknięć domięśniowych igła powinna być wystarczająco długa, aby dotrzeć do masy mięśniowej i zapobiec przesiąkaniu szczepionki do tkanek podskórnych, ale nie na tyle długa, aby objąć leżące pod nią nerwy, naczynia krwionośne lub struktury kostne. Zastrzyki domięśniowe powinny być podawane pod kątem 90 stopni do mięśnia deltoidalnego przy użyciu igły o średnicy 22-25. Według Centers for Disease Prevention and Control (CDC), w przypadku mężczyzn i kobiet o masie ciała <130 funtów (<60 kg), igła o rozmiarze 5/8-1 cala jest wystarczająca do zapewnienia wstrzyknięcia domięśniowego do mięśnia deltoidalnego. W przypadku mężczyzn i kobiet o masie ciała 130-152 funtów (60-70 kg) wystarczająca jest igła 1-calowa.9

Potencjalne zagrożenia związane ze zbyt małą penetracją szczepionek są dobrze znane, w tym miejscowe reakcje dermatologiczne i zmniejszona immunogenność. Mniej znane są jednak działania niepożądane związane z nadmierną penetracją i ryzykiem urazu głęboko w mięśniu deltoidalnym przy użyciu igieł o długości zalecanej przez CDC. Lippert i wsp. wykazali, że u chorych, którzy otrzymali szczepionkę w ramię przy użyciu zalecanych przez CDC długości igieł 5/8, 7/8 i 1 cala, ryzyko nadmiernej penetracji wynosi odpowiednio 11% (16 ze 150), 55% (83 ze 150) i 61% (92 ze 150).10 Autorzy zaproponowali model szczepienia oparty na masie ciała, w którym u kobiet o masie ciała ≤70 kg i mężczyzn o masie ciała ≤75 kg stosuje się igłę 1/2 cala, u kobiet o masie ciała 70-115 kg i mężczyzn o masie ciała 75-140 kg – igłę 5/8 cala lub dłuższą, a u kobiet o masie ciała 115 kg lub więcej i mężczyzn o masie ciała 140 kg lub więcej – igłę 7/8 cala lub dłuższą. Ponadto autorzy stwierdzili, że te długości igieł oparte na wadze mogą potencjalnie pozwolić na 0% nadpenetracji i 10% niedostatecznej penetracji. Bodor i wsp. za pomocą badania ultrasonograficznego stwierdzili, że kaletka podbarkowa rozciąga się na 3-6 cm poza boczną granicę akromionu i 0,8-1,6 cm w głąb powierzchni skóry.3 Autorzy stwierdzili, że bursa podkolanowa jest łatwo dostępna dla 1-calowej igły, co czyni ją potencjalnym miejscem urazu podczas podawania szczepionki.

Biorąc pod uwagę te zalecenia, nasz pacjent o masie ciała 153 funtów (69 kg) wymagałby igły o długości 1/2 cala, znacznie mniejszej w porównaniu z zalecaną przez CDC, co potencjalnie zapobiegłoby wystąpieniu SIRVA. Jednak u tego pacjenta z małą masą mięśniową zastosowano igłę o długości 1 cala. Jest więc bardzo prawdopodobne, że doszło do nadmiernej penetracji szczepionki przez mięsień naramienny do ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia (teres minor) w miejscu jego przyczepu do tylnego aspektu guzka większego kości ramiennej, co spowodowało częściowe zerwanie ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia (teres minor).

KONKLUZJA

Przedłużający się ból barku i ograniczenie ruchów po podaniu szczepionki powinny skłonić klinicystów do wykluczenia SIRVA jako sprawcy. Przy podawaniu szczepionek należy bezwzględnie pozostać w obrębie mięśnia deltoidalnego i unikać nadmiernej penetracji ścięgien mankietu rotatorów, gdyż może to prowadzić do SIRVA. Wreszcie, SIRVA powinna być brana pod uwagę jako prawdopodobna przyczyna w obliczu izolowanej patologii ścięgna teres minor w odpowiednim otoczeniu klinicznym.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mechanisms underlying adverse reactions to vaccines. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Report of 3 cases. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Vaccination induced rotator cuff tear: A case report. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Tear of the posterior shoulder stabilizers after posterior dislocation: MR imaging and MR arthrographic findings with arthroscopic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Arthroscopic Treatment of Isolated Teres Minor Tendon Tear: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. The production of arthritis in rabbits by an immunological reaction to fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needle-penetration depth. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Powrót na górę