Abstrakt
Syndrom osmotické demyelinizace (ODS) se vyskytuje po rychlém překonání těžké chronické hyponatrémie obvykle u osob s predispozicí, jako je chronický alkoholismus, malnutrice nebo jaterní onemocnění. Zřídkakdy dojde k úplnému uzdravení pacientů. Uvádíme případ ODS sekundárně po nadměrné korekci těžké hyponatrémie s patognomonickými klinickými a radiologickými příznaky s úplným neurologickým zotavením. Je diskutován podrobný průběh událostí, přehled literatury a optimální a agresivní strategie léčby. V literatuře existují určité kontroverze ohledně prognózy těchto pacientů. Naším cílem je zde ukázat, že při agresivní terapii a dlouhodobé péči je zotavení u těchto pacientů možné.
1. Úvod
Syndrom osmotické demyelinizace (ODS) známý také jako centrální pontinní myelinolýza (CPM) byl poprvé popsán Adamsem a spol. v roce 1958 u alkoholiků a podvyživených, u kterých se následně vyvinula spastická kvadruplegie, pseudobulbární obrna a různý stupeň encefalopatie nebo kómatu v důsledku akutní nezánětlivé demyelinizace ponsu . K ODS dochází především při příliš rychlé korekci těžké hyponatrémie (sérový sodík <120 mEq/l), která byla přítomna déle než dva až tři dny . Většina případů ODS se vyskytuje při počáteční koncentraci sodíku ≤105 mEq/L . Sterns et al. prokázali, že korekce o >12 mEq/L za 24 hodin nebo >18 mEq/L za 48 hodin je spojena s postterapeutickými neurologickými komplikacemi, pokud je počáteční koncentrace sodíku ≤105 mEq/L .
Zdá se, že několik faktorů zvyšuje náchylnost k ODS, včetně alkoholismu, podvýživy, onemocnění jater a hypokalémie a trvání hyponatrémie . Studie na zvířatech ukázaly, že k poškození mozku nedochází, pokud je hyponatrémie trvající <1 den rychle korigována. Stejná léčba však vede k fatální demyelinizaci, pokud hyponatrémie přetrvává >2 dny .
Klinické projevy ODS jsou obvykle opožděny o 2-6 dní po rychlé nadměrné korekci závažné hyponatrémie . Mezi příznaky, často ireverzibilní nebo částečně reverzibilní, patří dysartrie, dysfagie, paraparéza nebo kvadruparéza, poruchy hybnosti, zmatenost, dezorientace, obturace a kóma . Těžce postižení pacienti mohou být „uzamčeni“; jsou při vědomí, ale nejsou schopni pohybu ani komunikace.
Léčba často zahrnuje opětovné snížení koncentrace sodíku a agresivní podpůrnou léčbu obvykle v prostředí intenzivní péče . Úmrtí je časté, obvykle sekundárně v důsledku přidružených komplikací (závislost na ventilátoru, pneumonie, žilní trombóza, plicní embolie a ochabnutí svalstva), přičemž zotavení, často částečné, následuje po několika měsících .
2. Prezentace případu
Pětapadesátiletý muž s chronickým alkoholismem se dostavil se změněným duševním stavem. Neměl žádnou jinou anamnézu kromě několikanásobné prezentace na pohotovostní službě pro intoxikaci alkoholem / abstinenční příznaky. Neužíval žádné léky. Při prezentaci byly jeho vitální funkce v normě. Jeho Glasgow Coma Scale (GCS) byla 15. Byl bdělý, při vědomí, ale časově dezorientovaný. Fyzikální vyšetření bylo bez nálezu. CT mozku bylo negativní na jakoukoli akutní patologii. Laboratorní vyšetření odhalilo hladinu alkoholu v séru <10 mg/dl a toxikologické vyšetření moči na drogy bylo negativní.
Jeho kompletní metabolický panel odhalil koncentraci sodíku v séru 102 mEq/l, draslíku 2,5 %.4 mEq/L, chloridy 54 mEq/L, bikarbonát 38 mEq/L, dusík močoviny v krvi 8 mg/dl, kreatinin 0,62 mg/dl, hořčík 2,2 mg/dl, fosfor 2,3 mg/dl, albumin 3,6 g/dl, alkalická fosfatáza 116 U/L, aspartátaminotransferáza 117 U/L, alaninaminotransferáza 122 U/L a bilirubin 0,9 mg/dl. Jeho plazmatická osmolalita byla 212 mOsm/kg.
Na oddělení urgentního příjmu mu byly intravenózně podány dva litrové bolusy 0,9% fyziologického roztoku. Jeho sérový draslík byl doplněn chloridem draselným 40 mEq intravenózně a 80 mEq perorálně. Poté mu byla zahájena intravenózní infuze 0,9% fyziologického roztoku rychlostí 100 ml/hod. Sérové koncentrace sodíku a dalších elektrolytů byly pravidelně monitorovány (tabulka 1). Do 8 hodin byla jeho koncentrace sodíku v séru 106 mEq/l, ale do 16 hodin se zvýšila na 112 mEq/l, načež byla rychlost infuze 0,9% fyziologického roztoku snížena na 60 ml/hod. Pacient zůstal na výchozím stavu a byla zahájena pravidelná dieta. Do 24 hodin dosáhla jeho koncentrace sodíku v séru hodnoty 118 mEq/L. Pokusy o opětovné snížení koncentrace sodíku byly provedeny zahájením podávání 5% dextrózy ve vodě intravenózně rychlostí 200 ml/hod. Koncentrace sodíku se během následujících 48 hodin pohybovala v rozmezí 114-119 mEq/L. Od 4. do 7. dne se koncentrace sodíku v séru postupně zvyšovala o 3-4 mEq/L denně na 123-128 mEq/L, než byly 12. den zaznamenány normální hodnoty.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Během úvodních 6 dnů prezentace zůstal pacient při vědomí, bdělý, orientovaný na osobu a místo. Poté však začal být somnolentní a nespolupracoval při fyzikálním vyšetření, objevila se u něj močová inkontinence a nakonec se u něj 13. den prezentace objevily změny řeči, zvýšený tonus horních končetin a paraplegie. V této době také selhal při hodnocení polykání, což si vyžádalo zavedení nazogastrické sondy (NGT). Bylo zopakováno CT mozku bez kontrastu, které neprokázalo žádnou akutní patologii. Magnetickou rezonanci mozku nebylo možné z technických důvodů zpočátku provést. V následujících dnech ztratil schopnost vokalizovat jakákoli slova, dokázal odpovídat pouze přikyvováním a zpočátku nebyl schopen zvedat horní končetiny, poté ztratil schopnost i v dolních končetinách. Magnetická rezonance mozku provedená třetí týden od prezentace odhalila změny patognomické pro centrální pontinní myelinolýzu šetřící periferii ponsu, což potvrdilo klinické podezření .
V následujících týdnech až měsících pokračovala na všeobecném neurologickém oddělení agresivní fyzikální terapie, logopedie a nutriční podpora. Měsíc od začátku příznaků se u něj postupně začaly projevovat známky zlepšení a zpočátku byl schopen tvořit pouze jednotlivá slova, poté fráze a následně věty. Do měsíce a půl vykazoval kromě dysfagie, při níž byl odkázán na NGT výživu, výrazné zlepšení tetraparézy. Modifikované polykání barya odhalilo tichou aspiraci tekutin bez reflexní reakce na aspirační příhody, což si vyžádalo zavedení perkutánní endoskopické žaludeční sondy (PEG) 2 měsíce od prezentace. Při opakovaném hodnocení polykání neuspěl a PEG sonda zůstala zavedena po dobu 80 dní, dokud nakonec nebyl schopen tolerovat perorální pyré.
3. Diskuse
ODS je vzácný neurologický stav popsaný Adamsem a spol. v 50. letech 20. století. Nejčastěji se ODS objevuje po rychlé nadměrné korekci sérového sodíku u pacientů s těžkou chronickou hyponatremií (sérový sodík <120 mEq/L). Většina případů ODS se vyskytuje při počáteční koncentraci sodíku v séru <105 mEq/L. Alkoholismus, malnutrice, jaterní onemocnění, hypoxie a hypokalémie predisponují tyto pacienty při vzniku ODS. U našeho pacienta pravděpodobně přispívaly chronický alkoholismus a malnutrice.
Hyponatrémie je definována relativním přebytkem vody vůči koncentraci sodíku v séru. Hypotonická hyponatrémie ovlivňuje mozek tím, že způsobuje vstup vody do mozku, což vede k mozkovému edému . Buněčná adaptace mozku však obnovuje objem mozku tím, že zpočátku způsobuje ztrátu elektrolytů během několika hodin („rychlá adaptace“) a poté nakonec normalizuje objem mozku ztrátou organických osmolytů v průběhu několika dní („pomalá adaptace“) . V případě chronické hyponatrémie vede rychlá korekce sérového sodíku ke zvýšení extracelulární tonicity, přesunu tekutin do extracelulárního kompartmentu a dehydrataci mozkových buněk v důsledku malé doby adaptace . Protože oligodendrocyt je k tomuto typu poškození náchylnější, vede k degeneraci a destrukci myelinu .
Klinické projevy ODS se obvykle opožďují o 2-6 dní po inzultu. Stejně jako u našeho pacienta se počáteční příznaky mohou projevovat sníženou úrovní vědomí, dysartrií nebo mutismem a během následujících 1-2 týdnů se objeví další příznaky včetně kvadruparézy, poruchy citlivosti a potíží s koordinací. V nejtěžším stavu může myelinolýza vést ke kómatu, syndromu „locked-in“ a smrti.
MRI je často zobrazovací metodou volby. U našeho pacienta odhalila T2 vážená MRI klasickou hyperintenzitu nebo oblasti demyelinizace ponsu odpovídající ODS. Bohužel jsme zpočátku nemohli z technických důvodů provést MRI až třetí týden od začátku příznaků. Naše podezření však zůstalo vysoké a vzhledem k příznakům jsme pokračovali v agresivních podpůrných opatřeních. Pro potvrzení diagnózy se dává přednost opožděnému zobrazování, protože konvenční zobrazovací metody (MRI a CT) zaostávají za klinickými projevy v prvních dvou týdnech .
Unikátní prezentace našeho pacienta činí tento případ pozoruhodným s ohledem na podrobné načasování událostí. Po popsaných počátečních patognomonických příznacích se u něj postupně projevilo zlepšení a nakonec došlo k pozoruhodnému, úplnému vyléčení tetraparézy o jeden a půl měsíce. Navzdory výraznému zlepšení motoriky a řeči přetrvávala dysfagie téměř čtyři a půl měsíce a zůstal závislý na výživě NGT a později na výživě PEG sondou. I přes několikanásobné neúspěšné pokusy však bylo pravidelně prováděno opakované hodnocení polykání. Jak prokázali Louis G. a kol. na souboru 36 pacientů s ODS léčených v podmínkách kritické péče, 32 pacientů vyžadovalo mechanickou ventilaci, 69 % přežilo a 56 % přeživších mělo jen minimální neurologické následky. Navíc počáteční závažnost onemocnění nebyla prediktorem dlouhodobé prognózy . Singh a kol. provedli důkladnou rešerši literatury s využitím několika databází, aby identifikovali všechny série případů pacientů s ODS publikované od roku 1959 do ledna 2013. Bylo identifikováno 2602 článků zahrnujících 541 pacientů s ODS, z nichž u 51,9 % došlo k příznivému uzdravení a u 24,8 % k úmrtí .
Proto bez ohledu na počáteční závažnost příznaků nabádáme k agresivní časné léčbě zahrnující každodenní fyzikální terapii, logopedii a optimální nutriční podporu včetně časného zavedení PEG sondy oproti hledání časných komfortních opatření. Postupné zlepšování mentality a funkční kapacity se projeví až po několika měsících. Důrazně doporučujeme agresivní péči o podobné pacienty, protože úplné uzdravení je možné.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.