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Ci sono molte cause di rigurgito della valvola mitrale, tra cui prolasso della valvola mitrale, endocardite infettiva, malattia reumatica del cuore, malattie del tessuto connettivo, malattia coronarica e cardiomiopatia dilatativa, tra gli altri.2 Il prolasso della valvola mitrale è l’anomalia valvolare più comune nella popolazione generale, colpendo tra il 2-3% delle persone, ed è anche la causa più comune di rigurgito della valvola mitrale negli atleti.5,6

La malattia della valvola mitrale è stata un argomento di particolare interesse nella cardiologia dello sport e dell’esercizio, guadagnando notorietà dopo la morte cardiaca improvvisa di due partecipanti alla maratona di Chicago. Chad Schieber, un uomo di 35 anni altrimenti sano, e Rachael Townsend, 29 anni, una giovane donna fisicamente in forma, sono entrambi collassati e morti durante questa maratona, rispettivamente nel 2007 e nel 2003.13 Ad entrambi i partecipanti è stato riscontrato un prolasso della valvola mitrale, generando molto dibattito sul ruolo che il prolasso della valvola mitrale ha avuto nelle loro morti. In questa analisi, ci proponiamo di definire il prolasso della valvola mitrale, identificare la sua presentazione negli atleti, rivedere i risultati fisici ed ecocardiografici di questa anomalia, identificare le caratteristiche ad alto rischio e il rischio di esiti avversi, e delineare raccomandazioni di consenso per quanto riguarda la partecipazione di atleti in sport competitivi con prolasso della valvola mitrale e anche rigurgito mitrale.

Prolasso della valvola mitrale

Il prolasso della valvola mitrale è definito come lo spostamento di uno o entrambi i foglietti della valvola mitrale oltre l’anulus nell’atrio sinistro durante la sistole.1 Storicamente una sindrome da prolasso della valvola mitrale è stata descritta come pazienti che presentavano dolore toracico, aritmie, endocardite, attacchi ischemici transitori e persino instabilità autonoma.14 Studi recenti suggeriscono che questi sintomi non si verificano più frequentemente nei pazienti con prolasso della valvola mitrale rispetto alla popolazione generale.12 La maggior parte dei pazienti rimane asintomatica e la diagnosi viene spesso fatta incidentalmente all’esame fisico e/o all’ecocardiogramma.12

Il classico riscontro all’esame fisico è un click medio-sistolico. Questo può essere accompagnato da un soffio sistolico in presenza di un significativo rigurgito della valvola mitrale. All’ecocardiografia, il prolasso della valvola mitrale si verifica quando uno o entrambi i foglietti sporgono più di 2 mm oltre l’anulus nell’atrio sinistro durante la sistole nelle viste parasternali dell’asse lungo e/o apicali delle quattro camere.1,7

I pazienti con prolasso della valvola mitrale sono stati classificati in due gruppi: quelli con ispessimento e ridondanza dei foglietti della valvola mitrale (“classici”) e quelli senza (“non classici”) nel tentativo di identificare i pazienti ad alto rischio.8 Marks et al. hanno scoperto che quelli con la forma classica avevano maggiori probabilità di sviluppare un’endocardite infettiva (3,5 per cento contro lo 0 per cento), un rigurgito della valvola mitrale da moderato a grave (12 per cento contro lo 0 per cento) e infine di richiedere la sostituzione della valvola mitrale (6,6 per cento contro lo 0,7 per cento). Tuttavia, c’era un’incidenza simile di ictus tra i due sottotipi (7,5 e 5,8 per cento).8

Nei pazienti con prolasso della valvola mitrale senza rigurgito mitrale, il tasso di morte cardiaca improvvisa è 2 per 10.000 all’anno.10 Questo probabilmente non è più frequente della popolazione generale e si verifica più spesso nei pazienti più anziani con disfunzione sistolica o grave rigurgito mitrale.7,16 Si pensa che la causa della morte sia dovuta alla fibrillazione ventricolare, anche se una relazione causale non è stata stabilita.

Nel 2015, l’American Heart Association e l’American College of Cardiology hanno rilasciato le seguenti raccomandazioni relative alla partecipazione atletica in pazienti con prolasso della valvola mitrale:7

1. Gli atleti con MVP – ma senza nessuna delle seguenti caratteristiche – possono impegnarsi in tutti gli sport competitivi:
   1. sincope precedente, giudicata probabilmente di origine aritmogena.
   2. tachicardia sopraventricolare sostenuta o ripetitiva e non sostenuta o tachiaritmie ventricolari frequenti e/o complesse sul monitoraggio Holter ambulatoriale.
   3. grave rigurgito mitrale valutato con imaging a flusso di colore.
   4. Disfunzione sistolica vitale (frazione di eiezione inferiore al 50%).
   5. evento embolico precedente.
   6. storia familiare di morte improvvisa legata alla MVP.
2. Gli atleti con MVP e una qualsiasi delle caratteristiche della malattia di cui sopra possono partecipare solo a sport competitivi a bassa intensità (classe IA). Gli esempi includono bowling, golf e tiro a segno.4

La Società Europea di Cardiologia ha rilasciato raccomandazioni simili per la partecipazione a sport competitivi, ma ha anche aggiunto che quelli con intervallo QT lungo non dovrebbero impegnarsi in sport competitivi.4 Tutti gli atleti con prolasso della valvola mitrale dovrebbero avere un follow-up annuale con la cardiologia per monitorare qualsiasi caratteristica ad alto rischio di cui sopra o la progressione del rigurgito mitrale.

Per quanto riguarda la terapia medica, i beta-bloccanti possono essere utilizzati per alleviare i sintomi da contrazioni atriali o ventricolari premature. Le palpitazioni devono essere valutate con il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale e il rilevamento di tachicardia ventricolare deve essere seguito da test elettrofisiologici per determinare la necessità di un ICD.12

Rigurgito della valvola mitrale

La maggior parte degli atleti con diagnosi di malattia della valvola mitrale ha un rigurgito valvolare mitrale primario da malattia mixomatosa.3 Alcune persone possono diventare sintomatiche con dispnea da sforzo e una diminuzione della tolleranza allo sforzo, mentre altre possono essere diagnosticate incidentalmente all’esame fisico. Il murmure è descritto come un murmure olosistolico, acuto, soffiante, che si sente meglio all’apice e si irradia all’ascella. Il rigurgito mitralico è caratterizzato sull’ecocardiogramma misurando l’area del getto rigurgitante, il metodo PISA (superficie di isovelocità prossimale) che utilizza la larghezza del getto e la velocità,4 la frazione di eiezione ventricolare sinistra e la dimensione diastolica finale del ventricolo sinistro per aiutare a determinare la gravità della malattia. Inoltre, il metodo della vena contracta utilizza la larghezza del getto di rigurgito per classificare i pazienti in malattia lieve (<0,3 cm), moderata (da 0,3 a 0,6 cm) e grave (>0,6 cm).4 La maggior parte dei pazienti con malattia lieve o moderata sono asintomatici.3 Discriminare tra la dilatazione del ventricolo sinistro causata dall’allenamento atletico e quella causata dal rigurgito mitrale grave è difficile quando la dimensione diastolica finale del ventricolo sinistro è inferiore a 60 mm3 . Le camere del ventricolo sinistro che superano i 60 mm sono più probabilmente dovute a un grave rigurgito mitralico in presenza di una malattia valvolare. La combinazione dell’allenamento di resistenza e dell’elevata gittata cardiaca associata può aumentare sinergicamente la dilatazione del ventricolo sinistro al di là di quanto si potrebbe vedere con la sola MR. Pertanto è necessario procedere con cautela quando si prendono decisioni cliniche e chirurgiche cura del paziente sulla base delle dimensioni LV in atleti di resistenza con MR.

Pazienti con prolasso della valvola mitrale e significativo rigurgito della valvola mitrale hanno un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa, stimato a 0,9 a 1,9 per cento all’anno, che è molto maggiore di pazienti con solo prolasso della valvola mitrale o la popolazione nel suo complesso.10,11

Gli atleti con rigurgito mitralico dovrebbero sottoporsi a valutazioni annuali tra cui esame fisico, ecocardiogramma e test da sforzo che simulano la quantità di attività a cui parteciperanno. La cautela dovrebbe anche essere usata in pazienti che hanno rigurgito mitrale da altre cause come l’endocardite infettiva o la rottura delle corde, in quanto possono essere a maggior rischio di deterioramento improvviso della loro malattia della valvola mitrale.3

Nel 2015, l’American Heart Association e l’American College of Cardiology hanno rilasciato le seguenti raccomandazioni riguardanti gli atleti con rigurgito mitralico:3

1. Gli atleti con MR dovrebbero essere valutati annualmente per determinare se la partecipazione sportiva può continuare (Classe I; Livello di evidenza C).
2. Test da sforzo almeno al livello di attività raggiunto in competizione e il regime di allenamento è utile per confermare lo stato asintomatico in pazienti con MR (Classe I; Livello di evidenza C).
3. Gli atleti con MR da lieve a moderata che sono in ritmo sinusale con dimensioni e funzione del LV normali e con pressioni dell’arteria polmonare normali (stadio B) possono partecipare a tutti gli sport competitivi (Classe I; Livello di evidenza C).
4. È ragionevole per gli atleti con MR moderata in ritmo sinusale con funzione sistolica del LV normale a riposo e lieve ingrandimento del LV (compatibile con quello che può derivare esclusivamente dall’allenamento atletico) partecipare a tutti gli sport competitivi (stadio B) (Classe IIa; Livello di evidenza C).
5. Atleti con MR grave in ritmo sinusale con normale funzione sistolica del LV a riposo e lieve allargamento del LV (compatibile con quello che può derivare esclusivamente dall’allenamento atletico) possono partecipare a sport a bassa intensità e alcuni sport a moderata intensità (classi IA, IIA e IB) (stadio C1) (Classe IIb; Livello di evidenza C).
6. Atleti con MR e allargamento definitivo del LV (LVEDD ‡65 mm o ‡35.3 mm/m2 o ‡40 mm/m2 ), ipertensione polmonare, o qualsiasi grado di disfunzione sistolica LV a riposo (frazione di eiezione LV <60% o LVESD >40 mm) non dovrebbe partecipare a qualsiasi sport competitivo, con la possibile eccezione di bassa intensità classe IA sport (Classe III; Livello di evidenza C).
7. Gli atleti con una storia di fibrillazione atriale che stanno ricevendo anticoagulazione a lungo termine non dovrebbero praticare sport che comportano qualsiasi rischio di contatto corporeo (Classe III; Livello di evidenza C).

Queste raccomandazioni sono tutte di Livello di evidenza C e riflettono l’opinione degli esperti. Dovrebbero quindi essere utilizzate nel contesto dei singoli casi per qualsiasi discussione e decisione condivisa sulla restrizione dalla partecipazione atletica. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il significato della malattia del valore mitrale negli atleti.

1. Jeresaty RM. Prolasso della valvola mitrale: definizione e implicazioni negli atleti. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: malattia cardiaca valvolare. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Raccomandazioni di eleggibilità e squalifica per atleti competitivi con anomalie cardiovascolari: Task Force 5: malattia cardiaca valvolare: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association e American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Raccomandazioni per la partecipazione sportiva agonistica in atleti con malattie cardiovascolari: un documento di consenso del gruppo di studio di cardiologia dello sport del gruppo di lavoro di riabilitazione cardiaca e fisiologia dell’esercizio e il gruppo di lavoro di malattie miocardiche e pericardiche della Società europea di cardiologia. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Prolasso della valvola mitrale documentato ecocardiograficamente – follow-up a lungo termine di 237 pazienti. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalenza ed esito clinico del prolasso della valvola mitrale. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: CMI e altre cardiomiopatie, prolasso della valvola mitrale, miocardite e sindrome di Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferrè M, Weyman AE. Identificazione di sottogruppi ad alto e basso rischio di pazienti con prolasso della valvola mitrale. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Rischio di morte cardiaca improvvisa negli atleti (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Aritmie e morte improvvisa nel prolasso della valvola mitrale. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Il paziente con prolasso della valvola mitrale ad alto rischio di morte improvvisa è identificabile? In: Dilemmi in cardiologia clinica, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manuale di medicina cardiovascolare. Quarta edizione. 2013. 280-2.
13. ARA Staff (2011, 13 ottobre). Maratona con prolasso della valvola mitrale. Recuperato 11 settembre 2016 da http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologia e fisiopatologia del prolasso della valvola mitrale: Nuove intuizioni sulla progressione della malattia, genetica e basi molecolari. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, January 19). Viste standard di ecocardiografia transtoracica ed ecocardiografia transesofagea della patologia mitralica che ogni chirurgo dovrebbe conoscere. Annali di chirurgia cardiotoracica, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Prolasso della valvola mitrale e arresto cardiaco improvviso nella comunità. Ritmo cardiaco 2016;13:498-503.

Temi clinici: Aritmie e EP clinica, insufficienza cardiaca e cardiomiopatie, imaging non invasivo, ipertensione polmonare e tromboembolia venosa, cardiologia dello sport e dell’esercizio fisico, cardiopatia valvolare, malattia aterosclerotica (CAD/PAD), dispositivi impiantabili, SCD/aritmie ventricolari, fibrillazione atriale/aritmie sopraventricolari, ipertensione polmonare, ecocardiografia/ultrasuoni, sport ed esercizio fisico ed ECG e test da sforzo, sport ed esercizio fisico e imaging, rigurgito mitrale

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