Free Press

Legeterapi bruges ofte med børn, da de ikke er tilbøjelige til at sidde på en sofa og genkalde sig deres drømme eller deltage i traditionel samtaleterapi. Denne teknik bruger en terapeutisk proces med leg til at “hjælpe klienterne med at forebygge eller løse psykosociale vanskeligheder og opnå optimal vækst” (O’Connor, 2000, s. 7). Ideen er, at børn leger deres håb, fantasier og traumer ud, mens de bruger dukker, tøjdyr og sandkassefigurer (figur 1). Legeterapi kan også bruges til at hjælpe en terapeut med at stille en diagnose. Terapeuten observerer, hvordan barnet interagerer med legetøj (f.eks. dukker, dyr og hjemmemiljøer) i et forsøg på at forstå rødderne til barnets forstyrrede adfærd. Legeterapi kan være ikke-direktiv eller direktiv. I ikke-direktiv legeterapi opfordres børn til at arbejde sig igennem deres problemer ved at lege frit, mens terapeuten observerer (LeBlanc & Ritchie, 2001). I direktiv legeterapi giver terapeuten mere struktur og vejledning i legesessionen ved at foreslå emner, stille spørgsmål og endda lege med barnet (Harter, 1977).

Figur 1. Denne form for legeterapi er kendt som sandplay eller sandtrayterapi. Børn kan opstille en tredimensionel verden ved hjælp af forskellige figurer og genstande, der svarer til deres indre tilstand (Kalff, 1991). (credit: Kristina Walter)

Psykoterapi: Adfærdsterapi

I psykoanalysen hjælper terapeuterne deres patienter med at kigge ind i deres fortid for at afdække undertrykte følelser. I adfærdsterapi anvender terapeuten principper for indlæring til at hjælpe klienterne med at ændre uønsket adfærd – i stedet for at grave dybt ned i ens ubevidste. Terapeuter med denne orientering mener, at dysfunktionel adfærd, som fobier og sengevædning, kan ændres ved at lære klienterne nye, mere konstruktive adfærdsmønstre. Adfærdsterapi anvender både klassiske og operante konditioneringsteknikker til at ændre adfærd.

En type adfærdsterapi anvender klassiske konditioneringsteknikker. Terapeuter, der anvender disse teknikker, mener, at dysfunktionel adfærd er konditionerede reaktioner. Ved at anvende de konditioneringsprincipper, der er udviklet af Ivan Pavlov, forsøger disse terapeuter at omkonditionere deres klienter og dermed ændre deres adfærd. Emmie er otte år gammel og tisser ofte i sin seng om natten. Hun er blevet inviteret til flere overnatninger, men hun vil ikke med på grund af sit problem. Ved hjælp af en form for konditioneringsterapi begynder Emmie at sove på et væskefølsomt liggeunderlag, som er koblet til en alarm. Når fugt rører ved dynen, udløser det alarmen og vækker Emmie. Når denne proces gentages tilstrækkeligt mange gange, udvikler Emmie en association mellem vandladning og at vågne op, og dette stopper sengevædningen. Emmie har nu gået tre uger uden at tisse i sengen og ser frem til sin første overnatning i weekenden.

En almindelig anvendt klassisk konditioneringsterapeutisk teknik er modkonditionering: en klient lærer en ny reaktion på en stimulus, som tidligere har fremkaldt en uønsket adfærd. To modkonditioneringsteknikker er aversiv konditionering og eksponeringsterapi. Aversiv konditionering anvender en ubehagelig stimulus til at stoppe en uønsket adfærd. Terapeuter anvender denne teknik til at fjerne vanedannende adfærd som f.eks. rygning, neglebidning og drikkeri. I aversionsterapi udøver klienterne typisk en bestemt adfærd (f.eks. neglebidning) og bliver samtidig udsat for noget ubehageligt, f.eks. et let elektrisk stød eller en dårlig smag. Efter gentagne associationer mellem den ubehagelige stimulus og adfærden kan klienten lære at stoppe den uønskede adfærd.

Aversionsterapi har i årevis været anvendt effektivt i behandlingen af alkoholisme (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). En almindelig måde, hvorpå dette sker, er gennem et kemisk baseret stof, der er kendt som Antabus. Når en person tager Antabus og derefter indtager alkohol, opstår der ubehagelige bivirkninger, herunder kvalme, opkastninger, øget hjertefrekvens, hjertebanken, alvorlig hovedpine og åndenød. Antabus bliver gentagne gange koblet sammen med alkohol, indtil klienten forbinder alkohol med ubehagelige følelser, hvilket mindsker klientens lyst til at indtage alkohol. Antabus skaber en betinget aversion mod alkohol, fordi det erstatter den oprindelige nydelsesreaktion med en ubehagelig reaktion.

I eksponeringsterapi forsøger en terapeut at behandle klientens frygt eller angst ved at præsentere dem for det objekt eller den situation, der forårsager deres problem, med den idé, at de til sidst vil vænne sig til det. Dette kan ske via virkeligheden, fantasi eller virtuel virkelighed. Eksponeringsterapi blev første gang beskrevet i 1924 af Mary Cover Jones, som betragtes som moderen til adfærdsterapi. Jones arbejdede med en dreng ved navn Peter, som var bange for kaniner. Hendes mål var at erstatte Peters frygt for kaniner med en betinget reaktion af afslapning, som er en reaktion, der er uforenelig med frygt (figur 2). Hvordan gjorde hun det? Jones begyndte med at placere en kanin i bur på den anden side af et rum sammen med Peter, mens han spiste sin eftermiddagssnack. I løbet af flere dage flyttede Jones kaninen tættere og tættere på det sted, hvor Peter sad med sin snack. Efter to måneder, hvor Peter blev udsat for kaninen, mens han slappede af med sin snack, var han i stand til at holde om kaninen og klappe den, mens han spiste (Jones, 1924).

Figur 2. Eksponeringsterapi søger at ændre reaktionen på en konditioneret stimulus (CS). En ubetinget stimulus præsenteres igen og igen lige efter præsentationen af den betingede stimulus. Denne figur viser konditionering, som den blev udført i Mary Cover Jones’ undersøgelse fra 1924.

30 år senere forfinede Joseph Wolpe (1958) Jones’ teknikker og gav os den adfærdsterapeutiske teknik, eksponeringsterapi, som bruges i dag. En populær form for eksponeringsterapi er systematisk desensibilisering, hvor en rolig og behagelig tilstand gradvist forbindes med stigende niveauer af angstfremkaldende stimuli. Ideen er, at man ikke kan være nervøs og afslappet på samme tid. Hvis du derfor kan lære at slappe af, når du står over for miljømæssige stimuli, der gør dig nervøs eller bange, kan du i sidste ende eliminere din uønskede angstreaktion (Wolpe, 1958) (figur 3).

Figur 3. Denne person lider af arachnofobi (frygt for edderkopper). Gennem eksponeringsterapi lærer han at se sin frygt i øjnene i en kontrolleret, terapeutisk ramme. (kredit: “GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Hvordan virker eksponeringsterapi? Jayden er rædselsslagen for elevatorer. Der er aldrig sket noget slemt med ham i en elevator, men han er så bange for elevatorer, at han altid vil tage trapperne. Det var ikke noget problem, da Jayden arbejdede på anden sal i en kontorbygning, men nu har han fået et nyt job – på 29. etage i en skyskraber i centrum af Los Angeles. Jayden ved, at han ikke kan gå 29 etager op ad trapperne for at komme på arbejde hver dag, så han besluttede sig for at opsøge en adfærdsterapeut for at få hjælp. Terapeuten beder Jayden om først at opstille et hierarki af elevatorrelaterede situationer, der fremkalder frygt og angst. De spænder fra situationer med let angst som f.eks. at være nervøs i nærheden af de andre mennesker i elevatoren til frygten for at få en arm i klemme i døren og til panikfremkaldende situationer som f.eks. at blive fanget eller at kablet knækker. Derefter anvender terapeuten progressiv afslapning. Hun lærer Jayden at slappe af i hver af hans muskelgrupper, så han opnår en søvnig, afslappet og behagelig sindstilstand. Når han er i denne tilstand, beder hun Jayden om at forestille sig en let angstprovokerende situation. Jayden står foran elevatoren og tænker på at trykke på opkaldsknappen.

Hvis dette scenarie giver Jayden angst, løfter han sin finger. Terapeuten vil derefter sige til Jayden, at han skal glemme scenen og vende tilbage til sin afslappede tilstand. Hun gentager dette scenarie igen og igen, indtil Jayden kan forestille sig, at han trykker på opkaldsknappen uden at være ængstelig. Med tiden bruger terapeuten og Jayden progressiv afslapning og fantasi til at gå igennem alle situationerne i Jaydens hierarki, indtil han er blevet desensibiliseret over for hver enkelt situation. Herefter begynder Jayden og terapeuten at praktisere det, som han kun tidligere har forestillet sig i terapi, og går gradvist fra at trykke på knappen til rent faktisk at køre i en elevator. Målet er, at Jayden snart vil være i stand til at tage elevatoren hele vejen op til 29. etage på sit kontor uden at føle angst.

Sommetider er det for upraktisk, dyrt eller pinligt at genskabe angstfremkaldende situationer, så en terapeut kan anvende eksponeringsterapi med virtual reality ved at bruge en simulation til at hjælpe med at overvinde frygten. Eksponeringsterapi med virtuel virkelighed er blevet anvendt effektivt til behandling af adskillige angstlidelser såsom frygt for at tale offentligt, klaustrofobi (frygt for lukkede rum), aviofobi (frygt for at flyve) og posttraumatisk stresslidelse (PTSD), en traume- og stressorrelateret lidelse (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Somme adfærdsterapier anvender operant konditionering. Husk på, hvad du har lært om operant konditionering: Vi har en tendens til at gentage adfærd, der bliver forstærket. Hvad sker der med adfærd, der ikke forstærkes? De bliver udslettet. Disse principper kan anvendes til at hjælpe mennesker med en bred vifte af psykologiske problemer. For eksempel har operant konditioneringsteknikker, der er designet til at forstærke positiv adfærd og straffe uønsket adfærd, været et effektivt redskab til at hjælpe børn med autisme (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Denne teknik kaldes Applied Behavior Analysis (ABA) (anvendt adfærdsanalyse). I denne behandling anvendes børnespecifikke forstærkere (f.eks. klistermærker, ros, slik, bobler og ekstra legetid) til at belønne og motivere autistiske børn, når de udviser ønsket adfærd som f.eks. at sætte sig på en stol, når de bliver bedt om det, at verbalisere en hilsen eller at skabe øjenkontakt. Straf såsom en timeout eller et skarpt “Nej!” fra terapeuten eller forældrene kan bruges til at modvirke uønsket adfærd såsom at knibe, kradse og trække i håret.

En populær operant konditioneringsintervention kaldes tokenøkonomi. Dette indebærer en kontrolleret indstilling, hvor personer forstærkes for ønskværdig adfærd med poletter, som f.eks. en pokerchip, der kan udveksles mod genstande eller privilegier. Token-økonomier anvendes ofte på psykiatriske hospitaler for at øge patienternes samarbejds- og aktivitetsniveau. Patienterne belønnes med poletter, når de udviser positiv adfærd (f.eks. gør deres senge klar, børster deres tænder, kommer til cafeteriet til tiden og omgås andre patienter). De kan senere bytte poletterne for ekstra tv-tid, private værelser, besøg i kantinen osv. (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

>