Free Press

Terapie hrou se často používá u dětí, protože ty pravděpodobně nebudou sedět na gauči a vzpomínat na své sny nebo se zapojovat do tradiční terapie rozhovorem. Tato technika využívá terapeutický proces hry, aby „pomohla klientům předcházet psychosociálním obtížím nebo je řešit a dosáhnout optimálního růstu“ (O’Connor, 2000, s. 7). Jde o to, že děti hrají své naděje, fantazie a traumata, přičemž používají panenky, plyšová zvířátka a figurky z pískoviště (obrázek 1). Terapii hrou lze také využít k tomu, aby terapeutovi pomohla stanovit diagnózu. Terapeut pozoruje, jak dítě interaguje s hračkami (např. panenkami, zvířaty a domácím prostředím), ve snaze pochopit kořeny narušeného chování dítěte. Terapie hrou může být nedirektivní nebo direktivní. Při nedirektivní terapii hrou jsou děti povzbuzovány, aby řešily své problémy volnou hrou, zatímco je terapeut pozoruje (LeBlanc & Ritchie, 2001). Při direktivní herní terapii terapeut poskytuje větší strukturu a vedení herního sezení tím, že navrhuje témata, klade otázky, a dokonce si s dítětem hraje (Harter, 1977).

Obrázek 1: Terapeut se při hře řídí pokyny dítěte. Tento typ herní terapie je známý jako sandplay nebo sandtray terapie. Děti si mohou sestavit trojrozměrný svět pomocí různých postaviček a předmětů, které odpovídají jejich vnitřnímu stavu (Kalff, 1991). (Kredit: Kristina Walter)

Psychoterapie: Behaviorální terapie

V psychoanalýze pomáhají terapeuti svým pacientům nahlédnout do jejich minulosti, aby odhalili potlačené pocity. V behaviorální terapii terapeut využívá principy učení, aby pomohl klientům změnit nežádoucí chování – místo toho, aby se hlouběji ponořil do nevědomí člověka. Terapeuti s tímto zaměřením věří, že dysfunkční chování, jako jsou fobie a pomočování, lze změnit tím, že klienty naučíme novému, konstruktivnějšímu chování. Behaviorální terapie využívá ke změně chování techniky klasického i operantního podmiňování.

Jeden typ behaviorální terapie využívá techniky klasického podmiňování. Terapeuti používající tyto techniky věří, že dysfunkční chování je podmíněnou reakcí. Uplatněním principů podmiňování, které vypracoval Ivan Pavlov, se tito terapeuti snaží své klienty znovu podmínit, a tím změnit jejich chování. Emmie je osm let a v noci se často počůrává. Byla několikrát pozvána na přespání, ale kvůli svému problému tam nechce jít. Pomocí podmiňovací terapie začne Emmie spát na podložce do postele citlivé na tekutiny, která je napojena na budík. Když se podložka dotkne vlhkosti, spustí se alarm a Emmie se probudí. Když se tento proces opakuje dostatečně často, Emmie si vytvoří asociaci mezi uvolněním močení a probuzením, a tím se pomočování zastaví. Emmie se nyní již tři týdny nepočůrává a o víkendu se těší na své první přespání.

Jednou z běžně používaných terapeutických technik klasického podmiňování je protipodmiňování: klient se učí nové reakci na podnět, který dříve vyvolával nežádoucí chování. Dvě techniky protipodmiňování jsou averzivní podmiňování a expoziční terapie. Averzivní podmiňování využívá nepříjemný podnět k zastavení nežádoucího chování. Terapeuti tuto techniku používají k odstranění návykového chování, jako je kouření, kousání nehtů a pití. Při averzivní terapii se klienti obvykle věnují určitému chování (např. kousání nehtů) a zároveň jsou vystaveni něčemu nepříjemnému, např. mírnému elektrickému šoku nebo nepříjemné chuti. Po opakovaných asociacích mezi nepříjemným podnětem a chováním se klient může naučit nežádoucí chování zastavit.

Averzní terapie se již léta účinně používá při léčbě alkoholismu (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Jedním z běžných způsobů je použití látky na chemické bázi známé jako Antabus. Když člověk užije Antabuse a poté konzumuje alkohol, dochází k nepříjemným vedlejším účinkům včetně nevolnosti, zvracení, zvýšené srdeční frekvence, bušení srdce, silné bolesti hlavy a dušnosti. Přípravek Antabuse se opakovaně kombinuje s alkoholem, dokud si klient nespojí alkohol s nepříjemnými pocity, což snižuje jeho touhu konzumovat alkohol. Antabus vytváří podmíněný odpor k alkoholu, protože nahrazuje původní příjemnou reakci reakcí nepříjemnou.

Při expoziční terapii se terapeut snaží léčit klientův strach nebo úzkost tím, že mu předkládá předmět nebo situaci, které způsobují jeho problém, s tím, že si na ně nakonec zvykne. To může probíhat prostřednictvím reality, představivosti nebo virtuální reality. O expoziční terapii poprvé informovala v roce 1924 Mary Cover Jonesová, která je považována za matku behaviorální terapie. Jonesová pracovala s chlapcem jménem Peter, který se bál králíků. Jejím cílem bylo nahradit Petrův strach z králíků podmíněnou reakcí uvolnění, což je reakce, která je neslučitelná se strachem (obrázek 2). Jak toho dosáhla? Jonesová začala tím, že umístila králíka v kleci na druhou stranu místnosti s Petrem, zatímco ten jedl odpolední svačinu. V průběhu několika dní Jonesová králíka posouvala stále blíž a blíž k místu, kde seděl Peter se svou svačinou. Po dvou měsících, kdy byl králík vystaven jeho přítomnosti, zatímco odpočíval u svačiny, byl Peter schopen králíka při jídle držet a hladit (Jones, 1924).

Obrázek 2: Králík, který byl vystaven jeho přítomnosti při odpočinku u svačiny. Expoziční terapie se snaží změnit reakci na podmíněný podnět (CS). Nepodmíněný podnět je prezentován stále dokola hned po prezentaci podmíněného podnětu. Tento obrázek ukazuje podmiňování, jak bylo provedeno ve studii Mary Cover Jonesové z roku 1924.

O třicet let později Joseph Wolpe (1958) zdokonalil Jonesové techniky a dal nám dnes používanou techniku behaviorální expoziční terapie. Oblíbenou formou expoziční terapie je systematická desenzibilizace, při níž je klidný a příjemný stav postupně spojován se zvyšující se úrovní podnětů vyvolávajících úzkost. Myšlenka spočívá v tom, že nemůžete být nervózní a uvolnění zároveň. Pokud se tedy naučíte relaxovat, když čelíte podnětům z prostředí, které ve vás vyvolávají nervozitu nebo strach, můžete nakonec nežádoucí strachovou reakci odstranit (Wolpe, 1958) (obr. 3).

Obr. 3. Senzibilizace na podněty z prostředí. Tato osoba trpí arachnofobií (strachem z pavouků). Prostřednictvím expoziční terapie se učí, jak svému strachu čelit v kontrolovaném terapeutickém prostředí. (kredit: „GollyGforce – Living My Worst Nightmare“/Flickr)

Jak expoziční terapie funguje? Jayden má hrůzu z výtahů. Ve výtahu se mu nikdy nic zlého nestalo, ale bojí se výtahů natolik, že vždycky půjde po schodech. To nebyl problém, když Jayden pracoval ve druhém patře kancelářské budovy, ale teď má novou práci – ve 29. patře mrakodrapu v centru Los Angeles. Jayden ví, že nemůže překonat 29 pater schodů, aby se každý den dostal do práce, a proto se rozhodl navštívit behaviorálního terapeuta, aby mu pomohl. Terapeut Jaydena požádá, aby nejprve sestavil hierarchii situací souvisejících s výtahem, které vyvolávají strach a úzkost. Ty se pohybují od situací s mírnou úzkostí, jako je nervozita z ostatních lidí ve výtahu, přes strach ze zachycení ruky ve dveřích až po situace vyvolávající paniku, jako je uvíznutí ve výtahu nebo prasknutí kabelu. Dále terapeut používá progresivní relaxaci. Učí Jaydena, jak uvolňovat jednotlivé svalové skupiny tak, aby dosáhl ospalého, uvolněného a příjemného stavu mysli. Jakmile se do tohoto stavu dostane, požádá Jaydena, aby si představil mírně úzkostnou situaci. Jayden stojí před výtahem a přemýšlí o tom, že stiskne tlačítko volání.

Pokud tento scénář vyvolá v Jaydenovi úzkost, zvedne prst. Terapeut pak Jaydenovi řekne, aby na scénu zapomněl a vrátil se do uvolněného stavu. Tento scénář opakuje stále dokola, dokud si Jayden nedokáže představit, že mačká tlačítko volání bez úzkosti. Postupem času terapeut a Jayden pomocí progresivní relaxace a představivosti postupují všemi situacemi v Jaydenově hierarchii, dokud se na každou z nich neznecitliví. Poté Jayden s terapeutem začnou praktikovat to, co si předtím v terapii pouze představoval, a postupně přejdou od stisknutí tlačítka ke skutečné jízdě výtahem. Cílem je, aby byl Jayden brzy schopen vyjet výtahem až do 29. patra své kanceláře, aniž by pociťoval úzkost.

Někdy je příliš nepraktické, nákladné nebo trapné znovu vytvářet situace vyvolávající úzkost, proto může terapeut využít expoziční terapii ve virtuální realitě pomocí simulace, která mu pomůže překonat strach. Expoziční terapie virtuální realitou byla účinně použita k léčbě mnoha úzkostných poruch, jako je strach z veřejného vystupování, klaustrofobie (strach z uzavřených prostor), aviofobie (strach z létání) a posttraumatická stresová porucha (PTSD), porucha související s traumatem a stresorem (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Některé behaviorální terapie využívají operantní podmiňování. Připomeňte si, co jste se naučili o operantním podmiňování: Máme tendenci opakovat chování, které je posilováno. Co se děje s chováním, které není posíleno? Vyhasnou. Tyto principy lze uplatnit při pomoci lidem s nejrůznějšími psychickými problémy. Například techniky operantního podmiňování určené k posilování pozitivního chování a trestání nežádoucího chování jsou účinným nástrojem pomoci dětem s autismem (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Tato technika se nazývá aplikovaná behaviorální analýza (ABA). Při této léčbě se k odměňování a motivaci autistických dětí používají posilovače specifické pro dané dítě (např. samolepky, pochvaly, bonbóny, bubliny a čas na hraní navíc), když projeví žádoucí chování, jako je sezení na židli na požádání, verbalizace pozdravu nebo oční kontakt. K odrazení od nežádoucího chování, jako je štípání, škrábání a tahání za vlasy, mohou být použity tresty, například časový limit nebo ostré „Ne!“ ze strany terapeuta nebo rodiče.

Jednou z oblíbených intervencí operantního podmiňování je tzv. žetonová ekonomika. Jedná se o kontrolované prostředí, kde jsou jedinci za žádoucí chování posilováni žetony, například pokerovým žetonem, který lze vyměnit za předměty nebo privilegia. Žetonová ekonomika se často používá v psychiatrických léčebnách ke zvýšení spolupráce a aktivity pacientů. Pacienti jsou odměňováni žetony, když se zapojí do pozitivního chování (např. stlaní lůžka, čištění zubů, včasný příchod do jídelny a komunikace s ostatními pacienty). Žetony mohou později vyměnit za další čas strávený u televize, soukromé pokoje, návštěvy jídelny atd. (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

.