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Shock è un complesso gruppo di anomalie fisiologiche che deriva da una varietà di malattie e lesioni. È meglio definito come un’inadeguata perfusione/flusso sanguigno ai tessuti periferici del corpo che causa un’ipoperfusione pericolosa per la vita (non abbastanza O2 che raggiunge le cellule). La perfusione richiede un sistema cardiovascolare intatto e un sistema respiratorio funzionante. La cascata dello shock può progredire rapidamente se non viene riconosciuta, compresa e gestita adeguatamente per tempo!

La rapida progressione dello shock

Lo shock è causato da tre problemi principali che si verificano nel corpo:

1. Problemi di funzionamento del cuore: Lo shock cardiogeno può essere causato da qualsiasi malattia, o evento, che impedisce al muscolo cardiaco di pompare con forza e costanza sufficiente per far circolare il sangue normalmente. L’infarto, le condizioni che causano l’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), i disturbi del ritmo elettrico del cuore, qualsiasi tipo di massa o accumulo di fluido e/o coagulo di sangue che interferisce con il flusso in uscita dal cuore possono influenzare significativamente la capacità del cuore di pompare adeguatamente una normale quantità di sangue.
2. Il sangue totale circolante è basso: lo shock ipovolemico si verifica quando il volume totale di sangue nel corpo scende molto al di sotto del normale. Questo può verificarsi quando c’è un eccesso di perdita di liquidi, come nella disidratazione dovuta a grave vomito o diarrea, malattie che causano un eccesso di minzione (diabete insipido, diabete mellito, e insufficienza renale), ustioni estese, blocco nell’intestino, infiammazione del pancreas (pancreatite), o gravi emorragie di qualsiasi tipo.
3. Infezione travolgente, di solito causata da batteri: Lo shock settico può verificarsi quando un’infezione (di solito batterica) viene lasciata progredire. I batteri spesso producono tossine che possono causare lesioni in tutto il corpo. Quando grandi quantità di batteri/tossine iniziano a circolare nel flusso sanguigno, ogni organo è a rischio. Le conseguenze più dannose includono:- Cattivo funzionamento del muscolo cardiaco- Allargamento del diametro dei vasi sanguigni- Calo della pressione sanguigna- Attivazione del sistema di coagulazione del sangue, causando coaguli di sangue e un rischio di sanguinamento incontrollabile- Danni ai polmoni, causando una sindrome da distress respiratorio acuto- Insufficienza epatica- Insufficienza renale- Coma

Ci sono 3 fasi separate di shock:

• Stadio I: Shock Compensato: Quando un basso flusso di sangue (perfusione) viene rilevato per la prima volta dal corpo.Un certo numero di sistemi vengono attivati per mantenere/ripristinare la perfusione. Il cuore batte più velocemente, i vasi sanguigni diventano di diametro più piccolo, e il rene lavora per trattenere il fluido nel sistema circolatorio per massimizzare il flusso di sangue ai sistemi di organi più importanti del corpo. Il paziente in questo stadio di shock ha pochissimi sintomi e un trattamento aggressivo può rallentare o fermare la progressione verso lo stadio II dello shock.
• Stadio II: Shock scompensato: quando i metodi di compensazione cominciano a fallire. I sistemi non sono più in grado di mantenere la perfusione. La privazione di ossigeno nel cervello fa sì che il paziente diventi confuso e disorientato.
• Stadio III: Shock irreversibile: La durata della cattiva perfusione comincia a prendere un pedaggio permanente sugli organi e sui tessuti del corpo. Il funzionamento del cuore continua a peggiorare e i reni di solito si spengono completamente. Le cellule degli organi e dei tessuti di tutto il corpo sono danneggiate e muoiono. Il punto finale dello stadio III dello shock irreversibile è la morte del paziente.

Tipi di shock

• Shock ipovolemico: diminuzione del volume di sangue. Un tipo di shock ipovolemico è lo shock emorragico, che risulta dalla perdita di sangue.
• Shock ostruttivo: qualcosa blocca la perfusione al cuore. Per esempio, embolia polmonare, pneumotorace di tensione o tamponamento cardiaco.
• Shock distributivo: distribuzione anormale del sangue che porta a un’inadeguatezza del sangue che raggiunge il cuore.
• Shock neurogeno: lesione del sistema nervoso che porta a vasodilatazione in periferia causando perfusione inadeguata agli organi vitali.
• Shock anafilattico: grave reazione allergica che porta a vasodilatazione e broncocostrizione.
• Shock cardiogeno: pompaggio inadeguato del cuore. Può essere dovuto a una malattia cardiaca o a un infarto.

Ricordo che la maggior parte dei tipi di shock (ipoperfusione) sono causati da una disfunzione in una o più parti del triangolo della perfusione: 1. La pompa (il cuore) 2. I tubi, o contenitore (i vasi sanguigni) I tubi, o contenitore (vasi sanguigni) 3. Il contenuto, o volume (sangue)

Shock ipovolemico

Lo shock ipovolemico è una condizione di emergenza in cui una grave perdita di sangue e liquidi rende il cuore incapace di pompare abbastanza sangue al corpo. Questo tipo di shock può causare che molti organi smettano di funzionare. Perdere circa 1/5 o più della normale quantità di sangue nel corpo causa lo shock ipovolemico. La perdita di sangue può essere causata da:

• Sanguinamento da tagli
• Sanguinamento da altre ferite
• Sanguinamento interno, come nel tratto gastrointestinale

La quantità di sangue circolante può diminuire dal paziente che perde troppi liquidi corporei, che può verificarsi con:

• Bruciature
• Diarrea
• Sudorazione eccessiva
• Vomito

Shock Distributivo

Come nello shock ipovolemico c’è un insufficiente volume di sangue. Questa forma di ipovolemia relativa è il risultato della dilatazione dei vasi sanguigni. Esempi di questa forma di shock sono:

• Shock settico: causato da un’infezione travolgente che porta alla vasodilatazione. Viene trattato in ospedale con antibiotici, sostituzione di liquidi e vasocostrittori.
• Shock anafilattico: Causato da allergeni che innescano una vasodilatazione diffusa e il movimento di liquidi dal sangue ai tessuti. Si tratta di una risposta allergica grave, potenzialmente pericolosa per la vita, caratterizzata da gonfiore, abbassamento della pressione sanguigna e dilatazione dei vasi sanguigni. In casi gravi, una persona andrà in shock. Se lo shock anafilattico non è trattato immediatamente, può essere fatale.
• Shock neurogeno: Causato dalla perdita improvvisa dei segnali del sistema nervoso simpatico al muscolo liscio delle pareti dei vasi. Senza questa stimolazione costante i vasi si rilassano provocando una diminuzione improvvisa della resistenza vascolare periferica e una diminuzione della pressione sanguigna.La causa più rara di shock è la lesione acuta del midollo spinale che porta allo shock neurogenico.

Shock ostruttivo

Si verifica quando il normale flusso di sangue è ostacolato. Diverse condizioni portano a questa forma di shock:

• Tamponamento cardiaco – Il sangue nel pericardio impedisce al sangue di entrare nel cuore (ritorno venoso).
• Pneumotorace – L’aumento della pressione nella cavità toracica blocca il normale flusso di sangue al cuore.
• Embolia polmonare – Il risultato di un blocco (embolo) nei vasi sanguigni dei polmoni, che blocca il ritorno del sangue al cuore.

Shock cardiogeno

Lo shock cardiogeno è letteralmente uno shock con origine cardiaca. È anche il punto finale fisiologico di tutte le altre cause di shock. Lo shock cardiogeno può quindi, indipendentemente dalla sua eziologia, essere pensato come uno shock causato dal fallimento del cuore come pompa in avanti. I moderni progressi nelle cure mediche hanno reso lo shock cardiogeno meno comune di una volta, ma è ancora una realtà pericolosa per la vita. L’eziologia più comune per lo shock cardiogeno è un infarto miocardico. Alcune delle cause meno comuni di shock cardiogeno includono processi di malattia cardiaca infettiva, come:

• Miocardite acuta o endocardite
• Indotta da droghe/medicinali (es, cocaina, beta-bloccanti, antidepressivi triciclici)
• Correlate al trauma; come una contusione miocardica
• Disordini metabolici che risultano in aritmie cardiache, come tachicardia sostenuta o bradicardia.
• L’embolia polmonare può anche produrre shock cardiogeno impedendo il flusso di sangue nei vasi polmonari.

Segni e sintomi dello shock (ipoperfusione)

I sintomi iniziali dello shock includono:

• Mani e piedi freddi e umidi
• Colorazione pallida o blu della pelle (cianosi)
• Debole, pulsazioni veloci (tachicardia)
• Respirazione veloce (tachipnea)
• Pressione sanguigna bassa (ipotensione)

Possono essere presenti diversi altri sintomi, ma dipendono dalla causa sottostante lo stato di shock. 1. Stati mentali

• Inquietudine
• Ansia
• Stato mentale alterato

2. Perfusione periferica

• Riflesso capillare ritardato maggiore di 2 secondi in pazienti neonati e bambini a temperatura ambiente normale
• Pulsazioni periferiche deboli, deboli o assenti
• Pelle pallida, fredda, umida

3. Segni vitali

• Riduzione della pressione sanguigna (segno tardivo)
• Incremento della frequenza del polso (segno precoce) – debole e filiforme
• Incremento della frequenza del respiro (1) superficiale (2) faticoso (3) irregolare

4. Altri segni e sintomi includono

• Pupille dilatate
• Sete
• Nausea e vomito
• Pallore con cianosi alle labbra

NOTA: I neonati e i bambini possono mantenere la loro pressione sanguigna fino a quando il loro volume di sangue è più della metà, così quando la loro pressione sanguigna scende sono vicini alla morte. Il neonato o il bambino sotto shock ha meno riserve.

Obiettivi del trattamento dello shock

Gli obiettivi importanti nel trattamento dello shock per i paramedici includono:

• Diagnosticare rapidamente lo stato/tipo di shock del paziente
• Intervenire per fermare la condizione sottostante (fermare l’emorragia, riavviare il cuore, ecc.)
• Trattare gli effetti dello shock (O2 ad alto flusso, tenere il paziente al caldo, rassicurarlo, ecc.)
• Sostenere le funzioni vitali (respirazione, pressione sanguigna, funzione cardiaca).
• Tenere il paziente al caldo, con le gambe sollevate e la testa bassa per migliorare il flusso di sangue al cervello (se non si sospetta un trauma)
• Trattare la condizione sottostante che ha portato allo shock.

Gestione dello shock

EMT

• Precauzioni per l’isolamento della sostanza corporea
• Mantenere le vie aeree aperte
• Ossigeno ad alta concentrazione; assistere le ventilazioni o somministrare la RCP se indicato
• Controllare le emorragie esterne
• Alzare le gambe di 8″ – 12″ se non ci sono lesioni alla parte inferiore del corpo o alla colonna vertebrale
• Spiegare le fratture
• Evitare la perdita di calore del corpo
• Trasportare immediatamente

Paramedico

Ipovolemico

Salina normale IV x2 o IO Mantenere la pressione >90 bolo (fino a 1 litro) *Dovete monitorare i suoni polmonari quando somministrate il bolo di fluido

Cardiogeno

ORDINE DEL FISICO: Dopamina 5mcg/kg/min via IV/IOA Dopo 5 minuti, aumentare se necessario per titolare a BP > 90. L’esito di un singolo paziente in qualsiasi tipo di shock dipende dallo stadio dello shock quando viene iniziato il trattamento, dalla condizione sottostante che sta causando lo shock e dallo stato medico generale del paziente. Come sempre proteggete le vie aeree del paziente, migliorate lo stato ventilatorio con ventilazioni assistite o semplicemente con O2 ad alto flusso, se necessario, e monitorate attentamente lo stato circolatorio del paziente fino a quando non possono essere iniziate le cure definitive!

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Guardate questi 2 video sulla comprensione dello shock!