New registered nurses confront a constantly changing and often chaotic practice environment. Może upłynąć kilka lat, zanim nowa pielęgniarka w pełni zaaklimatyzuje się w roli zawodowej. W tym czasie nowe pielęgniarki są bardziej skłonne do popełniania błędów medycznych z powodu braku doświadczenia, niedostatecznych umiejętności krytycznego rozumowania oraz wzrokowych i słuchowych czynników rozpraszających.1,2
Badania wykazały, że jeden pacjent może otrzymać nawet 20 leków w ciągu dnia.3 Większość pielęgniarek popełni błąd w pewnym momencie swojej kariery zawodowej. Popełnienie błędu może być osobiście druzgocące i wstydliwe, ale powrót do zdrowia jest możliwy. Jeśli popełnisz błąd, nie jesteś sam. I, można nauczyć się z doświadczenia.
Typy błędów medycznych
U.S. Department of Health and Human Services4 donosi, że 44,000 do 98,000 zgonów może wystąpić rocznie z powodu błędów w szpitalach. The National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 stwierdził, że nowi RN popełniają więcej błędów i zgłaszają więcej negatywnych praktyk w zakresie bezpieczeństwa niż doświadczeni RNs.
While błędy lekowe nadal plasują się jako najwyższa przyczyna błędów medycznych, The Joint Commission w 2013 roku 6 zgłosiła, że zmęczenie alarmowe jest obecnie najwyższym problemem w zakresie bezpieczeństwa i może prowadzić do obrażeń i śmierci pacjentów. Błąd medyczny to możliwe do uniknięcia zdarzenie niepożądane w opiece zdrowotnej, które może skutkować szkodą lub śmiercią pacjenta. Błędy mogą dotyczyć leków, alarmów, leczenia, informacji o pacjencie, monitorowania, dokumentacji i nieprzestrzegania zasad postępowania.
Nieprzestrzeganie standardowych zasad postępowania (np. przewód do podłączenia światła w zasięgu pacjenta) może skutkować upadkiem pacjenta. Zapomnienie o odkręceniu kroplówki może doprowadzić do niedoboru płynów. Niesprawdzenie nowego zlecenia pod kątem poprawności może spowodować podanie pacjentowi niewłaściwej dawki. Błędy zdarzają się również wtedy, gdy nie są przestrzegane zasady i procedury organizacji lub gdy pielęgniarki są zmęczone, rozproszone lub spieszą się. Pierwszym krokiem w zapobieganiu błędom i ich usuwaniu jest przyznanie się do błędu. Drugim krokiem jest wyciągnięcie wniosków z popełnionego błędu, aby zapobiec jego ponownemu wystąpieniu. Będąc w stanie iść naprzód jest ostatnim krokiem we właściwym kierunku.
Odkrycie błędu
Błędy mogą być odkryte przez pielęgniarki, lekarzy, farmaceutów, innych pracowników służby zdrowia (np. fizykoterapeutów, itp.) nielicencjonowany personel, a nawet pacjenta lub rodziny. Ktoś inny może odkryć błąd, lub nowa pielęgniarka może sama go zgłosić.
Gdy jakikolwiek błąd zostanie odkryty, priorytetem musi być bezpieczeństwo pacjenta. Pacjent musi zostać oceniony pod kątem zmiany jego stanu. Należy powiadomić lekarza, aby dać mu możliwość zamówienia leków lub leczenia, które może przeciwdziałać błędowi. Ponieważ skutki błędu mogą nie być natychmiast widoczne, istotne jest, aby ujawnić podczas raportu zmianowego, że błąd został popełniony. Błąd musi być udokumentowany zgodnie z polityką organizacji.
Raport z incydentu
Jeśli błąd został popełniony, należy wypełnić raport z incydentu, zdarzenia lub zdarzenia. Wiele organizacji opracowało politykę niekarania lub politykę just culture, podejście, które umożliwia identyfikację błędów, poprawę środków bezpieczeństwa i zapobieganie powtarzaniu błędów.7,8 Polityka niekarania lub polityka just culture uznaje również, że przyczyną błędu może być wiele przyczyn. Może to być nawet awaria procesu, a nie indywidualny błąd.
W zależności od organizacji, dokument ten może być wypełniony na papierze lub online. Raport o zdarzeniu jest dokumentem prawnym i stanowi pisemny i weryfikowalny zapis zdarzenia. Dzięki temu strony mogą przeanalizować, w jaki sposób doszło do błędu, i zapobiec powtarzaniu się błędów.9,10 Raporty z incydentów są przekazywane do kierownika jednostki i zespołu zarządzania ryzykiem.
Raporty z incydentów powinny być dokładnie wypełnione, począwszy od daty i godziny zdarzenia, informacji o pacjencie i opisu samego zdarzenia. Należy uwzględnić wszystkie osoby uczestniczące w zdarzeniu, opisać, co właściwie się wydarzyło i co według pacjenta doprowadziło do błędu. Udokumentuj podjęte działania naprawcze oraz osoby, które zostały powiadomione. Podpisz raport i wyślij go do odpowiednich działów. Unikaj przypisywania winy i nie spekuluj na temat tego, co się wydarzyło.
Pomimo, że raport z incydentu jest dokumentem prawnym, zazwyczaj nie jest on umieszczany ani przywoływany w dokumentacji medycznej pacjenta. Raport z incydentu może być wykorzystany w przypadku wniesienia pozwu sądowego. Wypełnienie pierwszego raportu o incydencie może wywołać uczucie niepokoju, strachu i porażki, ale należy pamiętać, że proces ten pomoże tobie i innym rozpocząć ustalanie, jak doszło do zdarzenia i co można zrobić, aby zapobiec mu w przyszłości.
Konsekwencje błędu
Konsekwencje błędu często zależą od jego wagi i reakcji pacjenta. Jeśli błąd spowodował negatywne skutki dla pacjenta, takie jak tymczasowe lub trwałe uszkodzenie lub śmierć, organizacja lub pacjent mogą złożyć pozew sądowy. Jednym ze sposobów przygotowania się do procesu sądowego jest skorzystanie z pomocy radcy prawnego. Podjęcie odpowiednich kroków po wystąpieniu błędu chroni pielęgniarkę i organizację, ponieważ pokazuje, że podjęto kroki w celu skorygowania błędu.
Państwowe zarządy pielęgniarstwa (SBN) wymagają, aby pielęgniarki zgłaszały wszelkie przypadki karania dyscyplinarnego podczas uzyskiwania licencji i jej odnawiania. Ponieważ organizacje opieki zdrowotnej udzielają porad pracownikom po popełnieniu błędu, takie porady mogą wchodzić w zakres dyscypliny określonej przez poszczególne SBN. Aby spełnić wymogi SBN, wystarczy być szczerym we wniosku o wydanie lub odnowienie licencji. SBN zapewnia miejsce na szczegółowe opisanie samego błędu. SBN chce wiedzieć, czy dany incydent był odosobniony, czy też błędy często występują u danej pielęgniarki.
Przeżycie błędu i przejście dalej
Popełnienie błędu może być traumatyczne i nieoczekiwane, ale można skorzystać na przyznaniu się do niego i zgłoszeniu go. Jeśli popełnisz błąd w podawaniu leków, wróć do podstaw sześciu praw podawania leków: właściwego leku, dawki, drogi, czasu, pacjenta i dokumentacji. Jeśli pacjent powie Ci, że to niewłaściwy lek lub leczenie, zatrzymaj się i sprawdź zlecenie. Sprawdzaj zlecenia lekarskie pod kątem zmian, a jeśli nie masz pewności co do dawkowania, poproś inną pielęgniarkę lub farmaceutę o podwójne sprawdzenie swoich obliczeń. Dwukrotnie sprawdź, czy alarmy sprzętu są odpowiednio ustawione. Postępuj zgodnie z polityką i procedurami organizacji. Słuchaj swojej intuicji: Jeśli uważasz, że coś jest nie w porządku, sprawdź to dwukrotnie.
Postępowanie naprzód po błędzie może być trudne, ale nie niemożliwe. Może być szczególnie trudne, jeśli pacjent doznał uszczerbku na zdrowiu. Należy natychmiast zgłosić każdy incydent, wypełnić wymaganą dokumentację i być tak szczerym i otwartym, jak to tylko możliwe. Konieczne jest posiadanie kogoś, kto będzie cię wspierał. Poszukaj pomocy w programie pomocowym swojego pracodawcy. Porozmawiaj z członkiem duchowieństwa lub zwierz się bliskiemu przyjacielowi, który będzie Cię wspierał. Wyciągnij wnioski z popełnionego błędu, nawet jeśli zostałeś zwolniony. Naucz się rozpoznawać czynniki rozpraszające i unikaj ich lub minimalizuj, jeśli to możliwe. Poznaj i zrozum zasady i procedury swojej organizacji.
Nowe zarejestrowane pielęgniarki są bardziej podatne na popełnianie błędów niż bardziej doświadczone pielęgniarki. Możesz odzyskać zdrowie, wyciągnąć wnioski z doświadczenia i iść dalej w swojej praktyce zawodowej.
- Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
- Treiber LA, Jones J. H. Medication errors, routines, and differences between perioperative and non-perioperative nurses. AORN. 2012;96(3):285-294.
- Fontan J, et al. Medication errors in hospitals: Skomputeryzowane systemy jednostkowego wydawania leków versus oddziałowy system dystrybucji zapasów. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
- U.S. Department of Health. Strategie redukcji błędów w stosowaniu leków: Working to improve medication safety. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
- National Council of State Boards of Nursing. Przejście do praktyki. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
- The Joint Commission. Sentinel Event Alert Issue 50: bezpieczeństwo alarmów urządzeń medycznych w szpitalach. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
- Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
- Institute Of Medicine. To Err is Human: Building a safer health system. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
- Inglesby T. Incident reporting systems. Adverse events: Zgłaszanie i zapobieganie. Patient Safety & Jakość opieki zdrowotnej. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
- Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.
.