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DISCUSSIONE

Bendopnea è un tipo di dispnea in pazienti con HF recentemente descritto da Thibodeau et al.6 La bendopnea è stata associata a esiti clinici avversi come sintomi più gravi, riospedalizzazione e stadio avanzato della malattia nei pazienti con HF.7,8 In questo studio, abbiamo cercato di valutare la presenza di bendopnea e il suo impatto sullo stato funzionale e sulle caratteristiche ecocardiografiche nei pazienti ambulatoriali con PAH. I pazienti con PAH hanno spesso sintomi e segni clinici tra cui dispnea, edema pretibiale, gonfiore addominale o ascite, distensione venosa giugulare, cianosi e sincope.4,5 Poiché questi sono associati a un peggiore stato clinico e funzione RV, sono utilizzati per valutare la gravità della malattia e la stratificazione del rischio dei pazienti PAH.4,5 Fino ad oggi, la bendopnea è stata dimostrata solo in pazienti con HF. Al meglio delle nostre conoscenze, questo è il primo studio che riporta la presenza di bendopnea in pazienti con PAH. Inoltre, abbiamo anche osservato una relazione tra la bendopnea e la sua importanza clinica in questi pazienti. La frequenza di bendopnea era del 18% nello studio di Thibodeau et al., che includeva pazienti ambulatoriali con HF sistolica, e del 48,8% nello studio di Baeza-Trinidad et al. che includeva pazienti con HF acuta scompensata.7,8 Nella nostra popolazione di studio, 18 dei 53 pazienti (33,9%) avevano la bendopnea.

La bendopnea è stata associata a un aumento delle pressioni di riempimento della RV e del ventricolo sinistro in pazienti le cui pressioni di riempimento di base sono già aumentate.6 In questo studio, abbiamo osservato che i parametri emodinamici erano peggiori nel gruppo della bendopnea. Tra questi, la RAP media, la PAP media e la PVR erano nettamente superiori nei pazienti con bendopnea rispetto a quelli senza bendopnea (Tabella 2). Nello studio sulla HF sistolica di Thibodeau, i risultati emodinamici come RAP medio, PAP medio, PASP e PVR erano più alti nei pazienti con bendopnea, il che è simile al nostro studio.6 Tuttavia, i peggiori parametri emodinamici sono forti predittori di mortalità e morbilità nei pazienti con HF o PAH.9,10 Inoltre, valori medi RAP, PVR e PAP medi più elevati sono stati associati alla malattia avanzata nei pazienti con PAH.10 In questo contesto, non è sorprendente che RAP, PAP e PVR medi più elevati siano osservati nei pazienti con bendopnea, e indicano la presenza di malattia avanzata in questi pazienti. Simile a precedenti studi sulla HF, abbiamo trovato un’associazione tra bendopnea e PASP nei pazienti con PAH.8 I pazienti con bendopnea avevano anche valori di PASP più alti (Tabella 2), e questo aumento della PASP era associato a sintomi di classe NYHA avanzati e alla mortalità a breve termine.8 Inoltre, i pazienti con bendopnea avevano valori TAPSE più bassi di quelli senza bendopnea nel nostro studio (Tabella 2). Valori TAPSE di < 18 mm sono stati associati a tassi ridotti di sopravvivenza a 2 anni nella PAH.11 Inoltre, i pazienti con bendopnea avevano una RVEDD più dilatata (Tabella 2). È noto che tutti questi risultati indicano la presenza di una disfunzione avanzata della RV in questi pazienti.12,13 Inoltre, una funzione della RV notevolmente compromessa riflette un aumento della pressione di riempimento della RV, e questo può spiegare il meccanismo della bendopnea nei pazienti con PAH. È stato dimostrato che i pazienti affetti da HF con bendopnea hanno segni clinici di HF destra così come di HF sinistra.7,8 Questi dati suggeriscono che la presenza di bendopnea è associata alla gravità della malattia nella HF.7,8 Nonostante questi dati, la relazione tra bendopnea e peptidi natriuretici nei pazienti con HF non è chiara. Mentre Thibodeau et al.7 e Baeza-Trinidad et al.8 non hanno osservato un’associazione tra bendopnea e NT-proBNP nei pazienti con HF, Niu et al. hanno trovato una relazione significativa tra bendopnea e NT-proBNP in un gruppo di pazienti simile.14 Nel nostro studio, i pazienti con bendopnea avevano livelli di NT-proBNP molto alti, e la differenza era statisticamente molto significativa (Tabella 2). La spiegazione di questa potente relazione può essere che i livelli aumentati di NT-proBNP riflettono una peggiore funzione della RV, che è caratterizzata dall’esistenza di un’insufficienza della RV con una pressione di riempimento della RV elevata. I livelli assoluti di NT-proBNP sono stati correlati con i dati emodinamici e gli esiti clinici nei pazienti con PAH,15 e livelli ridotti di NT-proBNP sono stati associati a migliori tassi di sopravvivenza a lungo termine.16,17

Nel nostro studio, i sintomi tradizionali tra cui ortopnea, edema pretibiale e distensione venosa giugulare erano maggiori nei pazienti con bendopnea (Tabella 1). La presenza di ortopnea è un noto predittore di mortalità e morbilità nei pazienti con HF.18 Inoltre, l’ortopnea riflette una peggiore emodinamica come PCWP o pressione venosa giugulare elevata e un basso indice cardiaco in questi pazienti,19 che indicano la progressione della malattia.19 Tuttavia, l’ortopnea è un indicatore di uno stadio avanzato di PAH e HF.20 D’altra parte, la presenza di edema pretibiale e la distensione venosa giugulare mostrano lo sviluppo di HF destra nei pazienti con PAH, e questo riflette la progressione della malattia. Così, nello studio di Thibodeau, i sintomi classici come l’ortopnea, l’aumento di peso, la dispnea parossistica notturna, la pienezza addominale e la sazietà precoce erano più comunemente osservati nei pazienti con bendopnea.6 Inoltre, questi pazienti avevano risultati emodinamici e caratteristiche di malattia peggiori.6 Pertanto, la comparsa di questi sintomi ha dimostrato le peggiori caratteristiche della malattia nei pazienti con bendopnea e PAH.

Abbiamo anche osservato una relazione tra bendopnea e misure della capacità funzionale dei pazienti. I pazienti con bendopnea avevano più sintomi di classe funzionale WHO III-IV e 6-MWD più bassi rispetto a quelli senza bendopnea (Tabella 2). Inoltre, la classe funzionale OMS III-IV era un predittore significativo di bendopnea, e un 6-MWD più basso era quasi un predittore statisticamente significativo di bendopnea nell’analisi di regressione logistica. È stato riportato che i pazienti con un alto 6-MWD hanno una migliore mortalità a 3 anni rispetto ai pazienti che presentano un 6-MWD più basso nella PAH.21 In un altro studio, i valori 6-MWD erano significativamente più bassi nei pazienti con gruppo di bendopnea e HF cronica con frazione di eiezione ridotta.14 La classe funzionale WHO è un forte predittore della prognosi e gli studi hanno dimostrato che una classe funzionale WHO più povera è associata a una peggiore sopravvivenza a 5 anni.22,23 Inoltre, i cambiamenti in queste classi funzionali al follow-up sono stati associati ad aumenti e diminuzioni dei tassi di sopravvivenza.24,25 Thibodeau et al. hanno dimostrato che i pazienti affetti da HF con bendopnea avevano una classe funzionale NYHA significativamente peggiore (p < 0,001).7 Niu et al. hanno riferito che la frequenza di pazienti con classe funzionale NYHA IV era significativamente maggiore nel gruppo bendopnea rispetto al gruppo non-bendopnea.14 Inoltre, è stata riportata un’associazione tra il tempo di insorgenza della bendopnea e i sintomi avanzati di classe NYHA III-IV.8 In questo contesto, i pazienti con PAH con bendopnea hanno uno stato funzionale scarso e ciò riflette la gravità della malattia. La saturazione digitale transcutanea di ossigeno era più bassa nel gruppo bendopnea e la differenza era statisticamente quasi significativa (p = 0,083). Questo risultato indica sintomi avanzati e classe funzionale OMS e 6-MWD. Inoltre, nella nostra popolazione di studio, abbiamo trovato che il livello più basso di saturazione digitale transcutanea di ossigeno era quasi un predittore significativo di bendopnea nell’analisi di regressione logistica. È stato dimostrato che tali risultati di scarso stato funzionale sono predittori di esiti a lungo termine.26

La bendopnea può essere osservata anche in persone anziane e obese indipendentemente dall’HF.8 Il meccanismo della bendopnea in persone con un BMI più alto non è chiaro.6,27 Tuttavia, ci sono dati contrastanti sulla relazione tra bendopnea e BMI in letteratura. Dominguez-Rodriguez et al. hanno riferito che non c’era alcuna relazione tra bendopnea e BMI in contrasto con altri studi.28 Nella nostra analisi, non c’era differenza di BMI tra i pazienti con e senza bendopnea (p = 0,493). Nel registro REVEAL, i pazienti maschi più anziani (età > 60 anni) hanno anche mostrato un aumento del rischio di mortalità.29 Tuttavia, non ci sono state differenze statisticamente significative in termini di età, sesso, pressione sanguigna ed eGFR tra i due gruppi. Pertanto, la nostra popolazione di studio può essere considerata un gruppo abbinato per età e sesso. Da notare che non c’erano differenze significative in diversi indicatori di gravità della malattia come l’età, il sodio nel siero, l’eGFR e il livello di emoglobina tra i due gruppi.

Al meglio delle nostre conoscenze, questo nuovo sintomo non è mai stato riportato nei pazienti con PAH. Abbiamo mostrato per la prima volta l’esistenza della bendopnea nei pazienti con PAH e abbiamo anche dimostrato la sua importanza clinica come valutato da indicatori di capacità funzionale, caratteristiche ecocardiografiche ed emodinamiche. Tutti questi risultati possono riflettere i sintomi avanzati e la gravità della malattia nei pazienti con bendopnea e PAH così come HF.