Il quindici per cento degli adulti prova dolore nella regione plantare e nel tallone ad un certo punto della loro vita. Le cause includono la sindrome del tunnel tarsale, che può essere una condizione sottodiagnosticata. Doneddu et al. fanno riferimento a una revisione della letteratura che ha trovato che la TTS era la quinta sindrome da compressione nervosa più comunemente pubblicata nella letteratura scientifica dal 1 gennaio 2016 al 1 giugno 2016, con 134 articoli, rispetto ai 2450 articoli indicizzati per la sindrome del tunnel carpale.
Ci sono tre metodi per la decompressione del nervo tibiale e dei suoi rami: chirurgia aperta, chirurgia endoscopica e chirurgia guidata dagli ultrasuoni .
Secondo gli autori, il tasso di successo della chirurgia del tunnel tarsale con decompressione aperta o endoscopica varia dal 44% al 96% . La variazione dei risultati è dovuta principalmente alla selezione dei pazienti, alla durata del decorso clinico e alla tecnica chirurgica. Risultati migliori sono stati osservati nei pazienti con lesioni occupanti spazio. Alcuni autori concludono che i risultati chirurgici sono peggiori nella STC idiopatica e anche quando il decorso clinico supera 1 anno. Al contrario, i risultati sono più favorevoli quando il decorso è inferiore a 10 mesi, e la tecnica chirurgica mira a decomprimere il tunnel tarsale prossimale e distale, decomprimendo così tre o quattro tunnel tarsali mediali. È importante spiegare al paziente che i sintomi di formicolio, dolore e gonfiore possono aumentare dopo l’intervento e possono richiedere fino a un anno per risolversi completamente mentre le fibre nervose si rigenerano e i livelli di assoni tornano alla normalità.
Le complicazioni post-operatorie documentate di queste tecniche includono una guarigione della ferita compromessa, infezioni e formazione di cheloidi. La sindrome del dolore regionale complesso (CRPS) è stata anche riportata come una rara sequela di chirurgia; tuttavia, le lesioni dei rami calcaneari possono produrre causalgia nella zona del tallone.
Al meglio delle nostre conoscenze, questa è la più grande serie chirurgica riportata per la sindrome del tunnel tarsale e la prima a descrivere i risultati del rilascio guidato dagli ultrasuoni dei tunnel tarsali prossimali e distali nella TTS.
Del gruppo di 81 pazienti sottoposti a rilascio del tunnel tarsale guidato dagli ultrasuoni, il follow-up minimo post-operatorio era di 18 mesi (3, 6, 12 e 18 mesi). In totale, il 76,54% dei pazienti ha ottenuto risultati eccellenti, il 13,58% buoni e il 9,87% scarsi, secondo la scala Takakura (Fig. 3). Queste percentuali sono simili a quelle ottenute da altri autori che hanno eseguito la decompressione aperta o endoscopica dei tre o quattro tunnel tarsali. Se confrontiamo i nostri risultati con quelli di Mullick et al. , con circa la stessa dimensione del campione, la nostra percentuale di pazienti con risultati eccellenti (76,54%) è molto simile a quella ottenuta da Mullick at al. (82%). Gli autori attribuiscono i buoni risultati alla decompressione dei quattro tunnel tarsali e all’esecuzione dell’apertura e della resezione del setto dell’adduttore dell’alluce per creare un lungo tunnel distale. La nostra tecnica guidata dagli ultrasuoni non comporta l’escissione del setto; invece, la fascia profonda dell’adduttore viene aperta nei due tunnel tarsali distali e, quindi, decompressa e allargata (Fig. 4).
Punto di rilascio e posizione delle strutture principali: compressione del MPN, LPN e primo ramo calcaneare contro decompressione del MPN
Questo potrebbe rappresentare un limite nella nostra tecnica chirurgica guidata dagli ultrasuoni; tuttavia, i risultati sono comparabili a quelli ottenuti da altri autori. Nella nostra pratica, riserviamo l’escissione del setto, associata a una neurolisi interna dei nervi, ai pazienti con scarsi risultati dopo il rilascio ecoguidato.
Mullick et al. hanno ottenuto un risultato più favorevole nei pazienti con sintomi di meno di 10 mesi. Inoltre, Sammarco afferma che i suoi risultati erano dipendenti dal tempo; in altre parole, i risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti da pazienti che hanno avuto sintomi per meno di 1 anno.
Nella nostra serie, il decorso medio dei sintomi negli 81 pazienti era di 31 mesi. Il decorso medio era di 22,6 mesi per i pazienti con risultati eccellenti, 45,8 mesi per i pazienti con buoni risultati e 79,2 mesi per i pazienti con risultati scadenti. Nella nostra serie clinica, i pazienti con risultati buoni e scarsi hanno avuto un decorso clinico più lungo, il che è un fatto importante da tenere presente nei risultati post-operatori della decompressione del tunnel tarsale. Pertanto, come osservato in studi condotti da altri autori, i nostri risultati sono influenzati dalla durata del decorso clinico; in particolare, i risultati sono stati eccellenti nei decorsi più brevi e scarsi in quelli più lunghi. Gli otto pazienti con risultati scadenti hanno richiesto un trattamento palliativo, come la radiofrequenza, il blocco nervoso con bupivacaina e gli steroidi; cinque pazienti hanno richiesto un intervento chirurgico aperto per eseguire la neurolisi e l’escissione del setto; e altri tre pazienti sono stati sottoposti a una neurotomia al fine di migliorare la loro qualità di vita.
I risultati ottenuti nei pazienti con sintomi TTS bilaterali non erano incoraggianti, poiché solo 2 dei 16 pazienti hanno ottenuto punteggi eccellenti, 6 pazienti buoni e 8 scarsi. Pertanto, la revisione dimostra che il risultato è peggiore per i pazienti con sintomi bilaterali rispetto alla patologia unilaterale. Gli scarsi risultati ottenuti dai pazienti con patologia bilaterale potrebbero essere dovuti al fatto che, sebbene i test per rilevare la patologia reumatica fossero negativi, essi potrebbero aver sofferto di qualche malattia reumatica nascosta che colpisce il sistema nervoso periferico.
Un dato interessante è che il segno di Tinel si è intensificato in tutti i pazienti nel primo mese prima di normalizzarsi successivamente all’intensità preoperatoria. Questa esacerbazione è un indicatore postoperatorio positivo per un buon decorso clinico, secondo Ahmad et al.
Un altro dato rilevante è che i pazienti che hanno ottenuto risultati eccellenti o buoni hanno iniziato a notare miglioramenti dal sesto mese (Fig. 3). Pertanto, i pazienti dovrebbero essere informati di aspettarsi un recupero graduale con una diminuzione dei sintomi da 6 a 12 mesi dopo l’intervento di decompressione del tunnel tarsale, piuttosto che un miglioramento immediato. È stato suggerito che le fibre nervose possono impiegare fino a un anno per rigenerarsi e recuperare i livelli assonici dopo la decompressione.
La complicazione postoperatoria più comune era la formazione di ematomi superficiali, che è stata ridotta intraoperatoriamente iniettando adrenalina nelle vie di decompressione dopo il rilascio. Gli ematomi si sono riassorbiti spontaneamente. In sei piedi, si è verificata un’anestesia locale postoperatoria nella regione del tallone, corrispondente alla branca mediale del calcagno, che si è risolta spontaneamente con vitamina B orale (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcellona, Spagna) per 2-3 mesi.
Nei casi che hanno prodotto risultati scadenti, è stata eseguita una risonanza magnetica per valutare se vi fosse una fibrosi postoperatoria. A differenza della chirurgia aperta, la chirurgia guidata dagli ultrasuoni non ha mostrato alcun segno di fibrosi postoperatoria significativa, che può produrre risultati scadenti. Allo stesso modo, la nostra revisione non ha rivelato alcun problema legato alla deiscenza, alla scarsa guarigione o alla sindrome del dolore regionale complesso, che è un grande vantaggio dell’uso della tecnica chirurgica guidata dagli ultrasuoni per i pazienti con insufficienza venosa, diabete e altre malattie che possono ritardare la guarigione.