L’anno 2020 ha portato un impegno completamente diverso a tutto il mondo medico. Mentre i medici avevano a che fare con un gran numero di pazienti COVID-19 da un lato, cercavano di effettuare studi per rivelare le caratteristiche del virus dall’altro. Anche se ci siamo lasciati alle spalle metà dell’anno e abbiamo incontrato milioni di pazienti, molti punti del virus SARS-CoV-2 non sono ancora stati chiariti. Le dinamiche del virus in diversi ospiti e diversi campioni e la loro relazione con la gravità della malattia non sono state chiaramente rivelate.
Nella letteratura attuale, anche se ci sono studi con una dimensione del campione relativamente buona, vengono riportati risultati diversi per quanto riguarda i tassi di positività della PCR. In questo studio, la SARS-CoV-2 è stata rilevata in diversi campioni di 60 pazienti COVID-19. I tassi di positività della PCR erano dell’80%, 50%, 13,3%, 8,3%, e 1,7% per i campioni NP+OP, saliva, cavità orale, rettale e urina, rispettivamente. Wang et al. hanno riferito che il tasso di positività della PCR per i tamponi nasali, i tamponi faringei e le feci era del 63%, 32% e 29%, rispettivamente. Il loro studio consisteva di 1070 campioni da 205 pazienti con diversa gravità e ha trovato l’1% di positività del sangue e nessuna positività del campione di urina. Non abbiamo trovato alcuna positività del campione di sangue, ma 1 campione di urina positivo alla PCR (1,7%) raccolto da un paziente asintomatico. In alcuni studi, non è stata rilevata alcuna positività alla PCR nei campioni di urina, nonostante l’esistenza di viremia. Ci sono troppi punti che devono essere chiariti sulla replicazione extrapolmonare del virus SARS-CoV-2 e sui cambiamenti dipendenti dal tempo della positività della PCR. Chen et al. hanno riferito che l’RNA della SARS-CoV-2 è stato rilevato nel sangue (6 su 57 pazienti) e nei tamponi anali (11 su 28 pazienti). Essi hanno concluso un punto abbastanza diverso dal nostro studio, che la presenza del virus al di fuori del tratto respiratorio come il sangue e il tampone anale è legato alla malattia grave. Tuttavia, abbiamo trovato positività alla PCR in campioni anali e di urina di pazienti asintomatici. Zheng et al. hanno riferito che il tasso di positività alla PCR nei campioni di feci non differiva tra i pazienti con malattia lieve e quelli con malattia grave e hanno rilevato solo una positività alla PCR in un paziente gravemente malato tra 180 campioni di urina. Si noti che, sebbene ci sia una certa evidenza che una carica virale più elevata può essere trovata nelle feci di alcuni pazienti, questo non fornisce una prova sostanziale per l’uso di campioni di tampone anale, come si può anche vedere nei risultati di questo studio dove solo 5 su 60 campioni di pazienti sono stati trovati positivi.
Un altro problema riguardante la positività della PCR è la sua relazione con l’infettività. La positività della PCR non sempre indica l’infettività. Gli studi hanno dimostrato che nonostante i risultati positivi della PCR, i pazienti hanno meno probabilità di essere infettivi dopo 1 settimana. Wölfel et al. hanno riferito che tutte le colture virali erano negative dopo il giorno 8. Oltre a tutti questi punti, l’infettività può essere influenzata dalla presenza di anticorpi neutralizzanti SARS-CoV-2.
Dall’inizio della pandemia, ci sono opinioni controverse sull’infettività dei pazienti asintomatici. È stato riportato che circa il 40-45% dei pazienti infettati dalla SARS-CoV-2 rimarrà asintomatico. Sorprendentemente nel nostro studio, le cariche virali dei pazienti asintomatici sono risultate significativamente più alte (p = 0,0141). Zou et al. hanno valutato la carica virale di SARS-CoV-2 in 18 campioni delle vie respiratorie superiori di pazienti COVID-19. Hanno incluso solo un paziente asintomatico e hanno scoperto che la carica virale del campione NP+OP del paziente asintomatico era simile a quella dei pazienti sintomatici. Il periodo della malattia in cui sono stati raccolti i campioni per il test PCR è importante sia in termini di positività della PCR che di carica virale. Questa correlazione rende difficile confrontare i risultati degli studi. In uno studio che includeva 31 pazienti adulti che avevano confermato virologicamente la COVID-19 ma erano asintomatici al momento del ricovero, è stato riportato che i valori di soglia del ciclo dei pazienti asintomatici erano significativamente più alti di quelli dei pazienti asintomatici che hanno sviluppato i sintomi dopo il ricovero in ospedale pur avendo una durata simile dello spargimento virale. Nel nostro studio, tutte le analisi della PCR e della carica virale sono state eseguite al momento del ricovero in ospedale per tutti i pazienti.
In uno studio dalla Cina, He et al. hanno valutato i modelli temporali di diffusione virale in 94 pazienti COVID-19 confermati in laboratorio e hanno riferito che l’infettività è iniziata da 2,3 giorni prima della comparsa dei sintomi, ha raggiunto un picco a 0,7 giorni prima della comparsa dei sintomi, e diminuito rapidamente entro 7 giorni. Pertanto, i pazienti iniziano effettivamente ad essere infettivi prima dell’insorgenza dei sintomi e dell’isolamento. Probabilmente, questo è uno dei punti importanti che rende difficile il controllo dell’epidemia. I pazienti asintomatici sono forse un altro punto importante. Sebbene si pensi intuitivamente che i pazienti asintomatici siano meno infettivi perché producono meno aerosol, dato che non tossiscono tanto quanto i pazienti sintomatici, i loro alti livelli di carica virale possono indicare un’infettività superiore al previsto. Bisogna anche tenere a mente che i pazienti asintomatici sono raramente individuati e isolati. Pertanto, il loro ruolo esatto nella pandemia potrebbe essere più importante di quanto si pensasse inizialmente.
Esiste un numero limitato di studi in letteratura che valutano la relazione tra la carica virale e la gravità della malattia. Shi et al. hanno scoperto che i casi di polmonite avevano la carica virale più bassa, seguita dai casi di non-polmonite e dai casi di polmonite grave che avevano la più alta, senza differenze statisticamente significative. Zheng et al. hanno riportato che la carica virale dei campioni respiratori era significativamente più alta nei pazienti gravi rispetto ai pazienti con malattia lieve. Ma i campioni respiratori nel loro studio erano espettorato e saliva. Hanno trovato che nel gruppo con malattia lieve, la carica virale era più alta durante la fase iniziale, ha raggiunto il picco nella seconda settimana dall’inizio della malattia ed è diminuita in seguito. Tuttavia, hanno anche scoperto che la carica virale è rimasta alta nel gruppo di malattia grave. Noi abbiamo trovato una diminuzione significativa della carica virale con l’aumento della gravità della malattia. Per interpretare correttamente gli studi, è assolutamente necessario considerare quando i campioni vengono prelevati. Nel nostro studio, i pazienti erano in una fase relativamente precoce della malattia, poiché il tempo mediano dall’inizio della malattia all’ammissione era di 3 (1-14) giorni. La ragione della bassa carica virale nei pazienti gravi può essere interpretata come un’ammissione tardiva all’ospedale. Tuttavia, non è il caso del nostro studio, poiché non è stata trovata alcuna differenza significativa nel giorno di ammissione dall’inizio dei sintomi dei pazienti appartenenti a diversi gruppi di gravità (p = 0,805). To et al. non hanno riportato alcuna differenza tra le cariche virali mediane dei casi gravi e lievi. Come visto in questi esempi, ci sono studi che trovano la carica virale nei pazienti gravi più bassa, più alta, o uguale (cioè, nessuna differenza significativa) rispetto ai pazienti lievi.
Nel nostro paese, l’età media dei casi COVID-19 è 42 anni. L’età media dei pazienti nel nostro studio era di 33,9 anni. Secondo i dati pubblicati, i pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di essere asintomatici rispetto ai pazienti più anziani. Gli studi hanno dimostrato che l’età più avanzata e il sesso maschile sono associati alla malattia grave. Ma poco si sa sulla correlazione della carica virale con l’età e il sesso. Abbiamo scoperto che il sesso non è un fattore che influenza la positività della PCR e la carica virale. Ma la carica virale aveva un trend negativo significativo con l’aumentare dell’età. Zheng et al. hanno riferito che la durata dello spargimento virale era significativamente più lunga negli uomini che nelle donne e aumentava con l’età. To et al. hanno trovato risultati simili a quelli di Zheng et al. e hanno concluso che l’età più avanzata è associata a una maggiore carica virale.
I punti di forza del nostro studio sono stati la valutazione di 6 diversi tipi di campioni (OP+NP, cavità orale, saliva, rettale, urina e sangue) di pazienti di diverse età e cliniche, rivelando la relazione tra il decorso della malattia e la carica virale della SARS-COv-2 e le differenze nella carica virale dei pazienti asintomatici e sintomatici. Il nostro studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, abbiamo eseguito i test della PCR e della carica virale solo al momento dell’ammissione. Un campionamento seriale sarebbe molto meglio per vedere la dinamica delle cariche virali in diversi tessuti e i modelli di spargimento virale. In secondo luogo, non abbiamo valutato i campioni delle vie respiratorie inferiori. In terzo luogo, non tutti i campioni positivi alla PCR sono stati sottoposti ad analisi della carica virale. Infine, un numero maggiore di pazienti avrebbe rafforzato lo studio.
In conclusione, questo studio dimostra che i pazienti asintomatici hanno cariche virali di SARS-CoV-2 più alte dei pazienti sintomatici e, a differenza dei pochi studi in letteratura, è stata osservata una diminuzione significativa della carica virale con l’aumentare della gravità della malattia. I fattori associati alla prognosi sfavorevole, come la bassa conta dei linfociti, l’opacità bilaterale a vetro smerigliato nella TAC del torace e l’età avanzata, sono risultati significativamente correlati a una bassa carica virale di SARS-CoV-2. COVID-19 è un puzzle complicato con pezzi di molti colori e forme. Ulteriori studi virologici e immunologici sono urgentemente necessari per mettere insieme tutti i pezzi e vedere il quadro generale.