Cardiovascular Reflexes
Počáteční hodnocení normální autonomní kontroly kardiovaskulárního systému je posturální odpověď krevního tlaku a tepové frekvence. Pacient by měl být v poloze vleže na zádech po dobu nejméně 2 minut, než se zaznamená krevní tlak a tepová frekvence. Krevní tlak by měl být zaznamenáván ve 2minutových intervalech při stání po dobu 8 až 10 minut nebo dokud se neobjeví příznaky. Pacienti musí být během tohoto cvičení pečlivě sledováni, aby nedošlo k hypotenzi až k synkopě. Měla by být k dispozici asistence, aby se zabránilo zranění pacienta při pádu. Pokud dojde k synkopě, musí být pacient okamžitě uložen do polohy hlavou dolů a se zdviženýma nohama, aby se obnovila mozková perfuze.
Změny srdeční frekvence lze zaznamenat pomocí kontinuálního rytmického proužku na konvenčním elektrokardiogramu získaného po dobu 30 sekund před a 60 sekund po postavení. U normálních jedinců je reflexní zrychlení srdeční frekvence maximální přibližně 15 sekund po postavení a zpomaluje se na téměř supinovou frekvenci přibližně 30 sekund po postavení. Nezvýšení srdeční frekvence při vzniku symptomatické ortostatické hypotenze svědčí o autonomní dysfunkci.
Valsalvův manévr je běžně používanou metodou hodnocení normální nebo narušené autonomní kontroly krevního tlaku a srdeční frekvence. Test vyžaduje udržení forsírovaného výdechu proti odporu po dobu nejméně 7 a optimálně 15 sekund. Fyziologická odpověď na Valsalvův manévr byla rozdělena do čtyř fází. V první fázi se krevní tlak mírně zvýší v důsledku zvýšeného nitrohrudního tlaku. Při pokračování nuceného výdechu dochází k poklesu středního arteriálního tlaku a pulzního tlaku. Během druhé fáze se začíná zvyšovat srdeční frekvence. Třetí fáze začíná uvolněním nuceného výdechu a spočívá v dalším poklesu krevního tlaku v důsledku náhlého poklesu nitrohrudního tlaku a zvýšení srdeční frekvence se udržuje nebo se může ještě zrychlit. Čtvrtá fáze je spojena se zvýšeným srdečním výdejem, „overshoot“ hypertenzí a nakonec reflexní bradykardií. Při autonomní dysfunkci krevní tlak postupně klesá tak dlouho, dokud lze udržet forsírovaný výdech a dokud se nezvýší srdeční frekvence. Během čtvrté fáze nedochází k „přestřelení“ krevního tlaku, ale pouze k postupnému obnovení krevního tlaku před Valsalvovým manévrem a nedochází k reflexní bradykardii.
Změny krevního tlaku a tepové frekvence během Valsalvova manévru probíhají během několika sekund a lze je přesně zaznamenat pouze pomocí intraarteriálního záznamového zařízení. Několikanásobným opakováním manévru po 3 až 5minutových klidových intervalech je však obvykle možné zdokumentovat výskyt přetlaku krevního tlaku ve fázi 4 pomocí běžného sfygmomanometru. Podobně kontinuální elektrokardiografický pás rytmu během několika Valsalvových manévrů, přerušovaných klidovými intervaly, umožňuje pozorovat měřitelné změny srdeční frekvence, které by nebylo možné ocenit radiální palpací nebo apikální auskultací. Stejně spolehlivé výsledky lze získat u pacienta v poloze vsedě nebo vleže.
Nenápadným, ale důležitým ukazatelem autonomní dysfunkce je absence sinusové arytmie spojené s dýcháním. Kontinuální konvenční elektrokardiogramový proužek rytmu se zaznamenává, zatímco je pacient instruován, aby pomalu a zhluboka dýchal rychlostí 6 dechů za minutu. Srdeční frekvence se normálně zvyšuje s nádechem a snižuje s výdechem a při dechové frekvenci 6 za minutu je rozdíl mezi nejrychlejší a nejpomalejší srdeční frekvencí obvykle více než 15 tepů za minutu. Rozdíly 10 tepů za minutu nebo méně se pozorují při autonomní dysfunkci.
K vyhodnocení autonomní integrity lze u lůžka pacienta provést další testy kardiovaskulární odpovědi. Vyvolání psychického stresu v podobě mentální aritmetické úlohy často vyvolá malý (méně než 10 mm Hg) vzestup systolického krevního tlaku. Podobně ponoření končetiny (nohy nebo ruky) do ledové vody na 1 až 3 minuty vede ke zvýšení systolického krevního tlaku v neponořené končetině. Problémem obou těchto testů je, že normální jedinci nemusí reagovat zvýšením systolického tlaku, takže absence reakce nemusí nutně znamenat autonomní dysfunkci. Nakonec lze integritu autonomního systému posoudit pomocí ručního dynamometru, přístroje, který měří sílu stisku ruky. Test vyžaduje, aby pacient udržel 30 % maximální síly stisku ruky po dobu 3 až 4 minut. Manévr vyvolává u normálních jedinců zvýšení systolického krevního tlaku.
.