Free Press

Kamienie kwasu moczowego, dla mnie, oznacza nie tylko czyste kamienie kwasu moczowego, ale każdy kwas moczowy w kamieniach. Jeśli to wydaje się fey, pozwól mi wyjaśnić. Kwas moczowy jest osobliwym rodzajem kryształu. Niskie pH moczu powoduje je, a leczenie, które podnosi pH moczu zapobiega im całkowicie. Czy tworzą się one w połączeniu z kamieniami wapniowymi lub czysto, leczenie jest takie samo.

Dlaczego więc skrupuły nad procentami? Jeśli znajdę kwas moczowy w każdym kamieniu, patrzę na pH moczu z żółtym okiem. Powinien być niski leczę go pewnie i na moment tak przynajmniej, że kryształ być wygnany forever.

The Profligate ukarany przez zaniedbanie, Edward Penny 1774 łapie wspólny motyw nadmiaru diety, otyłość, cukrzyca i podagra – wspólne przejawy kryształów kwasu moczowego. Zwróć uwagę na tłuszcz brzuszny denotowane przez jego zbyt ciasnej kamizelki. Wszystkie te stany mogą obniżyć pH moczu i prowadzić do kamieni kwasu moczowego.

Ten artykuł ma pragmatyczne nachylenie i ucieka od nadmiernych szczegółów naukowych. Napisałem bardziej mechanistyczny artykuł, który bada, jak niskie pH moczu może powstać i spowodować kamienie kwasu moczowego. Przeczytaj ten jeden pierwszy, chyba że jesteś już rozsądnie ekspertem.

Analiza kamieni

Given moje wcześniejsze rozumowanie, nazywam pacjentów, którzy mają jakikolwiek kwas moczowy w ich kamieniach formatorami kamieni kwasu moczowego, ale zastrzegam sobie prawo do używania nazw związków, kiedy jest to potrzebne. Jeśli wszystkie kamienie są tylko kwasem moczowym, nazywam takich pacjentów czystymi kwasem moczowym stone formers. Tych, których kamienie zawierają kwas moczowy i inne kryształy nazywam mieszanymi kwas moczowy /x stone formers: mixed uric acid calcium oxalate, mixed uric acid calcium phosphate stone formers, jako przykłady.

These niceties of naming have the practical value of calling to mind the perpetual need for dual or multiple treatments – for uric acid but also for whatever crystals might be present.

Radiographic Evaluation

Commonly uric acid stones show poorly on routine flat plate x rays having only carbon, nitrogen, oxygen and no heavier atoms such as calcium. Na skanach CT nie wyglądają inaczej niż kamienie wapnia, ale gęstość radiograficzna może być mierzona i ma tendencję do bycia niższą. Jak wskazuje ten artykuł, maszyny różnią się w swoich wynikach i dlatego ocena może być mniej niż doskonała. Skanery dwuenergetyczne są bardziej precyzyjne, ale również podatne na wiele potencjalnych artefaktów. Wiele raportów, dla kontrastu, wskazuje , że CT pomiary radiograficznej gęstości mogą niezawodnie odróżnić kamienie kwasu moczowego od kamieni wapnia.

Rozsądny obecny pogląd jest , że niższa radiograficzna gęstość jest doskonała wskazówka do kwasu moczowego w kamieniach, ale daleko od definitywnego jak analiza kamienia jest. I hesitate to classify a patient on scanning evidence alone.

Pigmented Stones and Crystals

Being stones, uric acid stones cause the usual problems of pain, obstruction, bleeding and infection. Ale mają one pewne szczególne cechy. Najbardziej oczywistą jest kolor kamieni – czerwony do pomarańczowego, ponieważ kryształy przyjmują różne pigmenty pochodzące głównie z rozpadu hemoglobiny. Ostatnio naukowcy ustalili strukturę jednego z nich – urorozyny. Czasami przechodzi gruby lub drobny pomarańczowy lub czerwony żwir, składający się z kryształów kwasu moczowego.

Szybka krystalizacja i wzrost kamienia

Ponieważ kryształy tworzą się nie jako skomplikowana sieć jak wapń ze szczawianem lub z fosforanem, ale po prostu jako kwas moczowy krystalizujący się sam ze sobą, proces może być szybki do rozpoczęcia i wymagać bardzo małego przesycenia. Mówiąc bardziej technicznie, energia potrzebna do utworzenia kryształu jest stosunkowo niska. Oznacza to górną granicę metastabilności – przesycenie potrzebne do zainicjowania tworzenia kryształu nie jest dalekie od rozpuszczalności, więc wartości powyżej 1, nawet jeśli poniżej 2, mogą wystarczyć. Praktycznie oznacza to, że wybuchy przesycenia w ciągu dnia mogą przynieść prysznice żwiru i wzrost kamieni.

Również, mocz zawiera dużo kwasu moczowego. Wspólne dzienne straty szczawianów przybliżają być może 25 – 50 mg, w porównaniu do 600 – 1000 mg kwasu moczowego. Same ilości dostępne w połączeniu z szybkim i łatwym tworzeniem i wzrostem kryształów pozwalają kamieniom powiększać się szybko i osiągać bardzo duże rozmiary, wystarczające do wypełnienia miedniczki nerkowej i kielichów – tak zwane kamienie staghorn.

Ostra nefropatia kwasem moczowym

Bardzo rzadko, nagłe obniżenie pH moczu w połączeniu z małą objętością moczu może spowodować krystalizację w końcowych przewodach zbiorczych z ostrą niewydolnością nerek. To było kiedyś nie rzadkie podczas leczenia nowotworów złośliwych, ale nowoczesna uwaga na skoki kwasu moczowego z zabijania guza uczyniła to rzeczywiście rzadkie. Dziś nie należy się tego spodziewać poza wyjątkowymi sytuacjami.

Uric Acid Supersaturation

I made the figures for this section anew but from a lovely data file constructed some years ago by Joan Parks, who was my scientific colleague from 1976 until her retirement about 8 years ago. Jej spuścizna kuratorskich plików danych podtrzymuje wiele z mojego publicznego pisania, teraz, a ona zasługuje na miejsce w nim.

Efekty pH moczu

Kryształy kwasu moczowego tworzą się jak wszystkie kryształy z powodu przesycenia. W tym przypadku, to przesycenie zmienia się znacząco w zależności od pH moczu.

Na rysunku, przesycenie waha się od 0,01 do 10 razy. Linia przerywana na 1 reprezentuje równowagę, czyli nasycenie, poziom, na którym kryształy ani się nie tworzą, ani nie rozpuszczają. Oś pozioma pokazuje pH moczu. Przerywane linie przy 5,5 – kwaśny mocz i 6 ani kwaśny ani zasadowy mocz są dla wizualnego odniesienia.

Małe punkty każdy to jeden 24 godzinny mocz od pacjentów i normalnych ludzi. Jak starożytny perski scimitar, punkty zakrzywiają się w dół od 8 do 0.03 jak pH wzrasta od 4.5 do 7.5.

Wpływ objętości moczu

Objętość moczu ma znaczenie. Małe objętości (czerwone) 0,5 do 1 litra/dobę dają wyższą supersaturację niż 1 do 1,5 litra/dobę (zielone), a 1,5 do 2 i powyżej 2 litrów/dobę (niebieskie i czarne) stopniowo obniżają supersaturację.

Ale pH góruje nad objętością. Przy pH 5,5, którego odległość od czerwonego do czarnego zmienia przesycenie od około 2 do 5 razy (użyj linii dla uśrednienia), podczas gdy podniesienie pH z 5,5 do 6 obniża prawie wszystkie punkty poniżej 1. Poniżej 5,5 praktycznie żadne punkty nie są poniżej 1 nawet przy ponad 2 litrach objętości moczu dziennie.

Wpływ wydalania kwasu moczowego

Mówiąc o wydalaniu kwasu moczowego musimy dodać uwagę o zaangażowanych gatunkach molekularnych.

Forma kwasu moczowego w moczu

Kwas moczowy jest słabym kwasem, co oznacza, że może przyjmować lub oddawać proton wodzie. Kiedy ma swój proton, ten proton neutralizuje wiele z jego ładunku, więc cząsteczki wody nie mogą same tworzyć wiązań ładunkowych z nim, aby utrzymać go w roztworze. Oznacza to, że cząsteczka staje się bardzo słabo rozpuszczalna i ma tendencję do krystalizacji.

Gdy traci swój proton w roztworze, ma naładowane miejsce dla wody, aby odnieść się do i również wymaga przeciwjonu, który w moczu będzie sodu, potasu i jonu amonowego. Te „sole” moczanu – nazwa dla kwasu moczowego, gdy oddał swój proton i jest naładowanym jonem – mogą same tworzyć kryształy, tak jak wapń i szczawian tworzą sól – szczawian wapnia – która może się krystalizować. Ale wszystkie trzy sole mają znacznie wyższą rozpuszczalność niż sam kwas moczowy.

Effect of Uric Acid Excretion on Supersaturation

Gdy mierzymy i raportujemy wydalanie kwasu moczowego z moczem, pokazujemy sumę wszystkich soli i kwasu w jednej liczbie. Oczywiście suma ta powinna wpływać na przesycenie, ale wpływ ten jest stosunkowo niewielki, ponieważ tak wiele zależy od pH, które określa procent kwasu moczowego per se – frakcji, która ma swój proton i dlatego jest słabo rozpuszczalna.

Tutaj czerwony, zielony, niebieski i czarny oznaczają odpowiednio: poniżej 500, 500 do 750, 750 do 1000 i ponad 1000 mg/d wydalania kwasu moczowego z moczem. Jeśli chodzi o objętość moczu, całkowita ilość kwasu moczowego ma znaczenie; pięciokrotny wzrost z poniżej 500 mg do ponad 1000 mg/dobę podnosi przesycenie przy pH 5,5 z około 1,2 do około 3 razy.

Urine pH of Stone Formers

One presumes that urine pH of uric acid stone formers must lie below that of other kinds of stone formers, and numerous reviews and case descriptions have proved this true.

Moje własne zebrane dane czynią ten punkt tak dobrze jak każdy.

Rozkład kropek poniżej pokazuje indywidualne 24-godzinne pomiary pH moczu dla szczawianu wapnia (niebieski), fosforanu wapnia (zielony) i kwasu moczowego (czerwony). Tutaj uwzględniam wśród formatorów kwasu moczowego tych z czystymi i mieszanymi kamieniami.

Calcium oxalate stone stone former pH waha się szeroko ze średnią na około 5.8 jednostek pH. W przypadku fosforanu wapnia średnia jest dużo wyższa – około 6,4.

Kamieniarze kwasu moczowego znajdują się w zakresie kwasów. Ich średnia wynosi około 5,3 – 5,4 i tylko niewielki rozrzut punktów sięga powyżej 6. So uric acid stone formers produce a very acid urine compared to other stone formers, and the pH is exactly in the range to produce supersaturation that can drive formation of uric acid stones and hold them steady or cause them to grow.

To see this, just look back on the graphs showing supersaturation vs. urine pH. Poniżej 5.5 wartości prawie wszystkie leżą powyżej 1 – rozpuszczalność – co oznacza, że kryształy mogą się tworzyć i rosnąć.

UA Fraction in Stones

I have said that any uric acid in stones means pH should be raised because at least that portion of the stone burden might dissolve or at leasts not grow.

Niżej przedstawiona rycina pokazuje pH moczu związane nie z rodzajem pacjenta – szczawian wapnia, fosforan wapnia lub kwas moczowy były kamień, ale przez ułamek danego kamienia składający się z kwasu moczowego.

Niebieski oznacza brak kwasu moczowego w ogóle. Czerwony oznacza, że 100% kamienia to kwas moczowy, a różowy i zielony mniejszą ilość. Z rozproszonymi kilkoma punktami jako wyjątkami, kamienie zrobione głównie z kwasu moczowego idą z wartościami pH moczu przeważnie poniżej 5.5.

Wykres robi punkt, o którym często mówimy, ale rzadko pokazujemy. Kwas szczawiowy ma bardzo niskie pKa – jest silnym słabym kwasem. Więc ma ładunki dostępne do wiązania się z wapniem, że bardzo mało w ogóle z pH moczu aż do 4,5, o najniższej wartości ludzkie nerki osiągnąć. Więc te kryształy kamienia są obojętne na pH.

Paucity of Mixed Stones

I makes another point, too, one that a patient emphasized in a comment to this article and that I failed to mention in the original version. Ze wszystkich kamieni, które zawierają jakikolwiek kwas moczowy, przynajmniej w mojej kolekcji danych, większość składa się głównie z kwasu moczowego. Zobacz, gdzie czerwony – czysty kwas moczowy – kamienie tworzą największą masę w rysunku tuż powyżej?

To nie jest, aby powiedzieć, że pacjenci są rzadkie, którzy zarówno wapnia i kwasu moczowego kamienie – mieszane formatorów kamienia. Wykres pokazuje same kamienie. Ludzie , którzy robią oba rodzaje kamieni potrzebują leczenia z alkaliami tak oni zatrzymają robienie kryształów kwasu moczowego. Mogą oni również potrzebować leczenia przeciwko kamieniom wapniowym. Kamienie, które zawierają zarówno kwas moczowy jak i wapń – zazwyczaj szczawian wapnia – oznaczają, że pacjenci mogą potrzebować leczenia zarówno przed tworzeniem kamieni kwasu moczowego – byłoby to alkaliami, jak i przed tworzeniem kamieni wapnia.

Więc w ostatecznym rozrachunku, czy kamienie są mieszane, czy pacjenci tworzą zarówno kamienie kwasu moczowego jak i wapnia, odpowiedź jest taka sama: leczyć przeciwko obu kryształom.

Low pH Without Intestinal Disease

Genetic Factors

W identycznych badaniach bliźniaczych, pH moczu miało tylko 60% zgodności w porównaniu do ponad 90% dla wydalania wapnia. W większym badaniu pH moczu wydaje się tak samo dziedziczne jak wydalanie wapnia z moczem. Interesujące jest to, że takie cechy diety jak cukier, wapń i spożycie białka, które mogłyby wpłynąć na tworzenie się kamieni również miały znaczącą dziedziczność.

Zaburzenia Układowe

Historycznie, kamienie kwasu moczowego były związane z podagrą. Niedawny, ale krótki przegląd powtarza ten fakt. Likewise, inny review.

Given niskie pH moczu napędza krystalizację kwasu moczowego, trzeba zapytać, czy niektóre rodzaje pacjentów można oczekiwać, aby produkować kwaśne mocze. W odpowiedzi, te najczęstsze są otyłe, starsze, z cukrzycą, nadciśnieniem i podatne na umiarkowane zmniejszenie funkcji nerek. Sama otyłość, niekoniecznie jawna cukrzyca, koreluje z niższym pH moczu w sposób progresywny – wraz ze wzrostem otyłości pH moczu spada.

Oporność na działanie insuliny – tak zwana insulinooporność – jest często przywoływana jako ogólny paradygmat obejmujący ogólną klasę nieprawidłowości, które obniżają pH moczu. Zespół metaboliczny, mieszanka oporności na insulinę z zaburzeniami lipidowymi i naczyniowymi jest powiązana z kamicą nerkową. Ale nie z kamieniami kwasu moczowego per se. Próby powiązania kwas moczowy kamienie do bakterii jelitowych – wykorzystanie genetycznie zdefiniowanego biomu – zawiodły w maleńkim badaniu, aby ujawnić jakiekolwiek gatunki unikalne dla kamieni kwasu moczowego.

Fizjologia Nerek

Przynajmniej jedna specyficzna nieprawidłowość, która produkuje niskie pH jest nieodpowiednia produkcja amoniaku, z którym nerki mogą usunąć kwas. Planuję inny artykuł o tworzeniu kamieni kwasu moczowego, który przejrzy podstawowe mechanizmy choroby i nie chcę obciążać tego tekstu większą ilością szczegółów. Połączone artykuły z grupy w UT Southwestern Medical School dają dostęp do najlepszych aktualnych prac na ten temat. Zasadniczo formatorzy kamieni kwasu moczowego reagują na obciążenie kwasem z mniejszą ilością amoniaku niż normalni ludzie. Oporność na insulinę prawdopodobnie produkuje nieprawidłowości w kanalikach nerkowych.

Kwestia jest złożona, jak zilustrowano przez niedawną publikację, która nie znalazła żadnych dowodów na niski poziom amoniaku w moczu u osób tworzących kamienie kwasu moczowego. Ale warunki tego badania – zwykłe pomiary wykonane u osób tworzących kamienie kwasu moczowego z porównaniami do normalnych zakresów prawie nie mają żadnej mocy, aby przetestować hipotezę amoniaku.

W eleganckiej analizie pojedynczego pacjenta, Kamel i jego koledzy wskazują na dwie sprawy, których używam w mojej własnej pracy. Amoniak w moczu musi być postrzegany w odniesieniu do siarczanu moczu – obciążenia kwasem netto. Podobnie, niskiemu amoniakowi moczu w ich przypadku towarzyszył wysoki cytrynian moczu – dzieje się tak, gdy komórki kanalików proksymalnych uważają się za znajdujące się w stanie alkalicznym, który spowodowałby spadek produkcji amoniaku.

Pozwoliłem sobie na trochę więcej o pH moczu niż być może jest to idealne, i na tym zakończę. Albo napiszę inny artykuł na ten temat, albo rozszerzę ten o moje własne dane na temat amoniaku i cytrynianu.

Przyczyny jelitowe

Choroby jelit

Każda organiczna przyczyna biegunki może obniżyć pH moczu, ponieważ płyny zawierają znaczne ilości wodorowęglanu, głównego buforu krwi. Z kolei nerki zwiększają wydalanie kwasu w ramach kompensacji. Wymaga to zarówno zwiększenia wydalania amoniaku, jak i obniżenia pH moczu. Częste sytuacje obejmują resekcję jelita cienkiego w takich warunkach jak choroba Crohna oraz częściową lub całkowitą utratę jelita grubego. Ta ostatnia, ileostomia, może powodować znaczną utratę zasad z kwaśnym moczem i kamieniami kwasu moczowego.

Przewlekła utrata płynów jelitowych również uszczupla sód i potas w organizmie. 24-godzinny mocz jest bardzo cenny dla oceny obu tych składników, ponieważ szybkość wydalania spada wraz z takimi stratami. Repletion z mieszaniną sodu i potasu alkalia jest często cenne.

Bariatric Surgery

Jakkolwiek cenne, może to spowodować zarówno jelitowe hiperoxaluria i przewlekłej utraty alkaliów więc szczawian wapnia i kamienie kwasu moczowego występują. Te pierwsze są bardziej powszechne. Ten ostatni i doskonały przegląd szczegóły nowych częstotliwości kamieni, ale analizy kamieni nie są szeroko zgłaszane, więc nie mogę stwierdzić, równowagi między szczawianem wapnia i kryształów kwasu moczowego. Leczenie zasadą potasową jest zalecane w celu zwiększenia cytrynianu i pH.

Nadużywanie środków przeczyszczających

Przez zwiększenie Gi płynów i alkaliów straty można by pomyśleć, że te leki spowodują kamienie kwasu moczowego. W rzeczywistości, ostatni przegląd zgłoszonych przypadków – nielicznych! – sugeruje, że głównie niska objętość moczu od utraty płynu powoduje kamienie wapniowe. Nie kwas moczowy, w rzeczywistości, ale kamienie moczanu amonu zostały udokumentowane. Zakładam, że reprezentują one indukcję produkcji amoniaku przez zubożenie potasu z biegunki. Jak amoniak wzrasta pH moczu może wzrosnąć pomimo utraty alkaliów i wyższe pH będzie sprzyjać soli amonowej kwasu moczowego.

Co się dzieje z leczeniem

W zasadzie, potasu alkalia w odpowiedniej dawce podniesie pH moczu i zniesie tworzenie kwasu moczowego. Rzeczywistość praktyki ma nieco mniejszą doskonałość.

To są dane z mojej własnej pracy.

Oryginalne wartości pH moczu przed leczeniem znajdują się u góry rysunku, dla odniesienia, w kolorze czerwonym. Poniżej nich, w różowych kwadratach, dane dotyczące leczenia pokazują duże przesunięcie w kierunku wysokiego pH moczu, tak że większość wartości leży powyżej tych sprzed leczenia. Ale niektórzy pacjenci nie brali swoich leków, a u niektórych źle obliczyłem potrzebną dawkę.

Nawet z tą naturalną zmiennością w intencjach lekarza i chęci pacjenta, przesunięcie pH z leczeniem było drastyczne w mojej własnej praktyce.

Zważywszy na potężną dominację pH nad przesyceniem, zdecydowałem się nie dodawać ryciny pokazującej, że przesycenie spadło – byłoby to zbędne.

Złożoność leczenia

Potas

Ale chociaż alkalia potasu – preparaty cytrynianu potasu lub wodorowęglanu potasu są oczywistym i szeroko stosowanym leczeniem, rodzaj zaangażowanych pacjentów – często starszych, z cukrzycą – może nie tolerować dużych ilości dodatkowego potasu bez zwiększenia potasu w surowicy. Szczególnie powszechne i skuteczne leki na ciśnienie krwi, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora, mogą pogorszyć ryzyko. Zazwyczaj większość klinicystów zdaje sobie sprawę z tego problemu i postępuje w zależności od poziomu potasu w surowicy i tego, czy czynność nerek jest prawidłowa, czy nie. Czasami stosuję małą dawkę diuretyku tiazydowego wraz z cytrynianem potasu – diuretykiem wspomagającym nerkową utratę potasu. To może umożliwić pacjentom otrzymanie większej ilości zasad bez ryzyka podniesienia poziomu potasu w surowicy.

Sód

W chorobach jelit, ubytek sodu może być na tyle duży, że chce się użyć zasad sodowych. Wolę niedrogie tabletki wodorowęglanu sodu kupione bez recepty, są tanie i łatwe w użyciu. Dwie tabletki dostarczają około 13 mEq zasady.

Dozowanie

Prawie zawsze zaczynam od 40 mEq dziennie i powtarzam 24-godzinne pomiary moczu. Punktowe badanie pH moczu za pomocą papierka pH nigdy nie robi na mnie wrażenia bardzo użytecznego, ponieważ wyniki są rozproszone i w końcu to, co najbardziej się liczy, to średnie przesycenie w ciągu dnia. Te kryształy mogą się tworzyć i rozpuszczać dość szybko, a człowiek ma nadzieję osiągnąć 24-godzinną średnią SS poniżej 1. Nocą jest wyraźnie większe ryzyko z powodu mniejszej objętości moczu, więc nocna dawka alkaliów przed snem wydaje się rozsądna. Jeśli potrzebuję zwiększyć dawkowanie w 20 mEq/dzień przyrostach.

Effect on Uric Acid Stones

Kwas moczowy w kamieniach ma inne znaczenie niż my przywiązujemy do szczawianu wapnia lub fosforanu wapnia, lub nawet cystyny. Kryształom tym można zapobiec poprzez podniesienie pH moczu w powszechnym fizjologicznym zakresie pomiędzy 4,5 a 6. Oznacza to, że proste leczenie alkaliami powinno i będzie zapobiegać powstawaniu takich kryształów w kamieniach. Podobnie, obniżenie przesycenia poniżej 1 musi w końcu zmniejszyć masę kamieni nerkowych. Innymi słowy, nie guile lub specjalnej wiedzy, ale po prostu wytrwałość z alkaliami musi nieuchronnie zatrzymać krystalizację kwasu moczowego.

Even tak, dane są trudne do zdobycia. Ten mały raport mówi, że 91% z 24 formatorów kamieni kwasu moczowego leczonych cytrynianem potasu nie miało nawrotu po średnio 31 miesiącach.

No Formal Trials

Spojrzenie na PubMed nie znalazło żadnych prospektywnych prób zapobiegania kamieniom kwasu moczowego.

(Dla purystów, to było moje wyszukiwanie: ((„zapobieganie i kontrola” OR („zapobieganie” AND „kontrola”) OR „zapobieganie i kontrola” OR „zapobieganie”) AND („kwas moczowy” OR („moczowy” AND „kwas”) OR „kwas moczowy”) AND („kamienie” OR „kamienie” OR „kamienie”)) AND Clinical Trial)

Nie jestem zaskoczony. Biorąc pod uwagę wszystko, co wiemy, czy możemy przypisać takich pacjentów do grupy kontrolnej, która nie otrzymuje alkaliów? Biorąc pod uwagę łatwość użycia, czy powinno się nawet próbować to zrobić?

Ja mówię, że nie.