La causa non è del tutto chiara, ma si pensa che sia multifattoriale. È stato suggerito che la stomatite aftosa non è una singola entità ma piuttosto un gruppo di condizioni con cause diverse. Molteplici studi di ricerca hanno tentato di identificare un organismo causale, ma la stomatite aftosa sembra essere non contagiosa, non infettiva e non trasmissibile sessualmente. Si pensa che la distruzione della mucosa sia il risultato di una risposta immunitaria mediata da cellule T (linfociti T) che coinvolge la generazione di interleuchine e fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α). Anche i mastociti e i macrofagi sono coinvolti, secernendo TNF-α insieme alle cellule T. Quando le ulcere aftose precoci sono sottoposte a biopsia, l’aspetto istologico mostra un denso infiltrato infiammatorio, l’80% del quale è costituito da cellule T. Le persone con stomatite aftosa hanno anche linfociti circolanti che reagiscono con i peptidi 91-105 della proteina heat shock 65-60, e il rapporto tra cellule T CD4+ e cellule T CD8+ nel sangue periferico degli individui con stomatite aftosa è diminuito.
La stomatite aftosa è stata associata ad altre malattie autoimmuni, cioè lupus eritematoso sistemico, malattia di Behçet e malattie infiammatorie intestinali. Tuttavia, gli autoanticorpi comuni non vengono rilevati nella maggior parte dei pazienti, e la condizione tende a risolversi spontaneamente con l’avanzare dell’età piuttosto che peggiorare.
Le prove del meccanismo di distruzione della mucosa mediato dalle cellule T sono forti, ma gli esatti fattori scatenanti di questo processo sono sconosciuti e si pensa che siano molteplici e vari da una persona all’altra. Questo suggerisce che ci sono un certo numero di possibili fattori scatenanti, ognuno dei quali è in grado di produrre la malattia in diversi sottogruppi. In altre parole, diversi sottogruppi sembrano avere cause diverse per la condizione. Queste possono essere considerate in tre gruppi generali, vale a dire l’immunodisregolazione primaria, la diminuzione della barriera mucosale e gli stati di elevata sensibilità antigenica (vedi sotto). I fattori di rischio nella stomatite aftosa sono a volte considerati come legati all’ospite o ambientali.
ImmunitàModifica
Almeno il 40% delle persone con stomatite aftosa hanno una storia familiare positiva, suggerendo che alcune persone sono geneticamente predisposte a soffrire di ulcerazione orale. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 e HLA-DR2 sono esempi di tipi di antigeni leucocitari umani associati alla stomatite aftosa. Tuttavia, questi tipi di HLA sono incoerentemente associati alla condizione e variano anche in base all’etnia. Le persone che hanno una storia familiare positiva di stomatite aftosa tendono a sviluppare una forma più grave della condizione, e in un’età più precoce di quella tipica.
Lo stress ha effetti sul sistema immunitario, il che può spiegare perché alcuni casi sono direttamente correlati allo stress. Si dice spesso che negli studi sui malati che sono studenti, l’ulcerazione è esacerbata durante i periodi di esame e diminuisce durante i periodi di vacanza. In alternativa, è stato suggerito che le attività parafunzionali orali come la masticazione delle labbra o delle guance diventano più pronunciate durante i periodi di stress, e quindi la mucosa è sottoposta a traumi più lievi.
L’ulcerazione aftosa si verifica anche in condizioni che coinvolgono l’immunodisregolazione sistemica, ad esempio neutropenia ciclica e infezione da virus dell’immunodeficienza umana. Nella neutropenia ciclica, l’ulcerazione orale più grave si verifica durante i periodi di immunodisregolazione grave, e la risoluzione della neutropenia sottostante è associata alla guarigione delle ulcere. L’aumento relativo della percentuale di cellule T CD8+, causato da una riduzione del numero di cellule T CD4+ può essere implicato nell’ulcerazione di tipo RAS nell’infezione da HIV.
Barriera mucosaModifica
Lo spessore della mucosa può essere un fattore importante nella stomatite aftosa. Di solito, le ulcere si formano sulle superfici mucosali più sottili e non cheratinizzanti della bocca. I fattori che diminuiscono lo spessore della mucosa aumentano la frequenza di comparsa, e i fattori che aumentano lo spessore della mucosa sono correlati a una diminuzione dell’ulcerazione.
Le carenze nutrizionali associate alla stomatite aftosa (vitamina B12, folati e ferro) possono tutte causare una diminuzione dello spessore della mucosa orale (atrofia).
Il trauma locale è anche associato alla stomatite aftosa, ed è noto che il trauma può ridurre la barriera della mucosa. Il trauma potrebbe verificarsi durante le iniezioni di anestetico locale nella bocca, o altrimenti durante i trattamenti dentali, il trauma da attrito da una superficie tagliente nella bocca come un dente rotto, o dallo spazzolamento dei denti.
I fattori ormonali sono capaci di alterare la barriera della mucosa. In uno studio, un piccolo gruppo di donne con stomatite aftosa ha avuto meno casi di ulcere aftose durante la fase luteale del ciclo mestruale o con l’uso della pillola contraccettiva. Questa fase è associata a un calo dei livelli di progestinici, alla proliferazione della mucosa e alla cheratinizzazione. Questo sottogruppo spesso sperimenta la remissione durante la gravidanza. Tuttavia, altri studi non riportano alcuna correlazione tra stomatite aftosa e periodo mestruale, gravidanza o menopausa.
La stomatite aftosa è più comune nelle persone che fumano, e c’è anche una correlazione tra durata dell’abitudine e gravità della condizione. L’uso del tabacco è associato a un aumento della cheratinizzazione della mucosa orale. In forme estreme, questo può manifestarsi come leucoplachia o stomatite nicotina (cheratosi del fumatore). Questo aumento della cheratinizzazione può rinforzare meccanicamente la mucosa e ridurre la tendenza delle ulcere a formarsi dopo traumi minori, o presentare una barriera più sostanziale ai microbi e agli antigeni, ma questo non è chiaro. La nicotina è anche nota per stimolare la produzione di steroidi surrenali e ridurre la produzione di TNF-α, interleuchina-1 e interleuchina-6. I prodotti di tabacco senza fumo sembrano anche proteggere dalla stomatite aftosa. È noto che la cessazione del fumo a volte precede l’insorgenza della stomatite aftosa in persone precedentemente non affette, o esacerba la condizione in coloro che erano già affetti da ulcerazione aftosa. Nonostante questa correlazione, ricominciare a fumare di solito non diminuisce la condizione.
Sensibilità antigenicaModifica
Varie cause antigeniche sono state implicate come fattore scatenante, comprese le forme L di streptococchi, virus herpes simplex, virus varicella-zoster, adenovirus e citomegalovirus. Alcune persone con stomatite aftosa possono mostrare il virus dell’herpes all’interno dell’epitelio della mucosa, ma senza alcuna infezione produttiva. In alcune persone, gli attacchi di ulcerazione si verificano contemporaneamente allo spargimento virale asintomatico e a titoli virali elevati.
In alcuni casi, le afte ricorrenti possono essere una manifestazione di una reazione allergica. I possibili allergeni includono alcuni alimenti (per esempio, cioccolato, caffè, fragole, uova, noci, pomodori, formaggio, agrumi, benzoati, cinnamaldeide e cibi altamente acidi), dentifrici e collutori. Quando gli allergeni alimentari sono responsabili, le afte si sviluppano di solito entro circa 12-24 ore dall’esposizione.
Il laurilsolfato di sodio (SLS), un detergente presente in alcune marche di dentifricio e altri prodotti per l’igiene orale, può produrre ulcerazioni orali in alcuni individui. È stato dimostrato che la stomatite aftosa è più comune nelle persone che usano dentifrici contenenti SLS, e che una certa riduzione dell’ulcerazione si verifica quando si usa un dentifricio senza SLS. Alcuni hanno sostenuto che poiché SLS è quasi onnipresente nei prodotti per l’igiene orale, è improbabile che ci sia una vera predisposizione alla stomatite aftosa causata da SLS.
Malattia sistemicaModifica
Malattia di Behçet Malattia celiaca Neutropenia ciclica Carenze nutrizionali Carenza di IgA Stati immunocompromessi, es.HIV/AIDS Malattia infiammatoria intestinale Sindrome MAGIC Sindrome PFAPA Artrite reattiva Sindrome di Sweet Ulcus vulvae acutum
L’ulcerazione simile all’afta può verificarsi in associazione con diversi disturbi sistemici (vedi tabella). Queste ulcere sono clinicamente e istopatologicamente identiche alle lesioni della stomatite aftosa, ma questo tipo di ulcerazione orale non è considerata da alcune fonti una vera stomatite aftosa. Alcune di queste condizioni possono causare ulcerazioni su altre superfici mucosali oltre alla bocca, come la congiuntiva o le mucose genitali. La risoluzione della condizione sistemica spesso porta ad una diminuzione della frequenza e della gravità dell’ulcerazione orale.
La malattia di Behçet è una triade di afte in bocca, ulcere genitali e uveite anteriore. La caratteristica principale della malattia di Behçet è l’ulcerazione aftosa, ma questa è di solito più grave di quella vista nella stomatite aftosa senza una causa sistemica, e tipicamente assomiglia all’ulcerazione maggiore o erpetiforme o a entrambe. L’ulcerazione aftosa è il primo segno della malattia nel 25-75% dei casi. Il Behçet è più comune negli individui la cui origine etnica proviene dalle regioni lungo la Via della Seta (tra il Mediterraneo e l’Estremo Oriente). Tende ad essere rara in altri paesi come gli Stati Uniti e il Regno Unito. La sindrome MAGIC è una possibile variante della malattia di Behçet, ed è associata a ulcerazioni aftose. Il nome sta per “ulcere della bocca e dei genitali con cartilagine infiammata” (policondrite recidivante).
La sindrome PFAPA è una condizione rara che tende a verificarsi nei bambini. Il nome sta per “febbre periodica, afte, faringite (mal di gola) e adenite cervicale” (infiammazione dei linfonodi del collo). Le febbri si presentano periodicamente ogni 3-5 settimane circa. La condizione sembra migliorare con la tonsillectomia o l’immunosoppressione, suggerendo una causa immunologica.
Nella neutropenia ciclica, c’è una riduzione del livello di neutrofili circolanti nel sangue che si verifica circa ogni 21 giorni. Le infezioni opportunistiche si verificano comunemente e le ulcerazioni aftose sono le peggiori durante questo periodo.
Le carenze ematiniche (vitamina B12, acido folico e ferro), che si verificano singolarmente o in combinazione, e con o senza alcuna malattia gastrointestinale sottostante, possono essere due volte più comuni nelle persone con RAS. Tuttavia, gli integratori di ferro e vitamine solo raramente migliorano l’ulcerazione. La relazione con la carenza di vitamina B12 è stata oggetto di molti studi. Anche se questi studi hanno trovato che lo 0-42% delle persone con ulcere ricorrenti soffrono di carenza di vitamina B12, un’associazione con la carenza è rara. Anche in assenza di carenza, l’integrazione di vitamina B12 può essere utile a causa di meccanismi poco chiari. Le carenze ematiniche possono causare anemia, che è anche associata all’ulcerazione aftosa.
Disordini gastrointestinali sono talvolta associati a stomatiti aftose, per esempio più comunemente la malattia celiaca, ma anche malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa. Il legame tra disturbi gastrointestinali e stomatite aftosa è probabilmente legato a carenze nutrizionali causate dal malassorbimento. Meno del 5% delle persone con RAS hanno la malattia celiaca, che di solito si presenta con grave malnutrizione, anemia, dolore addominale, diarrea e glossite (infiammazione della lingua). A volte le ulcerazioni aftose possono essere l’unico segno della malattia celiaca. Nonostante questa associazione, una dieta senza glutine di solito non migliora l’ulcerazione orale.
Altri esempi di condizioni sistemiche associate all’ulcerazione aftosa includono l’artrite reattiva e l’eritema multiforme ricorrente.