Case Report
Una donna di 45 anni senza storia medica o psichiatrica significativa in passato è stata indirizzata a una casa di cura psichiatrica da un chirurgo per sospetto dolore addominale psicogeno. L’anamnesi consisteva in molteplici episodi raggruppati di dolore addominale da un anno; ogni episodio consisteva in un dolore addominale insopportabile con angoscia genuina. Il dolore iniziava dalla fossa iliaca destra e si irradiava all’area ombelicale. Ogni episodio di dolore durava 10-15 minuti, e il paziente riferiva 5-10 episodi ogni giorno. Ogni episodio era associato a vomito non proiettivo. Gli episodi non erano associati alla variazione diurna o all’assunzione di cibo. Il dolore era concomitante con una grave cefalea frontale e un’ansia estrema. Il paziente ha visitato un medico generico e di famiglia, un medico, un chirurgo, un medico omeopata e un gastroenterologo. Il paziente è stato indagato con molteplici indagini biochimiche, imaging con ultrasonografia (USG), tomografia computerizzata (CT) e endoscopia, tutte risultate normali. Una prova di antidepressivo da parte del chirurgo non ha migliorato i sintomi; quindi, il paziente è stato indirizzato a uno psichiatra.
Il paziente si è presentato allo psichiatra con intenso dolore addominale e vomito. L’esame clinico ha mostrato tachicardia (120-130 bpm), ipertensione (pressione sistolica 150-180 mmHg, pressione diastolica 100-110 mmHg). Anche tra gli episodi, il monitoraggio cardiaco ha mostrato tachicardia (100-128 battiti al minuto) e ipertensione (pressione sistolica 140-150 mmHg, pressione diastolica 90-100 mmHg). L’esame dello stato mentale durante gli episodi ha mostrato un sensore intatto, affetto angosciato, preoccupazione per i sintomi senza disturbi percettivi. L’esame neurologico, che comprendeva i plantari, i riflessi, le pupille e i fundi ottici, era nei limiti della norma durante gli episodi.
Al paziente è stato provvisoriamente diagnosticato un disturbo di panico con caratteristiche depressive ed è stato consigliato il ricovero per il work-up diagnostico e il trattamento. Le indagini di routine (conta completa del sangue (CBC), test di funzionalità epatica (LFT), test di funzionalità renale (RFT), test di funzionalità tiroidea e zuccheri a digiuno e dopo pranzo) sono stati inviati e trovati normali. Il paziente è stato monitorato con un monitor cardiaco e un pulsossimetro 24 ore su 24. Il paziente è stato iniziato con una combinazione di dosulepin (75 mg) e clonazepam (0,5 mg) per i sintomi psichiatrici e un betabloccante (atenololo 40 mg) per l’ipertensione. Il paziente ha riferito un miglioramento delle funzioni vegetative, ma il dolore episodico e l’iperattività autonomica persistevano. Considerando l’ipertensione episodica con cefalea, fu sospettato un feocromocitoma, che fu escluso quando l’acido vanillilmandelico (VMA) urinario 24 ore e le metanefrine sieriche risultarono normali. L’emicrania addominale e la porfiria sono state escluse considerando la durata degli episodi, la mancanza di qualsiasi storia familiare e l’assenza di altri risultati a sostegno della porfiria. L’epilessia addominale è stata quindi considerata come diagnosi ed è stata supportata dall’elettroencefalogramma (EEG) (complessi di spike e di onde lente nelle derivazioni bilaterali). Il paziente è stato iniziato con una compressa di valproato di sodio a rilascio prolungato da 600 mg in due dosi divise. Il paziente ha riferito un miglioramento dell’esperienza soggettiva dei sintomi nelle prime 12 ore e i segni vitali (polso e pressione sanguigna) si sono normalizzati entro 48 ore. Il clonazepam è stato gradualmente ridotto e fermato nel corso del ricovero e il dosulepin è stato continuato con il valproato. Il paziente è stato osservato per altri cinque giorni ed è stato dimesso quando non si sono verificati episodi per 48 ore consecutive. Il paziente è venuto per un follow-up mensile ed è stato senza sintomi per la durata degli ultimi 60 giorni.