By Leave a Comment on Wypadanie płatka zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki mitralnej u sportowców

Istnieje wiele przyczyn niedomykalności zastawki mitralnej, między innymi wypadanie płatka zastawki mitralnej, infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna serca, choroby tkanki łącznej, choroba wieńcowa i kardiomiopatia rozstrzeniowa.2 Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest najczęstszą wadą zastawkową w populacji ogólnej, występującą u 2-3% osób, a także najczęstszą przyczyną niedomykalności zastawki mitralnej u sportowców.5,6

Wady zastawki mitralnej są przedmiotem szczególnego zainteresowania w kardiologii sportowej i wysiłkowej, a sławę zyskały po nagłej śmierci sercowej dwóch uczestników maratonu w Chicago. Chad Schieber, 35-letni, skądinąd zdrowy mężczyzna, i Rachael Townsend, 29, sprawna fizycznie młoda kobieta, oboje zasłabli i zmarli podczas tego maratonu, odpowiednio w 2007 i 2003 roku.13 U obu uczestników stwierdzono wypadanie płatka zastawki mitralnej, generując wiele debat na temat roli, jaką wypadanie płatka zastawki mitralnej odegrało w ich śmierci. W niniejszej analizie staramy się zdefiniować wypadanie płatka zastawki mitralnej, określić jego występowanie u sportowców, dokonać przeglądu wyników badań fizykalnych i echokardiograficznych tej nieprawidłowości, zidentyfikować cechy wysokiego ryzyka i ryzyko niekorzystnych wyników, a także nakreślić zalecenia konsensusu dotyczące udziału sportowców w sportach wyczynowych z wypadaniem płatka zastawki mitralnej i niedomykalnością mitralną.

Wypadanie zastawki mitralnej

Wypadanie zastawki mitralnej definiuje się jako przemieszczenie jednego lub obu płatków zastawki mitralnej poza pierścień do lewego przedsionka podczas skurczu.1 Historycznie zespół wypadania płatka zastawki mitralnej opisywano u pacjentów z bólem w klatce piersiowej, zaburzeniami rytmu serca, zapaleniem wsierdzia, przemijającymi napadami niedokrwienia, a nawet niestabilnością autonomiczną.14 Ostatnie badania sugerują, że objawy te nie występują częściej u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej w porównaniu z populacją ogólną.12 Większość pacjentów pozostaje bezobjawowa, a diagnoza jest często stawiana przypadkowo w badaniu fizykalnym i/lub echokardiograficznym.12

Klasycznym objawem w badaniu fizykalnym jest kliknięcie w połowie skurczu. W obecności istotnej niedomykalności zastawki mitralnej może temu towarzyszyć szmer skurczowy. W badaniu echokardiograficznym wypadanie płatka zastawki mitralnej występuje, gdy jeden lub oba płatki wystają ponad 2 mm poza pierścień do lewego przedsionka podczas skurczu w projekcji przymostkowej w osi długiej i/lub koniuszkowej czterokomorowej.1,7

Pacjentów z wypadaniem zastawki mitralnej podzielono na dwie grupy: tych z pogrubieniem i nadmiarem płatków zastawki mitralnej („klasycznych”) i tych bez („nieklasycznych”), próbując zidentyfikować pacjentów wysokiego ryzyka.8 Marks i wsp. stwierdzili, że u pacjentów z postacią klasyczną częściej występowało infekcyjne zapalenie wsierdzia (3,5% vs. 0%), umiarkowana lub ciężka niedomykalność zastawki mitralnej (12% vs. 0%) i ostatecznie konieczność wymiany zastawki mitralnej (6,6% vs. 0,7%). Stwierdzono jednak podobną częstość występowania udaru mózgu między tymi dwoma podtypami (7,5 i 5,8 procent).8

W przypadku pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej bez niedomykalności mitralnej częstość występowania nagłego zgonu sercowego wynosi 2 na 10 000 rocznie.10 Prawdopodobnie nie jest to częstsze niż w populacji ogólnej i występuje częściej u starszych pacjentów z dysfunkcją skurczową lub ciężką niedomykalnością mitralną.7,16 Uważa się, że przyczyną zgonu jest migotanie komór, chociaż związek przyczynowy nie został ustalony.

W 2015 roku American Heart Association i American College of Cardiology wydały następujące zalecenia dotyczące udziału w sporcie u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej:7

  1. Atletorzy z MVP – ale bez którejkolwiek z poniższych cech – mogą angażować się we wszystkie sporty wyczynowe:
    1. wcześniejsze omdlenia, prawdopodobnie pochodzenia arytmogennego.
    2. utrwalony lub powtarzający się i nieutrwalony częstoskurcz nadkomorowy lub częste i/lub złożone tachyarytmie komorowe w ambulatoryjnym monitorowaniu holterowskim.
    3. ciężka niedomykalność mitralna oceniana za pomocą obrazowania przepływu w kolorze.
    4. Dysfunkcja skurczowa LV (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 50%).
    5. poprzednie zdarzenie zatorowe.
    6. historia rodzinna nagłej śmierci związanej z MVP.
  2. Atletorzy z MVP i którąkolwiek z wyżej wymienionych cech chorobowych mogą uczestniczyć wyłącznie w sportach wyczynowych o niskiej intensywności (klasa IA). Przykłady obejmują kręgle, golf i strzelanie.4

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało podobne zalecenia dotyczące udziału w sportach wyczynowych, ale dodało również, że osoby z długim odstępem QT nie powinny uprawiać sportów wyczynowych.4 Wszyscy sportowcy z wypadaniem płatka zastawki mitralnej powinni być poddawani corocznej obserwacji kardiologicznej w celu wykrycia powyższych cech wysokiego ryzyka lub progresji niedomykalności mitralnej.

Jeśli chodzi o terapię medyczną, beta-blokery mogą być stosowane w celu złagodzenia objawów przedwczesnych skurczów przedsionków lub komór. Palpitacje powinny być oceniane za pomocą ambulatoryjnego monitorowania elektrokardiograficznego, a wykrycie częstoskurczu komorowego powinno być poprzedzone badaniem elektrofizjologicznym w celu określenia potrzeby zastosowania ICD.12

Niedomykalność zastawki mitralnej

Większość sportowców, u których rozpoznano chorobę zastawki mitralnej, cierpi na pierwotną niedomykalność zastawki mitralnej spowodowaną chorobą śluzakowatą.3 U niektórych osób choroba może dawać objawy w postaci duszności przy wysiłku i zmniejszenia tolerancji wysiłku, a u innych może być rozpoznana przypadkowo podczas badania fizykalnego. Szmer opisywany jest jako holosystoliczny, wysoki, świdrujący szmer, najlepiej słyszalny w koniuszku i promieniujący do pachy. Niedomykalność mitralną charakteryzuje się w badaniu echokardiograficznym poprzez pomiar pola powierzchni strumienia niedomykalności, metodą PISA (proximal isovelocity surface area), która wykorzystuje szerokość strumienia i prędkość,4 frakcję wyrzutową lewej komory i wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, co pozwala określić stopień zaawansowania choroby. Ponadto metoda vena contracta wykorzystuje szerokość strumienia niedomykalności do klasyfikowania pacjentów do grupy z chorobą łagodną (<0,3 cm), umiarkowaną (0,3 do 0,6 cm) i ciężką (>0,6 cm).4 Większość pacjentów z chorobą łagodną do umiarkowanej pozostaje bezobjawowa.3 Rozróżnienie między poszerzeniem lewej komory spowodowanym treningiem sportowym a poszerzeniem spowodowanym ciężką niedomykalnością mitralną jest trudne, gdy wymiar końcoworozkurczowy lewej komory jest mniejszy niż 60 mm3. Komory lewej komory, które przekraczają 60 mm, są raczej wynikiem ciężkiej niedomykalności mitralnej w obecności choroby zastawkowej. Połączenie treningu wytrzymałościowego i związanego z nim dużego rzutu serca może synergistycznie zwiększać poszerzenie LV ponad to, co można zaobserwować tylko w MR. Dlatego należy postępować ostrożnie, podejmując kliniczne i chirurgiczne decyzje dotyczące opieki nad pacjentem na podstawie wymiarów LV u sportowców wytrzymałościowych z MR.

Pacjenci z wypadaniem płatka zastawki mitralnej i istotną niedomykalnością zastawki mitralnej mają zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego, szacowane na 0,9 do 1,9% rocznie, które jest znacznie większe niż u pacjentów z samym wypadaniem płatka zastawki mitralnej lub w całej populacji.10,11

Sportowcy z niedomykalnością zastawki mitralnej powinni być poddawani corocznej ocenie obejmującej badanie przedmiotowe, echokardiogram i wysiłkowe testy obciążeniowe, które symulują ilość aktywności, w jakiej będą uczestniczyć. Należy również zachować ostrożność u pacjentów z niedomykalnością mitralną spowodowaną innymi przyczynami, takimi jak infekcyjne zapalenie wsierdzia lub pęknięcie strun, ponieważ mogą oni być narażeni na zwiększone ryzyko nagłego pogorszenia stanu zastawki mitralnej.3

W 2015 roku American Heart Association i American College of Cardiology wydały następujące zalecenia dotyczące sportowców z niedomykalnością mitralną:3

  1. Sportowcy z MR powinni być corocznie oceniani w celu określenia, czy można kontynuować udział w sporcie (klasa I; poziom dowodów C).
  2. Próba wysiłkowa co najmniej do poziomu aktywności osiąganej podczas zawodów i schematu treningu jest przydatna w potwierdzeniu stanu bezobjawowego u pacjentów z MR (klasa I; poziom dowodów C).
  3. Sportowcy z łagodną do umiarkowanej MR, u których występuje rytm zatokowy, z prawidłową wielkością i czynnością LV oraz z prawidłowym ciśnieniem w tętnicy płucnej (stadium B), mogą uprawiać wszystkie sporty wyczynowe (klasa I; poziom dowodów C).
  4. Usprawiedliwione jest, aby sportowcy z umiarkowaną MR, u których występuje rytm zatokowy, z prawidłową czynnością skurczową LV w spoczynku i łagodnym powiększeniem LV (zgodnym z tym, które może wynikać wyłącznie z treningu sportowego), mogli uprawiać wszystkie sporty wyczynowe (stadium B) (klasa IIa; poziom dowodów C).
  5. Sportowcy z ciężką MR w rytmie zatokowym z prawidłową funkcją skurczową LV w spoczynku i łagodnym powiększeniem LV (zgodnym z tym, które może wynikać wyłącznie z treningu sportowego) mogą uczestniczyć w sportach o niskiej intensywności i niektórych sportach o umiarkowanej intensywności (klasy IA, IIA i IB) (etap C1) (klasa IIb; poziom dowodów C).
  6. Sportowcy z MR i zdecydowanym powiększeniem LV (LVEDD ‡65 mm lub ‡35.3 mm/m2 lub ‡40 mm/m2 ), nadciśnieniem płucnym lub jakimkolwiek stopniem dysfunkcji skurczowej LV w spoczynku (frakcja wyrzutowa LV <60% lub LVESD >40 mm) nie powinni uprawiać żadnych sportów wyczynowych, z możliwym wyjątkiem sportów o niskiej intensywności klasy IA (klasa III; poziom dowodów C).
  7. Sportowcy z migotaniem przedsionków w wywiadzie, którzy otrzymują długotrwałą antykoagulację, nie powinni uprawiać sportów związanych z jakimkolwiek ryzykiem kontaktu cielesnego (klasa III; poziom dowodów C).

Wszystkie te zalecenia mają poziom dowodów C i odzwierciedlają opinię ekspertów. Należy je zatem stosować w kontekście indywidualnych przypadków podczas dyskusji i wspólnego podejmowania decyzji o ograniczeniu uczestnictwa w sporcie. Konieczne są dalsze badania, aby wyjaśnić znaczenie choroby wartości mitralnej u sportowców.

  1. Jeresaty RM. Wypadanie płatka zastawki mitralnej: definicja i implikacje u sportowców. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
  2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
  3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 5: valvular heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
  4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
  5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral-valve prolapse–long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
  6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
  7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
  8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identification of high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
  9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
  10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arrhythmias and sudden death in mitral valve prolapse. Am Heart J 1987;113:1298-307.
  11. Kligfield P, Devereaux RB. Is the patient with mitral valve prolapse at high risk for sudden death identifiable? In: Dilemmas in clinical cardiology, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. s.143.
  12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Fourth Edition. 2013. 280-2.
  13. ARA Staff (2011, October 13). Marathoning with Mitral Valve Prolapse. Retrieved September 11, 2016 from http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
  14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiology and Pathophysiology of Mitral Valve Prolapse: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
  15. Tan, T. C. (2015, January 19). Standardowe widoki echokardiografii przezklatkowej i echokardiografii przezprzełykowej w patologii mitralnej, które każdy chirurg powinien znać. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
  16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac arrest in the community. Heart Rhythm 2016;13:498-503.
Udostępnij przez:

Clinical Topics: Arytmie i PE kliniczne, Niewydolność serca i kardiomiopatie, Obrazowanie nieinwazyjne, Nadciśnienie płucne i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, Kardiologia sportowa i wysiłkowa, Choroba zastawkowa serca, Choroba miażdżycowa (CAD/PAD), Urządzenia wszczepialne, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Pulmonary Hypertension, Echocardiography/Ultrasound, Sports and Exercise and ECG and Stress Testing, Sports and Exercise and Imaging, Mitral Regurgitation

Keywords: Athletes, Atrial Fibrillation, Axilla, Cardiac Output, High, Cardiomyopathy, Dilated, Chest Pain, Coronary Artery Disease, Death, Sudden, Cardiac, Dilatation, Dyspnea, Echocardiography, Electrocardiography, Ambulatory, Electrophysiology, Endocarditis, Exercise Test, Exercise Tolerance, Heart Atria, Heart Ventricles, Hypertension, płucne, atak niedokrwienny, przemijający, zastawka mitralna, niewydolność zastawki mitralnej, wypadanie zastawki mitralnej, tętnica płucna, choroba reumatyczna serca, udar, objętość udaru, omdlenie, skurcz, szmery skurczowe, tachykardia, częstoskurcz nadkomorowy, tachykardia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór

< Wróć do listy

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.