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La psoriasi vulgaris (PV) è una comune malattia cronica autoimmune che si manifesta con spesse placche rosse squamose sulla pelle. È spesso scatenata da un’infezione o dallo stress, tuttavia l’antigene che scatena il ciclo immunitario anormale è sconosciuto. I pazienti con psoriasi sono più inclini ad altre malattie autoimmuni, malattie cardiovascolari, diabete, obesità e sindrome metabolica. I pazienti con psoriasi vivono circa quattro anni in meno rispetto alla popolazione generale. Anche se sono stati identificati molti geni di suscettibilità, non esiste ancora una cura. Negli ultimi anni, i ricercatori hanno imparato di più sulla vitamina D, il suo ruolo nel sistema immunitario e il suo ruolo nella psoriasi. Di seguito, passeremo in rassegna queste scoperte e chiariremo le implicazioni per la cura.

Vitamina D

Si pensa che la vitamina D abbia un ruolo importante nella regolazione del sistema immunitario, sulla base dei risultati dei recettori della vitamina D (VDR) e del CYP271B, un enzima responsabile della sintesi della 25-idrossivitamina D (25-(OH)D), in vari tessuti.1 Almeno 60 tipi di cellule sono note per esprimere il VDR e più di 200 geni sembrano essere modulati dalla vitamina D.2 È importante notare che i VDR si trovano sui linfociti T attivati,3 e l’evidenza suggerisce che la vitamina D gioca un ruolo nella modulazione della funzione delle cellule dendritiche e nella regolazione dei cheratinociti e della funzione delle cellule T.4

I dati epidemiologici hanno dimostrato che la carenza di vitamina D può essere un rischio per lo sviluppo di altre malattie autoimmuni, tra cui l’artrite reumatoide (RA), la sclerosi multipla (MS), il lupus eritematoso sistemico (SLE) e la malattia di Crohn (CD).5,6 Nella psoriasi, la prevalenza di carenza di vitamina D varia con la latitudine. È più alta tra i residenti vicino ai poli e diminuisce nelle latitudini tropicali. Quindi, c’è una certa evidenza epidemiologica di una relazione tra la prevalenza e la latitudine che può essere correlata all’esposizione al sole e ai livelli di vitamina D.7 Clinicamente, alcuni pazienti con psoriasi rispondono agli analoghi topici della vitamina D, il che suggerisce anche un ruolo della vitamina nella gestione della malattia. La maggior parte dei trattamenti autoimmuni sono costosi e richiedono il monitoraggio degli effetti collaterali, mentre altri non possono essere usati in gravidanza. Pertanto, sarebbe utile sapere se la correzione di una carenza di vitamina D avrebbe un effetto clinico positivo in questa popolazione.

Ci sono due forme principali di vitamina D; circa il 10% deriva dalla vitamina D2 (ergocalciferolo) principalmente dall’assunzione alimentare di piante, mentre il 90% deriva dalla vitamina D3 (colecalciferolo) sintetizzata dal 7-deidrocolesterolo nella pelle dopo l’esposizione ai raggi ultravioletti B (UVB). Nella circolazione sono poi idrossilati prima dal fegato a 25-(OH)D poi dalla 1-alfa-idrossilasi nel rene. Ciò si traduce in 1,25(OH)2D, la forma attiva della vitamina D (calcitriolo).8

Studi osservazionali mostrano livelli più alti di 25-(OH)D associati a un minor rischio di diabete di tipo 1, SM, SLE e CD, così come alcune malattie infettive, come la tubercolosi. Uno studio osservazionale ha mostrato che i pazienti anziani affetti da artrite reumatoide (RA) con carenza di vitamina D avevano una maggiore quantità di dolori articolari e livelli di CRP.9 I pochi studi randomizzati controllati (RCT) sono piccoli e non mostrano una relazione dose-risposta. Wang, et al. hanno scoperto che la carenza di vitamina D è collegata alla CD. Hanno scoperto che la 1,25-diidrossivitamina D agisce direttamente sui geni beta defensina 2 e NOD2, che sono stati entrambi collegati alla CD.10 Uno studio trasversale danese è stato recentemente pubblicato con 183 CD e 62 controlli sani. Ha mostrato che la CD attiva era associata a una diminuzione della 25-(OH)D, e che un’integrazione di vitamina D può diminuire l’attività della CD.11

Il ruolo della vitamina D nella psoriasi

Uno studio trasversale di un anno in Italia ha seguito 145 pazienti con psoriasi, 112 con RA e 141 controlli sani (membri della famiglia dei casi per ridurre l’influenza delle variazioni nella dieta). I ricercatori hanno misurato la vitamina D, l’ormone paratiroideo (PTH) e il calcio nel siero. Tra i pazienti con malattia psoriasica, 57.8 per cento sono stati trovati per essere carente di vitamina D tutto l’anno, contro 37.5 per cento nel gruppo RA, e 29.7 per cento dei controlli. Nei mesi invernali, la prevalenza è salita all’80,9 per cento nel gruppo psoriasi, rispetto al 41,3 per cento nei pazienti RA e al 30,3 per cento nei controlli sani. La prevalenza di carenza di 25-(OH) D era statisticamente significativa in quelli con psoriasi rispetto a RA (p<0.01) e controlli sani (p<0.001). Inoltre, non c’era alcuna differenza nella prevalenza della carenza se i pazienti avevano la psoriasi o sia la psoriasi che l’artrite psoriasica. Non c’era alcuna correlazione lineare significativa tra la gravità della malattia e i livelli di 25-(OH).

Lo studio ha anche scoperto che i pazienti con psoriasi erano più giovani, più propensi a fumare e avevano un BMI più alto di quelli con RA o controlli sani. Nell’analisi di regressione logistica, la carenza di vitamina D era associata alla FV con odds ratio 2,5 (intervallo di confidenza al 95% 1,18-4,89; p<0,01) e indipendentemente da età, sesso, BMI, PTH o livelli di calcio. Tuttavia, dato che questo non era uno studio di controllo randomizzato, i ricercatori non potevano stabilire una relazione causale tra la carenza di vitamina D e la psoriasi.12

Orgaz-Molina, et al. hanno pubblicato uno studio caso-controllo di 86 pazienti (43 con psoriasi e 43 controlli) in un singolo ambulatorio in Spagna. Sono stati studiati in un periodo di quattro settimane per evitare le variazioni stagionali dei livelli di vitamina D. Studi multivariati con regressione logistica binaria hanno mostrato una forte associazione tra la presenza di psoriasi e la carenza di vitamina D (<30ng/ml), anche dopo aver aggiustato i fattori di confondimento, come il BMI, l’età, il sesso, l’assunzione di vitamina D con la dieta, l’esposizione solare totale e il fototipo della pelle di Fitzpatrick. L’odds ratio era 2,89 (con intervalli di confidenza al 95% 1,02-7,64, p<0,03) per la carenza di vitamina D. L’unica correlazione negativa significativa è stata trovata tra i livelli di 25-(OH)D e il BMI (r = -0,30, p=0,005). Inoltre, i pazienti psoriasici con BMI superiore a 27 avevano un rischio maggiore di carenza di vitamina D con una sensibilità dell’82,3% e una specificità del 51,7%. È importante notare che non c’era alcuna correlazione tra il BMI e le ore di esposizione quotidiana al sole.13

È possibile avere livelli ematici di vitamina D normali, ma se c’è una disfunzione del recettore, può sorgere una funzione cellulare anormale. Questo può essere vero per qualsiasi cellula che ha VDR anormali, inclusi cheratinociti, cellule T e cellule dendritiche. La risposta clinica agli analoghi topici della vitamina D è correlata all’upregulation dell’espressione dell’mRNA del VDR nelle placche psoriasiche.14

I polimorfismi dei geni VDR possono influenzare questo. I pazienti omozigoti per l’allele Taq1 T15 e l’allele Fok 1 F avevano un tasso più elevato di non risposta al calcipotriolo topico.16 I pazienti omozigoti per l’allele C del VDR Taq1 sono associati a una ridotta attività del VDR. Questi pazienti avevano una durata di remissione più breve (p = 0,038) dalla terapia NB-UVB rispetto a quelli eterozigoti per l’allele (p =0,026) e quelli omozigoti per l’allele T (p=0,013).17

Conclusioni

La carenza di vitamina D è prevalente nella popolazione psoriasica. A causa della natura invalidante e della difficoltà di controllo di queste malattie, sarebbe utile sapere se una terapia economicamente efficace come l’integrazione di vitamina D possa migliorare la malattia. Studi osservazionali in grandi coorti hanno mostrato associazioni significative tra bassi livelli di 25-(OH)D e un aumento del rischio di diabete, sindrome metabolica e mortalità cardiovascolare. Poiché la psoriasi è un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari, una terapia che possa ridurre questi rischi sarebbe di beneficio. È noto che la gravità della psoriasi è correlata a un BMI elevato, e il BMI è correlato negativamente alla carenza di vitamina D. È stato anche proposto che ci possa essere una ridotta biodisponibilità di vitamina D come risultato del sequestro nel grasso.18

I dati attuali mostrano che la carenza di vitamina D è comune nella popolazione con psoriasi, ma è necessario attuare grandi studi randomizzati controllati per confermare se la correzione della carenza comporterebbe un miglioramento clinico statisticamente significativo, aggiustando i fattori di confusione, come l’IMC. Una migliore conoscenza dei polimorfismi del recettore della vitamina D può anche permetterci di capire la risposta differenziale ai trattamenti e persino consentire lo sviluppo di nuovi trattamenti che correggono la trascrizione proteica anormale dai recettori difettosi.

Il dottor Prussick è stato consulente, relatore, formatore o ricercatore per Abbott, Allergan, Amgen, Gene Logic, Janssen, Leo, L’Oreal, Pharmaderm, Medicis e Medimetriks.

Ronald Prussick, MD è direttore del Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD e assistente professore clinico, George Washington University, Washington, D.C.

Lisa Prussick, BSc è uno studente di master alla Tufts University School of Medicine di Boston, MA e fa parte del Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD.

1. Clemens TL, Garrett KP, Zhou XY, Pike JW, Haussler MR, Dempster DW. Localizzazione immunocitochimica del recettore 1,25-diidrossivitamina-D3 nelle cellule bersaglio. Endocrinologia. 1988;122(4):1224-1230.,
2. Holick MF. Carenza di vitamina D. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281,
3. Provvedini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 recettori nei leucociti umani. Scienza. 1983;221(4616):1181-1183.,
4. LoPiccolo MC, Lim HW. La vitamina D nella salute e nella malattia. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010;26(5):224-229.,
5. Zold E, Barta Z, Bodolay E. Carenza di vitamina D e malattie del tessuto connettivo. Vitam Horm. 2011;86:261-286.,
6. Lonergan R, Kinsella K, Fitzpatrick P, et al. Sclerosi multipla prevalenza in Irlanda: Relazione con lo stato della vitamina D e genotipo HLA. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(3):317-322.,
7. Raychaudhuri SP, Farber EM. La prevalenza della psoriasi nel mondo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1):16-17.
8. Powers JG, Gilchrest BA. What you and your patients need to know about vitamin D. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(1):2-10.
9. Kerr GS, Sabahi I, Richards JS, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency/deficiency in rheumatoid arthritis and associations with disease severity and activity. J Rheumatol. 2011;38(1):53-59.
10. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, et al. Induzione diretta e indiretta da 1,25 diidrossivitamina D3 del percorso immunitario innato NOD2/ CARD15-defensina beta 2 difettoso nella malattia di Crohn. J Biolog Chem. 2010;285:2227-2231.
11. Jørgensen SP, Hvas CL, Agnholt J, Christensen LA, Heickendorff L, Dahlerup JF. La malattia di Crohn attiva è associata a bassi livelli di vitamina D. J Crohns Colitis. 2013;7(10):e407-413.
12. Gisondi P, Rossini M, DiCesare A, et al. Vitamina D status in pazienti con psoriasi a placche croniche. Br J Dermatol. 2012;166(3):505-510.
13. Orgaz-Molina J, Buendía-Eisman A, Arrabal-Polo MA, Ruiz JC, Arias-Santiago S. Carenza di concentrazione sierica di 25-idrossivitamina D in pazienti psoriasici: Uno studio caso-controllo. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):931-938.
14. Chen ML, Perez A, Sanan DK, Heinrich G, Chen TC, Holick MF. Induzione del recettore della vitamina D espressione mRNA in placche psoriasiche correla con la risposta clinica a 1,25-diidrossivitamina D3. J Invest Dermatol. 1996;106(4):637-641.
15. Dayangac-Erden D, Karaduman A, Erdem-Yurter H. Polimorfismi del gene del recettore della vitamina D in pazienti turchi psoriasi familiare. Arch Dermatol Res. 2007;299(10):487-491.
16. Saeki H, Asano N, Tsunemi Y, et al. Polimorfismi del gene del recettore della vitamina D in pazienti giapponesi con psoriasi vulgaris. J Dermatol Sci. 2002;30(2):167-171.
17. Ryan C, Renfro L, Collins P, Kirby B, Rogers S. Predittori clinici e genetici di risposta a banda stretta ultravioletta B per il trattamento della psoriasi a placche cronica. Br J Dermatol. 2010;163(5):1056-1063.
18. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Diminuzione della biodisponibilità della vitamina D nell’obesità. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):690-693.