DISCUSSIONE
I disturbi della motilità ciliare possono essere congeniti o acquisiti. I disturbi congeniti sono etichettati come PCD. Quasi il 50% dei pazienti con PCD hanno il situs inversus. Tali casi di PCD con situs inversus sono noti come sindrome di Kartagener.
PCD è una condizione fenotipicamente e geneticamente eterogenea in cui il difetto primario è nell’ultrastruttura o nella funzione delle ciglia. Tali difetti sono identificati in circa il 90% dei pazienti PCD e coinvolgono i bracci esterni di dineina, i bracci interni di dineina o entrambi. Il 38% dei pazienti con PCD sono portatori di mutazioni dei geni della dineina DNAI e DNAH5.
Patofisiologicamente, il difetto sottostante che porta all’accumulo di secrezioni e alla conseguente sinusite ricorrente, bronchiectasie, infertilità e situs inversus è la motilità/immotilità ciliare difettosa. La gravità dei sintomi e l’età in cui la condizione viene diagnosticata è abbastanza variabile, anche se i sintomi sono presenti dalla nascita. Occasionalmente, la sindrome di Kartagener può essere associata a un’ostruzione reversibile del flusso aereo. La progressione clinica della malattia è variabile con il trapianto di polmone richiesto nei casi gravi.
I criteri diagnostici per questa condizione includono un quadro clinico suggestivo di infezioni toraciche ricorrenti, bronchite e rinite dall’infanzia, insieme a uno o più dei seguenti: (1) situs inversus nel paziente/fratello; (2) spermatozoi vivi ma immotili; (3) clearance mucociliare transbronchiale ridotta o assente; e (4) cilia che mostrano un difetto ultrastrutturale caratteristico alla microscopia elettronica.
Oltre a soddisfare i criteri di cui sopra, due tipi di test sono fatti per la diagnosi di PCD – test di screening (misurazione dell’ossido nitrico nasale esalato che di solito è basso nella PCD, e test della saccarina per valutare la funzione mucociliare dell’epitelio nasale) e test diagnostici (analisi del modello e della frequenza del battito ciliare tramite registrazione video, e conferma al microscopio elettronico del difetto ciliare ultrastrutturale). I campioni per questi test per esaminare la motilità e l’ultrastruttura delle ciglia possono essere ottenuti mediante biopsia della mucosa nasale e biopsie laparoscopiche della mucosa tubarica nelle femmine, come è stato fatto da Halbert et al. Nei nostri casi, tuttavia, non abbiamo potuto eseguire questi test e la diagnosi era essenzialmente clinico-radiologica, con variazione in vista di azoospermia e oligospermia. Queste situazioni sono state riportate poco frequentemente in precedenza, e potrebbe essere possibile che siano una variante associata al KS. La maggior parte dei pazienti infertili con KS hanno un numero normale di spermatozoi, ma con un difetto strutturale e una completa mancanza di motilità. L’iperprolattinemia presente nel nostro primo caso potrebbe essere una coincidenza, dato che una ricerca in letteratura l’ha riportata come causa di infertilità ma non ha rivelato un’associazione tra questa condizione e il KS.
La questione della fertilità non è stata affrontata nei primi rapporti pubblicati sui pazienti con KS finché Arge ha riportato tre pazienti maschi con questa sindrome con spermatozoi immotili e sterilità. I pazienti maschi con KS presentano invariabilmente infertilità, mentre le donne presentano una fertilità ridotta. L’infertilità nei pazienti maschi con KS è dovuta alla diminuzione della motilità degli spermatozoi, mentre nelle donne è dovuta al trasporto difettoso degli ovuli a causa del movimento discinetico delle ciglia oviduttali, suggerendo che l’endosalpinx ciliata è essenziale per la riproduzione umana.
Lo sviluppo delle tecniche di riproduzione assistita ha permesso un trattamento razionale per questi pazienti, e fino ad oggi, sono state riportate gravidanze utilizzando l’inseminazione subzonale (SUZI) e l’iniezione intracitoplasmatica dello sperma (ICSI). Il case report di Kordus et al. dimostra che anche nei casi gravi di astenospermia, l’ICSI può superare l’incapacità degli spermatozoi di raggiungere l’ovulo e produrre una prole sana. Tuttavia, sia la SUZI che l’ICSI richiedono competenze non disponibili in tutte le unità e ci sono preoccupazioni sui costi e sui risultati. Fino a quando non si saprà di più sul controllo genetico della PCD, si suggerisce che il trattamento dovrebbe essere individualizzato a seconda della motilità dello sperma. Nei casi in cui non c’è motilità spermatica, l’ICSI può essere il trattamento più appropriato. Tuttavia, se la motilità degli spermatozoi è presente, si dovrebbe considerare una prova di fecondazione in vitro (IVF). Una preoccupazione riguardante il trattamento di fertilità degli uomini con PCD è la possibilità che il bambino risultante abbia il rischio di essere affetto dalla stessa condizione. È quindi necessario consigliare le coppie riguardo alla possibilità di rischi genetici e seguire i bambini generati da uomini affetti da PCD.
Per concludere, i pazienti affetti da KS sono spesso afflitti da ripetuti episodi di infezione per i quali devono rivolgersi al medico e questo è in gran parte il motivo della loro morbilità. Ma anche l’infertilità è un aspetto importante che deve essere adeguatamente affrontato nella loro valutazione, in modo che possa essere offerta loro un’opzione adeguata che possa aiutarli ad avere figli.