Réflexes cardiovasculaires
L’évaluation initiale du contrôle autonome normal du système cardiovasculaire est la réponse posturale de la pression artérielle et du pouls. Le patient doit être en décubitus dorsal pendant au moins 2 minutes avant l’enregistrement de la pression artérielle et du pouls. La pression artérielle doit être enregistrée à intervalles de 2 minutes lorsque le patient est debout pendant 8 à 10 minutes ou jusqu’à l’apparition de symptômes. Les patients doivent être observés attentivement pendant cet exercice afin d’éviter une hypotension allant jusqu’à la syncope. Une assistance doit être disponible pour éviter que le patient ne se blesse en tombant. En cas de syncope, le patient doit immédiatement être placé en position tête basse, jambes surélevées pour rétablir la perfusion cérébrale.
Les variations de la fréquence cardiaque peuvent être enregistrées par une bande de rythme continue sur un électrocardiogramme conventionnel obtenu pendant 30 secondes avant et 60 secondes après la station debout. Chez les individus normaux, l’accélération réflexe de la fréquence cardiaque est maximale environ 15 secondes après la mise debout et ralentit jusqu’à une fréquence quasi-supine environ 30 secondes après la mise debout. L’incapacité de la fréquence cardiaque à augmenter avec le développement d’une hypotension orthostatique symptomatique indique un dysfonctionnement autonome.
La manœuvre de Valsalva est une méthode couramment utilisée pour évaluer le contrôle autonome normal ou perturbé de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le test nécessite le maintien d’une expiration forcée contre une résistance pendant au moins 7 et, de manière optimale, pendant 15 secondes. La réponse physiologique à la manœuvre de Valsalva a été divisée en quatre phases. Dans la première phase, la pression artérielle augmente légèrement en raison de l’augmentation de la pression intrathoracique. Lorsque l’expiration forcée se poursuit, la pression artérielle moyenne et la pression du pouls diminuent. Pendant la deuxième phase, la fréquence cardiaque commence à augmenter. La troisième phase commence avec le relâchement de l’expiration forcée et consiste en une nouvelle baisse de la pression artérielle due à une chute soudaine de la pression intrathoracique, et l’augmentation de la fréquence cardiaque est soutenue ou peut même s’accélérer davantage. La quatrième phase est associée à une augmentation du débit cardiaque, à une hypertension « overshoot » et enfin à une bradycardie réflexe. En cas de dysfonctionnement autonome, la pression artérielle diminue progressivement tant que l’expiration forcée peut être maintenue et que la fréquence cardiaque n’augmente pas. Au cours de la quatrième phase, il n’y a pas de « sursaut » de la pression artérielle mais seulement une récupération progressive de la pression artérielle pré-Valsalva, et aucune bradycardie réflexe ne se produit.
Les changements de la pression artérielle et du pouls pendant la manœuvre de Valsalva se produisent en quelques secondes et ne peuvent être enregistrés avec précision qu’avec un dispositif d’enregistrement intra-artériel. Cependant, en répétant la manœuvre plusieurs fois après des intervalles de repos de 3 à 5 minutes, il est généralement possible de documenter l’apparition de la phase 4 du dépassement de la pression artérielle avec un sphygmomanomètre conventionnel. De même, une bande rythmique continue d’électrocardiogramme pendant plusieurs manœuvres de Valsalva, interrompues par des intervalles de repos, permet d’observer et de mesurer les changements de fréquence cardiaque qui ne pourraient pas être appréciés par palpation radiale ou auscultation apicale. Des résultats tout aussi fiables peuvent être obtenus avec le patient en position assise ou couchée.
Un indice subtil mais important de dysfonctionnement autonome est l’absence d’arythmie sinusale associée à la respiration. Une bande rythmique continue d’électrocardiogramme conventionnel est enregistrée pendant que le patient reçoit l’instruction de respirer lentement et profondément à un rythme de 6 respirations par minute. La fréquence cardiaque augmente normalement avec l’inspiration et diminue avec l’expiration, et à une fréquence respiratoire de 6 par minute, la différence entre la fréquence cardiaque la plus rapide et la plus lente est généralement supérieure à 15 battements par minute. Des différences de 10 battements par minute ou moins sont observées en cas de dysfonctionnement autonome.
Des tests supplémentaires de la réponse cardiovasculaire peuvent être effectués au chevet du patient pour évaluer l’intégrité autonome. L’induction d’un stress mental sous la forme d’un problème de calcul mental produit fréquemment une faible augmentation (moins de 10 mm Hg) de la pression artérielle systolique. De même, l’immersion d’un membre (pied ou main) dans de l’eau glacée pendant 1 à 3 minutes entraîne une augmentation de la pression artérielle systolique dans le membre non immergé. Le problème avec ces deux tests est que les individus normaux peuvent ne pas répondre par une augmentation de la pression systolique, donc l’absence de réponse n’implique pas nécessairement un dysfonctionnement autonome. Enfin, l’intégrité du système autonome peut être évaluée à l’aide d’un dynamomètre à main, un appareil qui mesure la force de préhension de la main. Le test demande au patient de maintenir 30 % de la force maximale de préhension de la main pendant 3 à 4 minutes. Cette manœuvre entraîne une augmentation de la pression artérielle systolique chez les individus normaux.