Abstract
Testy narkotykowe w moczu są powszechnie przeprowadzane zarówno na arenie klinicznej, jak i sądowej w celach przesiewowych, monitorowania i przestrzegania przepisów. Celem pracy było ustalenie, czy stężenie kreatyniny w moczu uczestników programu monitorowania różni się istotnie od stężenia kreatyniny w moczu pacjentów szpitalnych i pacjentów ambulatoryjnych poddawanych testom na obecność narkotyków w moczu. Retrospektywnie przejrzeliśmy kreatyninę moczu złożoną w okresie od czerwca do grudnia 2015 roku dla wszystkich próbek poddawanych testom na obecność narkotyków w moczu. 20 479 wyników kreatyniny zostało skategoryzowanych jako pacjenci hospitalizowani (H) i grupy monitorujące / przestrzegające zasad zarządzania bólem (P), legalne (L) lub odzyskiwanie (R). Mediany stężeń kreatyniny (zakres międzykwartylowy, mg/dl) różniły się istotnie (P < 0,001) między grupami: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). W dwóch grupach poddanych presji czasu pobierania próbek na żądanie, mediana stężeń kreatyniny była istotnie niższa w grupie R vs. L (P<0,001). Podsumowując, uczestnicy badania z odzysku (R) mają bardziej rozcieńczone próbki, co znajduje odzwierciedlenie w znacznie niższym stężeniu kreatyniny i może wskazywać na podejmowane przez uczestników próby manipulowania wynikami testów narkotykowych poprzez rozcieńczanie.
Wprowadzenie
Badanie przesiewowe/badania na obecność narkotyków w moczu jest czynnością powszechnie wykonywaną w różnych populacjach i ustawieniach (1-5). Częstotliwość, z jaką niektóre populacje są poddawane testom na obecność narkotyków, może być wyższa niż w innych, np. w przypadku pacjentów zamkniętych w centrum leczenia i rehabilitacji, w porównaniu z profesorami uniwersyteckimi. Reperkusje za pozytywny, potwierdzony test na obecność narkotyków w moczu generalnie skutkują poważnymi negatywnymi konsekwencjami, które mogą obejmować zawieszenie/wygaśnięcie zatrudnienia, utratę prawa do opieki nad dzieckiem i inne kwestie prawne, takie jak opłaty karne/grzywny/karę pozbawienia wolności. Z tych powodów osoba, która spożyła lub była narażona na kontakt z nielegalną substancją, może być skłonna do zafałszowania próbki moczu, aby uniknąć konsekwencji pozytywnego wyniku testu na obecność narkotyków w moczu. Wiele działań zbadało fałszowanie próbki moczu i podkreśliło wiele różnych podejść, w których może to nastąpić (4-8).
Jedną z najczęstszych dróg fałszowania jest rozcieńczanie moczu. Można to osiągnąć przez dodanie wody bezpośrednio do próbki po zebraniu moczu lub przez spożycie dużej ilości wody przed oddaniem moczu. Próbując skorygować efekty rozcieńczenia w próbkach, wysiłki koncentrujące się na laboratoryjnych pomiarach moczu, takich jak osmolalność (9, 10), ciężar właściwy (9-12) i kreatynina (9-12), wykazały użyteczność w tym zakresie. W 1905 roku dokonano obserwacji poziomu kreatyniny w normalnym moczu, gdzie stwierdzono, że jest ona zaskakująco jednolita w różnych próbkach (13). W obecnych czasach wiadomo, że masa mięśniowa, dieta, czynność nerek i inne czynniki mogą znacząco zmienić poziom kreatyniny w moczu. Biochemicznie kreatynina jest wytwarzana in vivo jako nieenzymatyczny produkt rozpadu kreatyny, fosforylowanej kreatyny i fosforylowanej kreatyniny (14). Dzienny obrót kreatyny wynosi 1,6-1,7% całkowitej puli kreatyny w organizmie, z czego 98% jest zmagazynowane w mięśniach (15). Wiadomo, że tempo obrotu kreatyny jest względnie stałe u osób zdrowych (16), a ponieważ poziom kreatyniny jest proporcjonalny do wydalania kreatyny, marker ten ma całkiem uzasadnione zastosowanie jako dzienny marker objętości moczu. Kreatynina w moczu stała się jednym z najczęściej używanych obecnie endogennych markerów dla współczynników korygujących objętość moczu w badaniach klinicznych i toksykologicznych. Department of Health and Human Services wymaga, aby badanie kreatyniny było wykonywane na każdej próbce moczu przeznaczonej do badania na obecność narkotyków w miejscu pracy w celu zapewnienia ważności próbki, gdzie narzucono, że stężenie kreatyniny <20 mg/dl jest uważane za rozcieńczone (17, 18). Biorąc pod uwagę, że na stężenie kreatyniny we krwi i w moczu ma wpływ wiele czynników, w tym przyjmowanie płynów, ćwiczenia fizyczne, stan odżywienia i stosowanie leków (19), wytyczne pełniej definiują rozcieńczoną próbkę moczu jako próbkę o stężeniu kreatyniny poniżej 20 mg/dl, w połączeniu z ciężarem właściwym pomiędzy 1,0010 a 1,0030, i podają oddzielną definicję dla substytucji (17, 18, 20, 21). Badanie moczu na obecność narkotyków jest powszechnie wykonywane zarówno w warunkach klinicznych, jak i sądowych, w tym w ramach wyrywkowych badań przesiewowych, zaplanowanego monitorowania i badań sądowych. Uczestnicy programów monitorowania narkotyków rutynowo poddawani są próbkowaniu na żądanie i według harmonogramu, zgodnie z wymaganiami dostawcy usług medycznych, w przypadku leczenia bólu lub powrotu do zdrowia, lub dyrektora programu w przypadku ustawień prawnych. Biorąc pod uwagę poważne konsekwencje pozytywnych wyników testu na obecność narkotyków w moczu, ostrożna interpretacja wyników ważności próbki i identyfikacja możliwych prób rozcieńczenia i zafałszowania są krytyczne dla każdego, kto działa w oparciu o wyniki testu na obecność narkotyków w moczu. W oparciu o nasze doświadczenie we wszystkich trzech ustawieniach, losowych badaniach przesiewowych, planowanym monitorowaniu i badaniach sądowych, staraliśmy się określić, czy którakolwiek z różnych grup uczestników dostarczających mocz do badania na obecność narkotyków miałaby znacząco różne stężenia kreatyniny w moczu. Przede wszystkim dążyliśmy do ustalenia, czy grupa odzysku była znacząco różna od naszych innych grup badających mocz na obecność narkotyków.
Metody
Przeglądaliśmy retrospektywnie wszystkie stężenia kreatyniny, bez powiązanych informacji o pacjencie lub dodatkowej próbce, zmierzone podczas jakiegokolwiek badania przesiewowego moczu na obecność narkotyków wykonanego między czerwcem a grudniem 2015 roku w laboratorium toksykologicznym Hennepin County Medical Center. Laboratorium jest akredytowane zarówno przez College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing, jak i przez American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology programs. Wszystkie próbki w czasie badania były przetwarzane podczas rutynowych testów, zgodnie z procedurami klinicznymi i kryminalistycznymi laboratorium. Obejmuje to test ważności próbki; wszelkie próbki, które nie przeszły testu ważności w tym czasie, nie miałyby raportowanych wyników, a zatem nie byłyby uwzględnione w bieżącym badaniu. Stężenia kreatyniny (mg/dl) zostały zestawione przez klientów laboratorium i zostały skategoryzowane jako: badania przesiewowe pacjentów hospitalizowanych (H), monitorowanie/przestrzeganie/abstynencja osób leczonych przeciwbólowo (P), osoby zaangażowane w sytuacje medyczno-prawne (sądowe) (L), lub pacjenci po wyzdrowieniu (R). Kreatyninę oznaczano metodą Roche Jaffe na aparatach Cobas Integra 400 z zastosowaniem dwupunktowej kalibracji i kontroli jakości Biorad (współczynnik zmienności całkowitej niedokładności 3-5% przy 8 mg/dl, n=42). Dane i analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu R (r-project.org) i Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). Istotność statystyczna została zdefiniowana przy wartościach P poniżej 0,05.
Wyniki
Włączono łącznie 20 479 wyników kreatyniny, rozmieszczonych w każdej grupie w następujący sposób: H 21%, P 18%, L 30% i R 31%. W danym miesiącu każda grupa dostarczyła od 400 do 1200 próbek, z ogólną średnią 720 próbek na grupę miesięcznie. Rycina 1 przedstawia wykres skrzynek i wąsów (od minimum do maksimum) stężenia kreatyniny w poszczególnych grupach. Tabela I przedstawia medianę (zakres międzykwartylowy, IQR) stężenia kreatyniny i procent próbek ze stężeniem kreatyniny poniżej 20 mg/dl dla każdej grupy. Ogólnie, 6% badanych próbek miało stężenie kreatyniny poniżej 20 mg/dl, a częstość występowania stężenia kreatyniny poniżej 20 mg/dl w każdej grupie nie różniła się istotnie (P > 0,05). Mediany stężeń kreatyniny między grupami były istotnie różne (P < 0,001), przez analizę Kruskala-Wallisa. Wielokrotne porównanie Dunna zidentyfikowało dwie istotne różnice między stężeniami kreatyniny w grupie odzysku (R) w porównaniu z grupą legalną (L) (P < 0,001) i grupą bólu (P) (P < 0,01). Żadne inne indywidualne porównania pomiędzy stężeniem kreatyniny nie różniły się istotnie.
Kreślenie mediany (od minimalnego do maksymalnego) stężenia kreatyniny (mg/dl) dla uczestników z grupy legalnej, odzysku, szpitalnej i bólowej poddanych badaniu próbki moczu na obecność narkotyków, zmierzonej podczas badania ważności próbki.
Wykres boksów i wiskerów mediany (od minimalnej do maksymalnej) stężenia kreatyniny (mg/dl) dla uczestników badania prawnego, naprawczego, szpitalnego i bólowego, którzy zostali poddani badaniu próbki moczu pod kątem ważności próbki.
Mediana stężenia kreatyniny i częstość występowania stężenia kreatyniny poniżej 20 mg/dl u uczestników badania moczu na obecność narkotyków ze wskazań prawnych, naprawczych, szpitalnych lub leczenia bólu
| Grupa (n próbek) . | Kreatynina, mg/dl Mediana (IQR) . | Kreatynina <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legalne (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Odzyskiwanie (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Szpital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Ból (3 697) | 138 (137-143) | 141 (3,8) |
| Grupa (n osobników) . | Kreatynina, mg/dl Mediana (IQR) . | Kreatynina <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legalne (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Odzyskiwanie (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Szpital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Ból (3,697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Mediana stężenia kreatyniny i częstość występowania stężenia kreatyniny poniżej 20 mg/dl u osób poddanych testom na obecność narkotyków w moczu ze wskazań prawnych, ozdrowieńczych, szpitalnych lub związanych z leczeniem bólu
| Grupa (n osobników) . | Kreatynina, mg/dl Mediana (IQR) . | Kreatynina <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legalne (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Odzyskiwanie (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Szpital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Ból (3 697) | 138 (137-143) | 141 (3,8) |
| Grupa (n osobników) . | Kreatynina, mg/dl Mediana (IQR) . | Kreatynina <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legalne (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Odzyskiwanie (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Szpital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Ból (3,697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Dyskusja
Wyszukiwanie w Internecie dostarcza wielu mechanizmów, jak pokonać test narkotykowy, a w literaturze naukowej (12, 22-24) od dawna opisywano skutki działania kuszących siedzeń i strategie ich identyfikacji w celu uniknięcia wyników fałszywie ujemnych. Aby zwalczać problemy związane z fałszowaniem, zaleca się lub nakazuje, aby testy na obecność narkotyków w moczu opierały się na testach ważności próbki w celu zidentyfikowania możliwej manipulacji przesłanymi próbkami moczu (1, 2, 25). Podstawowym celem naszego badania było określenie, czy próbki grupy odzysku różniły się znacząco od próbek innych grup badanych na obecność narkotyków w moczu, jako wskaźnik wysiłków uczestników zmierzających do manipulowania wynikami testu na obecność narkotyków. Unikalną cechą naszego badania była możliwość porównania stężenia kreatyniny, jako markera rozcieńczenia próbki i możliwego zafałszowania, w różnych populacjach próbek, które obejmowały losowe badania przesiewowe, planowe monitorowanie i grupy badań kryminalistycznych.
Zaobserwowaliśmy różnice w grupie odzysku; jednak nie musi to koniecznie wskazywać na manipulację ze strony uczestników. W badaniu Chaturvedi i wsp. zbadano wpływ spożycia płynów na właściwości moczu, poprzez spożycie 800 ml napojów różnego rodzaju, u zdrowych ochotników (26). Stwierdzili oni, że spożycie napoju przed pobraniem moczu doprowadziło do rozcieńczenia próbek w około 7% próbek, a stężenie kreatyniny pomiędzy 2 a 20 mg/dl w 10% przypadków; wypicie 800 mL nie spowodowało, że wszyscy uczestnicy dostarczyli rozcieńczone próbki podczas badania, a indywidualna fizjologia była istotnym czynnikiem (26). Pomimo różnic pomiędzy naszymi dwoma badaniami, raportowana liczba próbek ze stężeniem kreatyniny pomiędzy 2 a 20 mg/dl była podobna (odpowiednio 10% vs. 6%). Mediana stężenia kreatyniny była istotnie niższa w grupie odzysku, co może być spowodowane wieloma czynnikami. Jedno z możliwych wyjaśnień tej różnicy może wynikać z różnic w czasie pobierania próbek. Uczestnicy w naszych grupach byli poddawani testom na obecność narkotyków w moczu w różnych warunkach czasowych. Najbardziej wymagającą presją czasową związaną z pobraniem próbki moczu charakteryzowały się osoby poddawane monitorowaniu w naszej grupie zdrowienia. Ta zwiększona presja czasowa wynika z obowiązującego w tej grupie systemu powiadamiania, który ogranicza dopuszczalny czas pomiędzy powiadomieniem a pobraniem próbki później tego samego dnia. Przed zbiórką ci i uczestnicy innych grup są znani z tego, że wypijają napój, aby zapewnić sobie próbkę moczu do pobrania na żądanie. Jest to najbardziej podobne między naszymi dwiema najbardziej ograniczonymi czasowo grupami, oznaczonymi jako nasi uczestnicy z odzysku i uczestnicy legalni. Pomimo podobieństw w ograniczeniach czasowych między tymi dwiema grupami i możliwym spożyciem napoju przed pobraniem, ich mediany stężeń kreatyniny były znacząco różne (P < 0,001).
An alternative explanation for the observed difference in median creatinine concentration could due be differences in the demographics of the groups. W piśmiennictwie (13-16, 26) dobrze udokumentowano, że wiele czynników może wpływać na wydalanie kreatyniny, takich jak pora dnia, wiek, rasa i płeć. Jednym z ograniczeń obecnego badania jest to, że czynniki te nie mogą być bezpośrednio oceniane na podstawie konkretnych próbek włączonych do tej analizy, ponieważ inne szczegóły dotyczące próbek, w tym czas pobrania i dane demograficzne uczestników nie zostały tutaj zebrane. Wobec braku danych demograficznych i czasu pobrania próbki, biorąc pod uwagę, że inne warunki pobierania próbek były takie same we wszystkich grupach, znacząco niższe stężenie kreatyniny w grupie odzysku nie może być w pełni wyjaśnione jako próba rozcieńczenia przez uczestników lub po prostu przez różnice międzyosobnicze między tymi grupami.
Wniosek
W podsumowaniu, uczestnicy odzysku (R), którzy są pod większą presją czasu, aby złożyć próbki, mieli bardziej rozcieńczone próbki, co odzwierciedlają znacznie niższe stężenia kreatyniny i może wskazywać na próby manipulowania wynikami testów narkotykowych przez uczestników poprzez rozcieńczanie. Stwierdzono, że grupa odzysku miała znacząco różne mediany stężeń kreatyniny, co, choć ważne, nie daje świadczeniodawcom, kierownikom spraw lub sądom jasności co do intencji poszczególnych uczestników w ramach grupy. Ścisła obserwacja wyników poszczególnych uczestników i monitorowanie trendów z powtarzającymi się próbkami o podejrzanie niskim stężeniu jest uzasadnione w celu jak najlepszego wykrycia, czy uczestnicy próbują zmienić swoje wyniki badań.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować personelowi technicznemu laboratorium toksykologicznego w Hennepin County Medical Center za ich ciężką pracę i poświęcenie w pomiarze stężenia kreatyniny w moczu w badanych próbkach.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
(
) Clinical Drug Testing in Primary Care (dostęp 9 lipca 2012).
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
, et al. . (
)
.
,
,
–
.