Mezi hlavní cíle chirurgické péče o pacienta s metastatickým onemocněním páteře patří dekomprese pro zachování funkce a stabilizace pro snížení mechanické bolesti a prevence nebo korekce deformity páteře. Mezi pomocné cíle patří lokální kontrola onemocnění a usnadnění radiochirurgické léčby. Chirurgický zákrok s rozsáhlou rekonstrukcí by měl být proveden až po důkladném zhodnocení rozsahu systémového onemocnění a s jasným pochopením realistických očekávání pacientů a jejich ošetřovatelů. Radioterapie a chirurgická resekce (spondylektomie nebo intralezionální resekce) jsou nyní preferovanými způsoby léčby pro kontrolu lokálního onemocnění.
Cílem dekomprese je zachovat neurologické funkce související s neoplastickou kompresí míchy, nervových kořenů nebo obou. Dekomprese může být fokální, jako je laminektomie (při samotné zadní kompresi bez nestability) nebo foraminotomie, ale může být také rozsáhlá zahrnující dekompresi přední části míchy se současnou obvodovou fixací. V případě rozsáhlého epidurálního onemocnění dekomprese usnadňuje radioterapii; označuje se jako „separační operace“, vytvoření prostoru mezi nádorem a míchou usnadňuje vyšší dávky záření na nádor a zároveň snižuje míšní toxicitu. Dekomprese je často spojena se stabilizací kvůli rozsáhlé destrukci předního a středního sloupce a také špatné kvalitě kosti související s invazí nádoru.
Každý pacient s metastázami v páteři a bolestí by měl být vyšetřen na mechanickou nestabilitu. Pomocným vodítkem pro určení, zda jsou stížnosti na bolest mechanické povahy, je skóre SINS (Spinal Instability Neoplastic Score). Klasicky je mechanická bolest zad popisována jako bolest při zatížení páteře, která se zmírní při jejím odlehčení. Ke zmírnění bolesti lze použít techniky augmentace obratlového cementu, které lze provádět samostatně nebo jako doplněk otevřené stabilizace.
V případě patologických kompresivních zlomenin, kdy kompresivní zlomenina zahrnuje přední část páteře, přichází v úvahu augmentace obratlovým cementem. Pomocí obrazové navigace se kanyluje pedikl a do obratlového těla se vstříkne cement; proces je exotermický, a tedy lokálně antineoplastický, a obvykle se jedná o ambulantní zákrok. Lze jej použít jako doplněk otevřené stabilizace.
Agresivní en-bloc resekce tumoru není všeobecně doporučována vzhledem k významnému zvýšení morbidity a mortality ve srovnání s intralezionální resekcí; čtyřleté výsledky jsou srovnatelné. K dekompresi nervových elementů, stabilizaci a korekci deformity páteře se používá minimálně invazivní nebo otevřená chirurgická rekonstrukce. Důkazy úrovně 1 podporují úlohu chirurgické dekomprese a stabilizace s následnou radioterapií u pacientů s metastatickou kompresí míchy. Stabilizace by měla být zvážena u mechanické bolesti, kde je augmentace obratlů kontraindikována nebo kde progresivní deformita způsobuje oslabení. Pro zajištění stability a zmenšení velikosti řezu, který bude ozařován, jsou k dispozici minimálně invazivní, perkutánní možnosti, které však nemusí umožnit dostatečný pracovní kanál pro dekompresi míchy.
Obecné úvahy o kontrole lokálního onemocnění
Ozařovací terapie je účinnější v dosažení kontroly bolesti (67 %) než chirurgický zákrok (36 %). Za zmínku stojí, že samotná operace je nejméně účinným způsobem léčby míšních metastáz. Přibližně u 20-26 % pacientů, kteří podstoupí operaci, dojde k dalšímu zhoršení pohyblivosti nebo kontroly svěračů, zatímco u 17 % pacientů, kteří podstoupí radioterapii, dojde k dalšímu zhoršení.
Pokrok minimálně invazivní chirurgie a nových forem stereotaktické radiochirurgie radikálně změnil paradigma léčby onemocnění metastázami do páteře. Současné myšlení spočívá v provedení časné radikální resekce jediné léze v páteři a podání adjuvantní stereotaktické radioterapie k eradikaci onemocnění. Tento přístup umožňuje dekompresi, stabilizaci a potlačení lokální recidivy.
Indikace k operaci a radioterapii
Tradiční léčba metastáz v páteři spočívá v ozařování a/nebo podávání steroidů. Ve vzácných případech se jako poslední možnost obhajuje chirurgický zákrok. Nejnovější studie však podporují kombinovaný přístup s operací a ozařováním. Cílem je dosáhnout kostní a nervové dekomprese, zachovat funkci a stabilizovat, aby se snížila mechanická bolest a předešlo se deformitě páteře nebo se tato deformita korigovala. Mezi sekundární cíle patří lokální kontrola onemocnění a usnadnění radioterapie/radiochirurgické léčby.
Radioterapie
Radioterapie zůstává základem léčby metastatického onemocnění páteře. Většina lymforetikulárních nádorů a karcinom prostaty jsou relativně necitlivé; plíce a prs jsou relativně necitlivé. Nádory trávicího systému a ledvin jsou vůči radioterapii rezistentní, stejně jako melanomy. Nicméně radioterapie vyvolává určitou odpověď u melanomů. Přibližně u 80 % pacientů s bolestí před léčbou dochází k symptomatické úlevě; 48 % pacientů s motorickou nebo sfinkterovou dysfunkcí reaguje na léčbu.
Běžný režim je 30 Gy v 10 frakcích. Množství záření je empirické a vychází z terapeutického poměru, který je funkcí frakcionační dávky a biologicky účinné dávky, jakož i toleranční dávky míchy a s ní spojených cév, kořenů a dřeně. Toleranční dávka pro konkrétní tkáň je funkcí ozařovacího objemu, celkové dávky na použitou frakci a přijatelné míry rizika. Účinek ozáření závisí na proliferační síle tkáně. Proto jsou kůže a kostní dřeň zasaženy časně, zatímco mozek a mícha jsou zasaženy pozdě. Subakutní účinek je způsoben demyelinizací sekundární v důsledku poškození oligodendrocytů a cévního stromu. Například tradiční frakcionovaná dávka pro nekrózu míchy je 1,8-2,0 cGy/d.
Účinnost frakcionace dávky je odvozena z biologické úvahy takto:
-
Oprava subletálního poškození: Biologicky účinná dávka je pravděpodobnost přežití buněk po jednotlivých dávkách ionizujícího záření. Je funkcí absorbované dávky měřené v gramech a vychází z prostého faktu, že ozáření způsobuje rozpad dvouřetězcové DNA. Dávka pro jednu částici, která způsobí dvouřetězcový zlom, je však nízká, zatímco pro jednořetězcový zlom je vysoká. Přesto dva jednovláknové zlomy, které se vyskytnou těsně v prostoru a čase, mohou vést k dvouvláknovému přerušení s letalitou podobnou dvouvláknovému zlomu, a proto se považují za neopravitelné.
-
Reoxygenace hypoxických buněk: Reoxygenace je důležitá, protože nádor má hypoxické buňky a podíl hypoxických buněk se po ozáření zvyšuje. Kyslík je nejsilnějším senzibilizátorem záření. Hypoxické buňky jsou vůči záření odolné až 3násobně.
-
Přesazení proliferujících buněk v buněčném cyklu a repopulace: Jediná frakce ozáření vyřadí část buněk ve fázích G2 a M. V následujících 4-6 hodinách však buněčná populace obnoví cyklus a redistribuci. Citlivost na záření se v průběhu buněčného cyklu mění až trojnásobně, proto je při standardní dávce 30-60 Gy. Asi u 18 % pacientů hrozí riziko myelopatie.
Pokrok v plánování na základě CT a/nebo MRI zlepšuje přesnost informací týkajících se umístění nádoru a kritických normálních struktur. Tradiční léčebný plán neboli ozařovací port má zahrnovat 2 obratlová těla nad a 2 pod lézí. Tento rozsah vychází ze skutečnosti, že k recidivě dochází nejčastěji v tělech sousedících s místem postižení. Tyto pokroky v cílové radioterapii řízené obrazem vedly k vývoji stereotaktické radiochirurgie s modulovanou intenzitou záření (IMRT).
IMRT může poskytovat ozařování s optimalizovanou nerovnoměrnou intenzitou v každém ozařovacím poli. Zlepšuje konformitu s nádorem a pomáhá šetřit normální tkáň. Výhodou je, že může vytvářet konkávní a komplexní rozložení dávky. IMRT optimalizuje trojrozměrný (3D) plánovací systém a zahrnuje reverzní plánování, aby bylo možné co nejlépe dodat modulovaný profil svazku záření. Je přesný na 12-15 mm.
Používání stereotaktické radiochirurgie a IMRT k léčbě spinálních metastáz je stále častější.
V posledních dvou desetiletích umožňuje nově vznikající technologie použití robotického lineárního urychlovače (LINAC), který se může volně pohybovat ve 3D prostoru (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Tato metoda zvyšuje počet možných orientací svazku. Sledování cíle v reálném čase umožňuje pohyb s prostorovou přesností 1 mm. Kromě toho má tato forma ozařovací terapie následující výhody:
-
Jedná se o bezrámový systém.
-
Odkazuje cíl na vnitřní orientační body (např. radiografické anatomické prvky, kostní orientační body, implantované fiduciály).
-
Sleduje pomocí zobrazovacího zařízení v reálném čase a dynamicky vyrovnává cíl s paprsky.
-
Zaměřuje každý paprsek individuálně.
Předkládaný autor upřednostňuje použití této robotické technologie při léčbě spinálních metastáz. Je tak možné dodat relativně vysokou dávku záření na malý cíl s rychlým poklesem dávky. Používají se vysoce konformní paprsky naváděné pomocí 3D zobrazení, což poskytuje přesnost až na submilimetr (0,4-0,7 mm).
Studie Radiation Therapy Oncology Group (RTOG97-14) ukázala, že 50-80 % pacientů má při ozařování jednou frakcí adekvátní kontrolu bolesti za 3 měsíce. Přibližně 78 % pacientů léčených ozařováním zůstalo ambulantních a 16 % neambulantních pacientů a 4 % pacientů s ochrnutím znovu získalo funkci. Mezi pacienty léčenými laminektomií s následným ozářením zůstalo 83 % ambulantních, zatímco 29 % neambulantních pacientů a 13 % pacientů s ochrnutím znovu získalo funkci. V přiměřeně rozsáhlé studii, kterou uvádí Dwright et al, se zdá, že stereotaktická radiochirurgie v jednom sezení má lepší míru kontroly bolesti a více sezení radiochirurgie má zřejmě lepší míru kontroly 96 % oproti 70 %.
Radiační chirurgie a stabilizace páteře
Chirurgická intervence u míšních metastáz plní dvě hlavní role: dekompresi nervových elementů a vytvoření prostoru pro maximální dávkování SRS. První z nich byla již dříve podrobně diskutována. Separační operace, proces dekomprese míchy nádoru, umožňuje snížit míšní toxicitu v důsledku ozáření nádoru vytvořením pouhých 2 mm prostoru mezi nádorem a thekálním vakem. Obvykle se provádí transpedikulárním přístupem, který je ze své podstaty destabilizující; proto se provádí fixace, která může pomoci s případnou základní nestabilitou.
Spine Oncology Study Group (SOSG) definuje nestabilitu páteře jako „ztrátu integrity páteře v důsledku nádorového procesu, která je spojena s bolestí související s pohybem, symptomatickou nebo progresivní deformitou a/nebo nervovou kompromitací při fyziologickém zatížení“. Chirurgický zákrok je indikován jako stabilizační postup a/nebo pro diagnostiku tkáně. Používá se také v některých případech, kdy hrozí nebo došlo ke kompresi míchy. V minulosti se operace zvažovala pouze u pacientů s onemocněním, které progredovalo navzdory radioterapii, a u pacientů s nádory, o nichž bylo známo, že jsou rezistentní na radioterapii. Nyní někteří chirurgové prosazují resekci a stabilizaci obratlového těla jako preventivní opatření při hrozící nestabilitě páteře a/nebo jako doplněk radioterapie.
Axiální bolest sekundárně způsobená mechanickou nestabilitou může způsobovat významnou morbiditu. Za těchto okolností je stabilizace páteře léčbou volby. S pokrokem v oblasti stabilizace páteře dochází k uspokojivému neurologickému zlepšení u 48-88 % pacientů s 80-100% mírou úlevy od bolesti. Naopak radioterapie nedokáže zvrátit kompresi sekundární kosti a léčebná odpověď se opožďuje o několik dní, a to i u pacientů s vysoce radiosenzitivními nádory (např. lymfom, neuroblastom, seminom, myelom).
Rozsáhlá resekce s fixační operací zajišťuje nejen stabilizaci, ale také poskytuje diagnostiku tkáně a snižuje nádorovou zátěž. Je zvláště přínosná u pacientů, jejichž onemocnění progreduje navzdory radioterapii, a u pacientů se známými nádory rezistentními na radioterapii. Chirurgická dekomprese a stabilizace s radioterapií je nejslibnější léčbou. Stabilizuje postiženou kost a umožňuje ambitaci s úlevou od bolesti, zachování kontinence, snížení ztráty Frankelova skóre a prodloužení doby přežití. Běžně se používá resekce obratlového těla a přední stabilizace s cementovou agumentací a/nebo hardwarovou (např. titanovou klecí) rekonstrukcí, jak bylo uvedeno výše. To může být doplněno zadní instrumentací krátkého segmentu pomocí konstrukcí se šrouby a tyčemi.
Všeobecně platí, že pacienti, kteří jsou v době diagnózy neambulantní, jsou na tom špatně, stejně jako pacienti, u nichž je postižen více než 1 obratel. Radikální resekce je indikována u pacientů s nádory odolnými vůči záření, nestabilitou páteře, kompresí páteře kostními nebo diskovými fragmenty, progresivním neurologickým zhoršením, předchozí radiační expozicí a nejistou diagnózou, která vyžaduje diagnostiku tkání. Cílem je vždy spíše paliativní než kurativní léčba. Primárním cílem je úleva od bolesti a zlepšení pohyblivosti.
Autoři stručně řečeno obhajují separační operaci v případech postižení kanálu a neurologické komprese, aby se usnadnila radioterapie. Augmentace cementem by měla být zvážena v případě onemocnění omezeného na přední kolon s patologickou kompresí. Dekomprese se stabilizací přináší v případech epidurální komprese míchy více výhod. Jako paliativní opatření lze rovněž zvážit provedení ablace nádoru v případech, kdy je medikace nebo ozařování kontraindikováno nebo již není tolerováno. V úvahu je třeba vzít také onkologické a systémové aspekty histologie nádoru, radiosenzitivitu, stav onemocnění a očekávanou délku života. Proto jsou pacienti s karcinomem prsu, štítné žlázy, prostaty nebo ledviny lepšími kandidáty než pacienti s melanomem a karcinomem plic. V publikovaných sériích zkušení chirurgové používali radikální, simultánní předně-zadní přístup s resekcí nádoru (en-bloc spondylektomie), rekonstrukcí a stabilizací.
Chirurgické přístupy
Laminectomie
Laminectomie je indikována méně často než ostatní popsané postupy, protože většina lézí je založena anteriorně a zadní dekomprese může páteř dále destabilizovat. Laminektomie neřeší přední a střední sloupec (v Denisově třísloupcovém modelu páteře) a může dále ohrozit stabilitu páteře. Při laminektomii je pooperační mortalita 10-15 % a morbidita (rána) může dosahovat až 35 %. Samotná zadní dekomprese není ve většině případů páteřních metastáz dobrým řešením; nádory s metastázami jsou vzhledem k anatomickému postižení nejčastěji uloženy vpředu. I když nádor zasahuje zadní laterální stranu páteře, zadní dekomprese nepřináší žádnou další úlevu ani podstatnou funkční výhodu. Tento přístup byl hodnocen u 84 pacientů s převážně dorzálním epidurálním onemocněním. Před operací bylo 80 % pacientů neambulantních a 56 % mělo poruchu funkce svěračů. Po operaci byla celková morbidita 45 % a u žádného z pacientů se neobnovila neurologická funkce. Míra komplikací byla 4,7 %. Lamektomie doplněná stabilizací pomocí neutralizačních fixačních zařízení, jako jsou pediklové šrouby, však u značného počtu pacientů přináší úlevu od bolesti a určitý stupeň funkčního zotavení.
Transpedikulární přístup
Transpedikulární přístup je oblíbený, pokud nádor zasahuje dorzální stranu obratlového těla, zejména pokud onemocnění zasahuje do pediklu a přidružených dorzálních elementů. Fasektomie spojená s pedikulektomií umožňuje přístup do těla obratle. Jedná se o oblíbený přístup k provedení separační operace, který je ze své podstaty destabilizující pro páteř. Tento postup následovaný instrumentací nahoře a dole v závislosti na umístění a kvalitě kosti poskytuje vynikající operační výsledek. Někteří chirurgové navrhují, že oboustranná pedikulektomie umožňuje kompletní vertebrektomii (spondylektomii) a přední augmentace polymetylmetakrylátem (PMMA) a plátování optimalizuje operační cíle. V některých studiích však byla celková míra komplikací vysoká až 50 %.
Zadní přístup
Výhodou zadního přístupu je, že (1) umožňuje včasnou identifikaci míchy, (2) může řešit nemocné dorzální elementy, (3) umožňuje použití pevných konstrukcí nebo dlouhých konstrukcí v zadních oblastech a (4) řeší nerovnováhu sagitální roviny a bolest v důsledku mikroinstability.
Kostotransverzektomie a laterální extrakavitární přístup
Jedná se o posteriorní laterální přístupy, které mohou získat přístup k dorzální části obratlového těla a zároveň minimalizovat manipulaci s míchou.
Minimálně invazivní endoskopické postupy
Někteří v poslední době obhajují využití minimálně invazivních přístupů, včetně endoskopicky asistované dekomprese míchy, perkutánní vertebroplastiky a/nebo kyfoplastiky (varianta augmentace cementem), minimálně invazivní obrazem navigované resekce tumoru a rekonstrukce páteře a perkutánního přístupu k umístění pedikulárních šroubů. Tyto techniky způsobily revoluci v chirurgické léčbě metastatického onemocnění páteře. Vzhledem k tomu, že většina operovaných pacientů přejde na radioterapii, umožňují techniky menšího řezu a rozdělení svalů rychlejší zotavení po perkutánní stabilizaci.
Kyfoplastika
Kyfoplastika je minimálně invazivní zákrok, který může hrát klíčovou roli v léčbě spinálních metastáz. Při jediném zákroku může operatér získat přístup k tělu obratle pomocí pediklů a odebrat vzorek nebo odstranit přiměřené množství nádoru. Infuze PMMA do postižené kosti stabilizuje a/nebo obnoví nemocnou kost. Tuto modalitu lze použít u pacientů s nepříznivým zdravotním stavem, pro které nemusí být vhodné jiné formy otevřené operace. Kyfoplastika byla použita jako konjugovaná terapie pro posterolaterální stabilizační operaci. Kyfoplastiku lze také použít jako samostatnou strukturální stabilizační terapii u patologických kompresivních zlomenin u onkologických pacientů. Bylo prokázáno, že je velmi účinná (84-90 %) při zmírnění akutní bolesti způsobené patologickou zlomeninou, zejména u pacientů s kompetentním posteriorním tahovým pásem.
Radikální en-bloc spondylektomie a rekonstrukce
Jedná se o nejagresivnější přístup v chirurgickém armamentáriu. Jeho záměrem je provést en-bloc excizi postiženého obratlového těla a stabilizovat páteř anteriorně a posteriorně pomocí instrumentária. U krční páteře to zahrnuje skeletizaci obratlových tepen. Obvykle nesmí nádorové postižení zahrnovat pedikly, aby bylo možné oddělit obratlové tělo od zadních elementů.
Celkový výsledek chirurgického zákroku je poměrně kontroverzní. V jedné národní statistické studii byla zaznamenána 5,6% nemocniční mortalita a 21,9% míra komplikací. Bohužel se v této studii autoři nezabývali komplikacemi a socioekonomickým dopadem na pacienty a jejich rodiny a pečovatele, pokud jsou pacienti léčeni konzervativně. V jiné mezinárodní studii analýza nákladové efektivity upřednostnila časnou chirurgickou intervenci.