Abstract
La cheratodermia palmoplantare è un gruppo eterogeneo di disturbi ereditari e acquisiti caratterizzati da un ispessimento anomalo dei palmi e delle piante. L’ipotiroidismo è una causa insolita di cheratoderma palmoplantare, raramente riportata in letteratura. Riportiamo un caso di una donna di 43 anni presentata con una storia di 3 mesi di ipercheratosi palmoplantare diffusa che non risponde ai cheratolitici e ai corticosteroidi topici. La sua storia medica e familiare passata era irrilevante. Lamenta astenia recente, cambiamenti d’umore e costipazione. La valutazione di laboratorio ha rivelato una tiroidite autoimmune con ipotiroidismo. Sono state escluse altre cause di cheratoderma palmoplantare acquisito. Dopo l’istituzione della terapia ormonale sostitutiva, è stato osservato un graduale miglioramento delle condizioni della pelle. La diagnosi delle cause sottostanti alla cheratodermia palmo-plantare acquisita può essere un compito difficile; tuttavia il suo riconoscimento è essenziale per il successo del trattamento. Sebbene sia un’associazione molto rara, l’ipotiroidismo deve essere sospettato nei pazienti con cheratoderma palmoplantare acquisito, in particolare quando si verifica in associazione con sintomi sistemici.
1. Introduzione
La cheratodermia palmo-plantare è un gruppo eterogeneo di disturbi ereditari e acquisiti caratterizzati da un ispessimento anomalo dei palmi e delle suole. La cheratodermia palmoplantare acquisita è stata associata a numerose cause sottostanti, come la psoriasi, il lichen planus, la pitiriasi rubra pilaris, l’eczema, la sindrome di Reiter, le infezioni fungine, il cheratoderma climactericum, i traumi, i farmaci, le sostanze chimiche e i tumori maligni.
I disturbi della tiroide hanno un’alta prevalenza nella pratica medica. L’ipotiroidismo è un comune disordine endocrino derivante dalla carenza di ormoni tiroidei, più frequentemente causato da tiroidite autoimmune. Molti dei sintomi e dei segni più comuni dell’ipotiroidismo sono aspecifici. Lo stato ipotiroideo è associato ad un’ampia varietà di reperti cutanei; tuttavia, la sua associazione con la cheratodermia palmo-plantare è raramente descritta nella letteratura medica.
2. Presentazione del caso
Una donna nera di 43 anni si è presentata con una storia di 3 mesi di ipercheratosi simmetrica, diffusa e giallastra dei palmi e delle piante. Le superfici plantari erano le più colpite, con fessure dolorose (figure 1 e 2). Un progressivo peggioramento è stato visto negli ultimi 2 mesi, nonostante il trattamento con antimicotici topici, terbinafina orale e corticosteroidi topici. È stata anche osservata una pelle secca con prurito generalizzato. L’esame del collo era irrilevante. Il resto dell’esame fisico (comprese unghie, mucose e capelli) era normale. Astenia, cambiamenti d’umore con labilità emotiva, costipazione e irregolarità mestruali erano presenti negli ultimi 4 mesi. La sua storia medica passata era irrilevante. Ha negato l’uso di qualsiasi farmaco. L’anamnesi familiare era negativa per malattie dermatologiche.
Ceratoderma plantare diffuso, con fessure dolorose.
Ceratoderma palmare diffuso con una tonalità giallastra.
Una completa valutazione di laboratorio e di imaging è stata eseguita per indagare su possibili condizioni infettive, sistemiche o maligne. I test di laboratorio di routine erano normali, tranne che per il colesterolo totale elevato (295 mg/dL) e il colesterolo LDL (205 mg/dL). I test di funzionalità tiroidea hanno rivelato un ormone stimolante la tiroide elevato (17,5 U/mL; range normale 0,35-4,94) e una diminuzione della triiodotironina libera (1,45 pg/mL; range normale 1,71-3,71) e della tiroxina libera (0,46 ng/dL; range normale 0,7-1,48). Gli anticorpi circolanti contro la perossidasi tiroidea erano elevati (534 U/mL) e l’anticorpo tireoglobulina era negativo. Anche altri test immunologici (fattore reumatoide, anticorpi antinucleari, anticorpi anti DNA a doppio filamento, anticorpi anti antigene nucleare estraibile e complemento) erano normali o negativi. Le infezioni da virus dell’epatite B e C, virus dell’immunodeficienza umana 1 e 2, Treponema pallidum e parassiti intestinali sono stati esclusi. Le colture di funghi dalla pelle e dalle unghie erano negative. I marcatori tumorali (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-microglobulina e AFP) erano normali. L’ecografia addominale e pelvica, la mammografia e la radiografia del torace erano normali. Un’ecografia tiroidea ha mostrato un’immagine ecografica omogenea della tiroide e ha escluso noduli e gozzo. La paziente ha rifiutato di dare il consenso per una biopsia cutanea.
Inizialmente è stato iniziato un trattamento empirico con emollienti, cheratolitici topici (urea, acido salicilico) e isotretinoina 20 mg/giorno. Nonostante questi trattamenti, è stato osservato un peggioramento della cheratodermia palmoplantare. La xerosi cutanea è migliorata dopo il trattamento con emollienti topici. Più tardi, con la diagnosi di ipotiroidismo primario secondario a tiroidite autoimmune, il paziente è stato indirizzato al Dipartimento di Medicina Interna ed è stata iniziata una terapia con levotiroxina (0, 1 mg/die). Si è visto un miglioramento lento e progressivo, con una remissione clinica parziale e completa dei reperti cutanei a 3 e 9 mesi di terapia ormonale sostitutiva, rispettivamente (Figure 3 e 4). Anche i sintomi sistemici hanno avuto una risposta eccellente e sostenuta al trattamento. Dopo 24 mesi di follow-up, continua la levotiroxina con test di funzionalità tiroidea normali e nessuna recidiva della dermatosi.
Miglioramento della cheratoderma plantare dopo 9 mesi di terapia con levotiroxina.
Rimissione clinica completa dell’ipercheratosi palmare a 9 mesi di terapia con levotiroxina.
3. Discussione
Le cheratodermie palmate sono un gruppo eterogeneo di disturbi caratterizzati dall’ispessimento della pelle dei palmi e delle piante causato da un eccesso di cheratina. Le cheratodermie palmo-plantare possono essere divise in base al fatto che siano ereditarie o acquisite. Le cheratodermie palmoplantari ereditarie tendono a verificarsi nell’infanzia, con storia familiare positiva (autosomica dominante o recessiva) e possono essere accompagnate da caratteristiche associate (lesioni della pelle non volatile, capelli, denti, unghie, ghiandole sudoripare e/o anomalie di altri organi). Il cheratoderma palmoplantare acquisito può essere definito come un’ipercheratosi non ereditaria e non frizionale dei palmi e/o delle piante che coinvolge più della metà della superficie delle aree acrali interessate. Proprio come le forme ereditarie, può essere classificato in 3 modelli clinici di coinvolgimento epidermico: diffuso, focale e punteggiato. La cheratodermia palmoplantare acquisita è un disordine multieziologico; quindi, una storia completa e un esame fisico completo sono essenziali nell’approccio diagnostico di questi pazienti.
Il funzionamento della pelle dipende dallo stato generale del corpo ed è controllato da ormoni, come la tiroide. L’ipotiroidismo può essere associato a pelle secca, ipoidrosi, mixedema generalizzato, porpora, ecchimosi, xantomi, carotenodermia, prurito e piodermite. La tiroidite autoimmune, chiamata anche tiroidite di Hashimoto, è una malattia della tiroide che si verifica come risultato di una risposta immunitaria diretta contro la tiroide. È la causa più frequente di ipotiroidismo. I risultati laboratoristici includono un aumento dell’ormone stimolante la tiroide (TSH), bassa tiroxina, ipercolesterolemia e la presenza di auto-anticorpi tiroidei.
L’ipotiroidismo è stato raramente associato al cheratoderma palmoplantare. A nostra conoscenza, solo 8 casi sono stati riportati in letteratura. Questa associazione non comune è stata descritta per la prima volta nel 1952 da Shaw et al. Nel 1977, Tan e Sarkani hanno descritto il mixedema con cheratoderma palmare. Più tardi, nel 1986, Hodak et al. hanno riportato un caso di una donna di 63 anni con una storia di 13 anni di grave ipercheratosi intrattabile delle mani e dei piedi associata al mixedema. Un notevole miglioramento è stato visto 3 mesi dopo l’istituzione di una terapia sostitutiva con ormone tiroideo. Da allora, sono stati riportati 5 casi simili. Nella maggior parte dei pazienti, l’ipotiroidismo era causato da una tiroidite autoimmune. Le caratteristiche cliniche distintive della cheratodermia includono una tonalità giallastra, una gravità marcata, un coinvolgimento diffuso delle suole e un coinvolgimento palmare più limitato, la mancanza di risposta ai corticosteroidi topici e ai cheratolitici e una rapida risposta alla sostituzione dell’ormone tiroideo. I risultati istopatologici sono stati aspecifici, con marcata ipercheratosi e acantosi. A differenza di tutti i precedenti casi pubblicati, in cui era presente un mixedema, nel nostro caso l’esame clinico era normale, tranne che per la presenza di cheratoderma palmoplantare e pelle secca. I disturbi sistemici della nostra paziente, come astenia, costipazione e irregolarità mestruali, erano aspecifici e potevano essere facilmente attribuiti al processo di invecchiamento e/o allo stress psicologico. In tutti i rapporti precedenti, è stata osservata anche una mancanza di risposta ai corticosteroidi topici e ai cheratolitici. Questo fatto contrasta con l’eccellente risposta clinica alla sostituzione ormonale della tiroide, con una remissione clinica completa dopo 1 mese a 9 mesi di terapia. Allo stesso modo, nel nostro caso, è stata osservata una risposta clinica sostenuta al trattamento con levotiroxina, sostenendo una relazione causale tra ipotiroidismo e cheratoderma palmoplantare. La sua eziopatogenesi non è ancora ben compresa, ma può essere associata a un disturbo dei lipidi intercellulari dello strato corneo.
La cheratodermia palmoplantare acquisita dovuta all’ipotiroidismo è una condizione reversibile e il suo riconoscimento è essenziale per il successo del trattamento. Sebbene sia un’associazione rara, l’ipotiroidismo dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale del cheratoderma palmoplantare acquisito.