La stipsi è un processo sintomatico dovuto principalmente a cattive abitudini alimentari e igieniche. Nei bambini, è essenziale stabilire un trattamento il più presto possibile per evitare che la stitichezza diventi un disturbo cronico e persista nell’età adulta. Il vantaggio è che i bambini di solito rispondono meglio e più velocemente degli adulti al trattamento igienico-dietetico.
DEFINIZIONE E PREVALENZA
La stipsi è definita come la ritenzione di materia fecale. La stitichezza si manifesta come una situazione in cui la frequenza dei movimenti intestinali è inferiore al normale. Si riferisce anche a una difficoltà a defecare, unita a una sensazione permanente di evacuazione incompleta, anche se la frequenza dei movimenti intestinali è normale.
La stipsi nell’infanzia è difficile da definire a causa della difficoltà di stabilire la normale frequenza dei movimenti intestinali in questa fase. Questa frequenza diminuisce da una media di 4 movimenti intestinali al giorno nella prima settimana di vita a 1,7 al giorno all’età di due anni. I processi intestinali dei bambini dipendono in larga misura dalla loro alimentazione. Quelli che sono allattati esclusivamente al seno avranno sempre più movimenti intestinali liquidi. D’altra parte, quelli nutriti con formule adattate hanno movimenti intestinali più solidi e meno frequenti. Un bambino sotto i 6 mesi di età dovrebbe avere un movimento intestinale almeno una volta al giorno. Dall’età di due anni, i bambini possono avere da uno a due movimenti intestinali al giorno. In sintesi, il ritmo delle feci nell’infanzia varia con l’età.
Comunemente, la stipsi è causata da un accumulo di feci dure e secche nel colon discendente. La formazione di feci con un basso contenuto di acqua che si muove lentamente attraverso l’intestino crasso è il risultato di un processo di riassorbimento dell’acqua lungo il colon. Il riassorbimento dell’acqua è causato da un movimento di ioni (sodio e cloruro) attraverso la membrana intestinale. Più a lungo le feci rimangono trattenute, più acqua viene riassorbita e le feci diventano più dure. Le feci secche e dure provocano un’evacuazione dolorosa e una distensione permanente dell’ampolla rettale. Questa distensione diminuisce la percezione dei pressorecettori (recettori sensibili agli stimoli vasomotori) e il desiderio di defecare scompare. Questo innesca un circolo vizioso che prolunga la situazione.
La stipsi è un problema molto comune nell’infanzia. Rappresenta circa il 5% delle visite pediatriche di assistenza primaria e più del 25% dei riferimenti a specialisti in gastroenterologia pediatrica.
DIAGNOSI
La diagnosi di stitichezza infantile può essere stabilita dall’aspetto delle feci del bambino (dure e secche) e dalla frequenza dei movimenti intestinali, a seconda dell’età:
Meno di due movimenti intestinali al giorno nei neonati allattati al seno.
Meno di tre movimenti intestinali a settimana nei neonati con alimentazione artificiale (con latte adattato)
Meno di due o tre movimenti intestinali a settimana nei bambini e negli adolescenti.
EZIOLOGIA
Nel 95% dei casi, l’eziologia della stipsi è di origine sconosciuta. Sono coinvolti fattori costituzionali, ereditari e psicologici. In alcuni casi, la stitichezza è stata collegata all’intolleranza alle proteine del latte vaccino.
La stitichezza può essere causata da problemi organici o, più comunemente, può essere una stitichezza funzionale. Le cause organiche sono le seguenti:
Disturbi ostruttivi (stenosi anale congenita, microcolon, stenosi coloniche congenite o acquisite, ecc.).
Disturbi neurologici (malattia di Hirschsprung, iper- e ipoganglionosi, paralisi cerebrale, lesioni del midollo spinale, ecc.
Disturbi metabolici (disidratazione, ipercalcemia, ipokaliemia, porfiria, lupus, ecc.).
Disturbi psichiatrici (anoressia e depressione).
Farmaci e sostanze tossiche (ipervitaminosi D, codeina, abuso di lassativi, fenotiazidi, ferro, intossicazione da piombo, ecc.).
Le cause della stipsi funzionale possono essere dovute a:
Mancanza di fibre nella dieta.
Insufficiente assunzione di cibo, acqua e liquidi.
Eccesso di cibi astringenti: banane, riso, patate, cibi ricchi di zucchero (cioccolato e dolci).
Orario disordinato dei pasti e spuntini tra i pasti principali.
Rimozione dei pannolini con conseguente fobia del bagno.
Deficit di attenzione nel bambino.
Stress scolastico all’inizio dell’anno scolastico.
Eventi familiari traumatici: morte di un membro della famiglia o trasferimento di casa o di città.
Vita impegnata e attiva, che impedisce al bambino di prestare attenzione allo stimolo a defecare.
Sindrome dell’intestino irritabile.
Età
L’eziologia della stipsi varia sostanzialmente con l’età.
Nei neonati e nei bambini, l’origine della stipsi è principalmente legata all’alimentazione. A volte è causato da vomito ripetuto, diete troppo concentrate o scarsa assunzione di acqua (soprattutto in certe situazioni come il calore ambientale o la febbre). Può anche essere dovuto al consumo di formule adattate ad alto contenuto di grassi e calcio, che contribuiscono alla formazione di saponi di calcio nell’intestino tenue. In questa fase, la stitichezza è anche dovuta allo sviluppo di una ragade anale (che può essere una causa o una conseguenza di questo sintomo) e al piccolo grado di stenosi anale nei neonati. Altre possibili cause includono prolasso, fibrosi cistica, ipotiroidismo, ipercalcemia, malattie renali e neuropatie intestinali.
Nella maggior parte dei pazienti in età prescolare o scolastica, la causa è idiopatica, ma altre possibili cause includono malattia celiaca, diabete, malattia di Crohn e porfiria.
Trattamento
Ci sono diversi approcci al trattamento della stipsi infantile: misure dietetiche, misure igieniche e, in alcuni casi, trattamento farmacologico. In ogni caso, il trattamento dipende dall’intensità della condizione e dall’età del bambino.
Il trattamento della stitichezza richiede l’educazione di genitori e bambini. Il medico di base e il farmacista di comunità giocano un ruolo importante in questa educazione. I genitori e chi si prende cura di loro devono essere sensibilizzati sull’importanza della dieta nella stitichezza, sull’obbligo di completare correttamente il piano terapeutico stabilito e sulla necessità di essere calmi e aspettare una risposta adeguata al trattamento. Nei bambini, l’approccio terapeutico non dovrebbe mai essere radicale. Nei bambini più grandi, l’instaurazione di un’abitudine intestinale regolare richiederà, nella maggior parte dei casi, l’incoraggiamento dei genitori e la pazienza.
Misure dietetiche
Le misure dietetiche devono essere adottate in base all’età del bambino.
Neonati sotto i 6 mesi
Nell’alimentazione artificiale è importante evitare l’uso di latte adattato con alte quantità di calcio e grassi saturi. Si raccomandano formule con basse quantità di grassi saturi, contenenti principalmente lipidi sotto forma di acidi grassi polinsaturi. La preparazione di bottiglie concentrate dovrebbe essere evitata e anche il contenuto di acqua delle bottiglie dovrebbe essere leggermente aumentato. Nell’allattamento, si possono dare piccoli cucchiai d’acqua tra una poppata e l’altra. A partire dai 4 mesi, il succo d’arancia può anche essere dato al bambino a cucchiaiate.
Tra i 4 e i 6 mesi, il pediatra includerà la frutta nella dieta del bambino. L’introduzione dovrebbe essere fatta gradualmente, frutto per frutto, per evitare possibili reazioni allergiche. Tra i frutti, per la stitichezza, si deve dare la preferenza alle arance e alle pere e si devono evitare le banane e le mele.
Bambini dai 6 mesi di età
Nei bambini oltre i 6 mesi di età, si può fare molto più affidamento sulla dieta per sradicare il problema della stitichezza. La quantità di fibre e di liquidi somministrati deve essere aumentata. La frutta (evitando mele e banane) e le verdure (fagiolini, spinaci, bietole e carciofi) sono raccomandate. Una volta che il glutine è stato introdotto nella loro dieta, il porridge di cereali dovrebbe contenere avena o cereali integrali. I porridge di frutta e cereali possono essere addolciti con un cucchiaio di miele. L’acqua è vitale per la stitichezza, specialmente nella stagione calda e se il bambino ha la tendenza a sudare.
Bambino in età prescolare e scolastica
Una dieta ricca di fibre e molti liquidi è raccomandata per questo gruppo di età. La fibra alimentare aumenta la massa fecale, accelerando così il transito intestinale e prevenendo la stitichezza. Si distinguono due tipi di fibre in base alla loro solubilità in acqua:
Fibra insolubile: si trova principalmente nei cereali integrali. Viene escreta quasi completamente nelle feci e, grazie alla sua capacità di trattenere l’acqua, aumenta la massa fecale e favorisce la motilità intestinale.
Fibra solubile: fibra viscosa presente in frutta, verdura e legumi. Questa fibra, quando raggiunge il colon, viene trasformata dall’azione dei batteri intestinali in acidi grassi a catena corta di natura volatile, che danno un odore speciale alle feci. Ritarda anche il passaggio del cibo dallo stomaco all’intestino.
La fibra che più aiuta a risolvere il problema della stipsi è la fibra insolubile. Si consiglia di sostituire i prodotti a base di carboidrati raffinati e poveri di fibre con prodotti integrali che contengono un’alta percentuale di fibre. Per esempio, il pane raffinato contiene 2,2 grammi di fibre, mentre il pane integrale ne contiene 8,5 grammi. Per questo motivo, dato che il pane è un alimento quotidiano, è consigliabile che sia integrale. I popcorn sono un altro modo facile per incorporare fibre nella dieta dei bambini. In sintesi, gli alimenti più ricchi di fibre e raccomandati nelle diete per la stitichezza sono: cereali, verdure, legumi e frutta (vedi tabella I).
Si consiglia di somministrare 30 grammi di fibra alimentare o 14,4 grammi di fibra grezza al giorno, per almeno un mese, prima di verificare la risposta al trattamento.
L’aumento delle fibre dovrebbe essere graduale per evitare effetti collaterali come flatulenza, gonfiore, dolore e crampi. D’altra parte, l’ingestione di grandi quantità di fibre (più di 30 grammi al giorno) può diminuire l’assorbimento di certi micronutrienti come il calcio, lo zinco e il ferro, oltre a produrre gli effetti indesiderati menzionati sopra.
In generale, si raccomanda di ingerire da uno a un litro e mezzo di acqua al giorno per favorire l’azione delle fibre. Il bambino deve bere molti liquidi, specialmente durante i mesi caldi.
I bambini con stitichezza non devono abusare di latte e derivati, né consumare grandi quantità di carne. Dovrebbero anche evitare cibi astringenti come riso, carote, banane, mele, cioccolato e mela cotogna.
Misure igieniche
Stabilire abitudini di defecazione igieniche corrette sarà, insieme alle misure dietetiche, il trattamento di scelta nella costipazione infantile.
Nei bambini sotto i due anni di età, le misure disciplinari dovrebbero essere evitate. In questa fase, il miglior consiglio è che le misure dietetiche devono essere accompagnate da pasti regolari, da un ambiente piacevole adatto a questa età e da una corretta igiene intorno alla zona del pannolino. A volte, se ci sono lesioni locali, sarà necessario applicare pomate anti-irritanti e cicatrizzanti due o tre volte al giorno.
Nei bambini che non portano più i pannolini, si raccomanda che il bambino si sieda per 5-10 minuti al giorno alla stessa ora sul water dopo uno dei pasti principali, approfittando del reflusso gastrocolico. Per i bambini più piccoli è preferibile usare vasini o simili. Se si siedono sul water, è molto pratico mettere uno sgabello sotto i loro piedi per sollevare le gambe e aiutarli a forzare un movimento intestinale, dando così un senso di gioco piuttosto che di punizione. Si possono usare premi e lodi se il bambino riesce a defecare, ma bisogna evitare i rimproveri se non lo fa. In un bambino più grande, l’instaurazione di un’abitudine intestinale regolare può essere incoraggiata facendo un calendario o una tabella con adesivi colorati per registrare i successi e i fallimenti in questo sforzo.
I genitori e gli assistenti dovrebbero impedire al bambino di trattenere lo stimolo di andare in bagno. Il bisogno di defecare deve essere risposto immediatamente. A questo proposito, i giochi e la televisione spesso rimandano questo impulso iniziale di defecare.
Il bambino deve mangiare correttamente, masticare bene il cibo e seguire orari regolari dei pasti. L’esercizio fisico moderato, come camminare o andare in bicicletta, è anche benefico per la stitichezza.
Dopo la defecazione, la zona in questione dovrebbe essere pulita con acqua tiepida. Se sono presenti lesioni locali, unguenti appositamente formulati dovrebbero essere usati due o tre volte al giorno.
Alcuni bambini con costipazione cronica hanno disturbi di personalità associati e possono anche richiedere un trattamento psicologico.
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico della costipazione comporta la somministrazione di lassativi. I lassativi possono essere divisi in diverse categorie secondo il loro meccanismo d’azione: bulk-forming, emolliente, lubrificante, osmotico e stimolante (vedi tabella II).
Lassativi formanti massa
I lassativi formanti massa contengono fibre e sono indicati nella stipsi cronica idiopatica. Il loro meccanismo d’azione assomiglia molto al processo naturale di rigonfiamento delle feci. Per questo motivo sono il trattamento farmacologico iniziale per la stipsi funzionale. Iniziano ad agire 12-24 ore dopo la somministrazione e possono richiedere due o tre giorni per fare effetto. I genitori devono essere avvertiti che il loro effetto non è immediato. Sarà necessario un apporto supplementare di liquidi per farli funzionare correttamente.
I principali effetti collaterali sono dovuti alle fibre che contengono. Possono produrre una sensazione di pienezza e flatulenza, per questo si raccomanda di iniziare a usarli con basse dosi e aumentarli gradualmente fino a trovare la dose ideale per ottenere la regolarizzazione intestinale. Si consiglia anche di aumentare l’assunzione di liquidi e persino di cambiare preparati se gli effetti indesiderati non si riducono. Possono interferire con l’assorbimento di calcio, ferro e altre sostanze (salicilati, digossina, teofillina, ecc.), quindi bisogna rispettare un intervallo di tempo (almeno un’ora) tra l’ingestione del lassativo e altri farmaci.
Si deve tener presente che questo tipo di lassativo, a causa dell’aumento di volume, può provocare un blocco esofageo, quindi non devono essere presi prima di andare a letto.
Sono controindicati in caso di diverticolite, ostruzione intestinale e nei bambini allergici al glutine e nei celiaci. Alcuni lassativi formanti massa contengono glucosio, che deve essere preso in considerazione nei pazienti diabetici.
Questi lassativi includono crusca, metilcellulosa, semi di Ispaghula (Plantago ovata) e gomma Karaya (Sterculia urens roxb).
Lassativi emollienti
I lassativi emollienti agiscono fondamentalmente come tensioattivi: facilitano la formazione di superfici di separazione tra i componenti acquosi (idrofili) e gli acidi grassi (idrofobici) della miscela fecale. Il loro effetto lassativo si verifica da uno a tre giorni dopo la somministrazione. Anche se non vengono assorbiti, alterano la permeabilità delle mucose e possono aumentare la tossicità di altri farmaci co-somministrati. Per esempio, possono facilitare l’assorbimento intestinale di altri lassativi come la fenoftaleina e la paraffina liquida, il che può aumentare la loro azione e gli effetti avversi. Il principale farmaco di questo gruppo di lassativi è il docusato sodico.
Lassativi lubrificanti
Il modello di lassativo lubrificante è l’olio minerale (olio di paraffina o paraffina liquida). Questo olio penetra e ammorbidisce la materia fecale, facilita il passaggio delle feci e riduce l’assorbimento di acqua da parte del colon. Agisce dopo 6-8 ore. Somministrato per via orale, non viene digerito e solo una piccola quantità della sostanza viene assorbita. L’olio può fuoriuscire dall’ano (gocciolamento anale) senza che si verifichi la defecazione, il che è minimizzato nel caso della somministrazione di emulsioni di olio stabilizzato. Questo effetto collaterale può causare prurito anale. A volte questa classe di lassativi può alterare l’assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E e K). Per evitare che il lassativo interferisca con questo assorbimento, deve essere somministrato tra i pasti. I lassativi lubrificanti sono controindicati nei pazienti con alterata motilità esofagea perché possono causare polmoniti da aspirazione di lipidi.
Lassativi osmotici
I lassativi osmotici includono sali inorganici (idrossido di magnesio e tartrato di sodio e potassio) e composti organici (lattitolo, lattulosio e glicerolo). Questi prodotti agiscono trattenendo i liquidi nell’intestino per stimolare la peristalsi e la formazione di feci morbide.
I sali inorganici hanno un effetto che dura circa tre ore. I sali di magnesio stimolano la secrezione di colecistochinina (un ormone secreto dalla mucosa intestinale), che promuove la secrezione di liquidi e la motilità intestinale. Questi sali sono controindicati nei bambini con malattia renale cronica. I loro principali effetti collaterali sono nausea e vomito. Per evitare problemi di disidratazione, devono essere somministrati con molti liquidi.
Il lattulosio è un disaccaride sintetico. Agisce più lentamente dei sali inorganici perché deve essere idrolizzato dai batteri del colon, che lo convertono in acido lattico che è responsabile dell’effetto osmotico locale. Non ha un effetto rapido, perché ha bisogno di 72 ore per agire. Il suo sapore dolce lo rende molto adatto ai bambini. All’inizio del trattamento può produrre effetti collaterali come flatulenza, crampi e disturbi addominali. È controindicato nei pazienti con intolleranza al lattosio o al galattosio. I bambini diabetici dovrebbero usare con cautela. Il lattitolo è chimicamente legato al lattulosio e ha un gusto più piacevole del lattulosio. Deve essere preso con uno o due bicchieri d’acqua.
Il glicerolo è un alcol triidrato, altamente igroscopico. Deve essere somministrato solo sotto forma di supposte (note come supposte di glicerolo). È un lassativo di tipo misto con due meccanismi d’azione. Da una parte è osmotica e dall’altra è stimolante. Provoca l’evacuazione ammorbidendo la materia fecale e lubrificando l’ano e il retto. Sono indicati per i bambini e agiscono entro un’ora o due dalla somministrazione. Per questo motivo sono utili nel trattamento della stitichezza acuta. Il loro uso può causare irritazione anale, quindi sono raccomandati per periodi di tempo limitati.
Lassativi stimolanti
Questi lassativi sono classificati in derivati difenilmetanici (bisacodile, picosolfato di sodio e fenoftaleina) e derivati antrachinici (senna, aloe, frangula, cascara sagrada, rabarbaro e olio di ricino). Sono anche chiamati irritanti o irritanti da contatto. Si pensa che agiscano promuovendo il movimento di acqua ed elettroliti nell’intestino, irritando la mucosa intestinale e stimolando la motilità del colon. I lassativi stimolanti dovrebbero essere considerati quando i lassativi di massa non funzionano. Sono raccomandati solo per un trattamento a breve termine. Di solito vengono somministrati la sera, in modo che il loro effetto possa essere visto la mattina seguente. Il tempo necessario a questo tipo di lassativo per fare effetto varia da 4 a 12 ore, a seconda del sito d’azione. Le supposte di Bisacodyl hanno un effetto molto più rapido: meno di un’ora.
Il principale effetto avverso acuto dei lassativi stimolanti è la produzione di crampi addominali. I lassativi antrachinonici sono escreti attraverso i reni e cambiano il colore delle urine (da giallo-marrone a rossastro).
La fenoftaleina produce frequentemente eruzioni epidermiche e macchia le urine di rosa e le feci di rosso. Produce albuminuria ed emoglobinuria. A causa di questi effetti avversi è usato raramente.
L’olio di ricino è stato sospeso nella maggior parte dei paesi dell’UE a causa del suo effetto drastico e del suo gusto sgradevole. Le uniche indicazioni autorizzate sono per lo svuotamento intestinale prima di una radiografia o di un intervento chirurgico e per le intossicazioni alimentari.
Enemi
Gli enemi possono essere di due tipi: clisteri acquosi che agiscono per effetto osmotico e clisteri oleosi che agiscono per effetto lubrificante e idratante. La risposta del corpo è molto rapida e appare entro 2-15 minuti dalla somministrazione. Sono disponibili sotto forma di micro-enemi per la stitichezza acuta e in volumi più grandi per lo svuotamento intestinale.
Gli enemi possono causare alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e perdita di liquidi. Se somministrati in modo scorretto possono danneggiare il canale anale e la mucosa rettale.
Le forme somministrate per via rettale come le supposte di glicerina (lassativo misto), le supposte di bisacodile (lassativo stimolante), i clisteri e i sali inorganici (lassativo osmotico) sono i lassativi più adatti al trattamento della stipsi acuta.
Trattamento medico
Il trattamento medico della stipsi deve essere individualizzato. Comprende tre fasi: evacuazione completa o disimpatto, evacuazione sostenuta per ristabilire il normale tono colorettale, e progressiva sospensione delle misure terapeutiche.
Evacuazione completa
Il disimpegno rappresenta la prima fase del trattamento medico della stipsi. Il piano terapeutico non avrà successo senza una preventiva evacuazione completa. Si raccomanda la minima manipolazione rettale possibile, anche se la disimpilazione manuale è talvolta necessaria. Clisteri ipertonici al fosfato (la quantità di clistere somministrata varia a seconda dell’età del bambino) o supposte di bisacodile (due volte al giorno fino a quando la defecazione senza feci dure è raggiunta) dovrebbero essere usati per ottenere lo svuotamento rettale.
Una grande imputazione di feci dure richiederà clisteri per 2-5 giorni. Gli enteroclismi devono essere usati con cautela perché l’uso continuato può portare a disturbi idroelettrici, come ipocalcemia e iperfosfatemia.
Sono controindicati i clisteri di schiuma di sapone, di erbe e di acqua semplice. Possono produrre varie complicazioni: convulsioni, intossicazione da acqua, diluizione degli elettroliti del siero, perforazione e necrosi intestinale.
Mantenere l’evacuazione
Una volta ottenuta la completa evacuazione rettale, si dovrebbe mantenere una normale abitudine alla defecazione. La migliore strategia è una combinazione di un adeguato trattamento igienico-dietetico, combinato con un trattamento farmacologico se necessario. Nel trattamento della stitichezza nei bambini, si raccomandano lassativi bulk-forming e lassativi osmotici come il lattulosio o il lattatiolo e supposte di glicerina.
Progressiva sospensione dei farmaci
Dopo l’instaurazione di una defecazione regolare, l’uso di lassativi dovrebbe essere progressivamente ridotto e allo stesso tempo l’assunzione di fibre solubili e insolubili dovrebbe essere aumentato. La stitichezza cronica di solito richiede mesi di trattamento e le ricadute tendono a verificarsi. Sarà molto importante riconoscere in tempo queste recidive e attuare misure igienico-dietetiche appropriate. In questo modo, la necessità di prescrivere farmaci può essere ridotta.
BIBLIOGRAFIA
Cordero L, et al. Protocolli per disturbi minori del progetto Tesemed: costipazione. Pharmaceutical Care España 2001;3:155-74.
Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Management in primary care of chronic constipation in childhood. Medifarm 2000;10(5):281-89.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Costipazione. Farmacia Profesional 1999;13(4):52-67.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Constipazione.