Os principais objetivos dos cuidados cirúrgicos no paciente com doença metastática espinhal incluem descompressão para preservar a função e estabilização para reduzir a dor mecânica e para prevenir ou corrigir deformidade espinhal. Os objetivos auxiliares incluem o controle local da doença e a facilitação do tratamento radioscirúrgico. A intervenção cirúrgica com reconstrução extensa só deve ser realizada após uma avaliação completa da extensão da doença sistémica e com uma compreensão clara das expectativas realistas dos pacientes e dos seus cuidadores. Radioterapia e ressecção cirúrgica (espondilectomia ou ressecção intralesional) são agora os tratamentos preferidos para controlar a doença local.
O objetivo da descompressão é preservar a função neurológica relacionada à compressão neoplásica do cordão, das raízes nervosas ou de ambos. A descompressão pode ser focal, como uma laminectomia (quando a compressão posterior é apenas sem instabilidade) ou uma foraminotomia, mas também pode ser extensa envolvendo descompressão da medula espinhal anterior com fixação circunferencial concomitante. No cenário de doença peridural extensa, a descompressão facilita a radioterapia; denominada “cirurgia de separação”, criando espaço entre o tumor e a medula espinhal facilita maiores doses de radiação ao tumor, ao mesmo tempo em que reduz a toxicidade da medula. A descompressão é frequentemente associada à estabilização devido à destruição extensa da coluna anterior e média, bem como à má qualidade óssea relacionada à invasão tumoral.
Todos os pacientes com metástase espinhal e dor devem ser avaliados quanto à instabilidade mecânica. O Score Neoplásico de Instabilidade Espinhal (SINS) é um guia útil para determinar se a queixa de dor é de natureza mecânica. Classicamente, a dor mecânica nas costas é descrita como dor com carga na coluna vertebral, que é aliviada quando descarregada. Técnicas de aumento de cimento vertebral podem ser usadas para ajudar a aliviar a dor; estas podem ser realizadas de forma autônoma ou como um coadjuvante para a estabilização aberta.
No caso de fraturas de compressão patológica onde a fratura de compressão envolve a coluna vertebral anterior, o aumento do cimento vertebral é uma opção. Utilizando a orientação da imagem, o pedículo é canulado e o corpo vertebral injectado com cimento; o processo é exotérmico e portanto antineoplásico localmente e é tipicamente um procedimento ambulatorial. Pode ser usado como coadjuvante para a estabilização aberta.
Ressecção tumoral enbloc progressiva não é recomendada universalmente devido ao aumento significativo da morbidade e mortalidade em relação à ressecção intralesional; os resultados de quatro anos são comparáveis. A reconstrução cirúrgica minimamente invasiva ou aberta é utilizada para descomprimir os elementos neurais, proporcionar estabilização e corrigir a deformidade da coluna vertebral. As evidências de nível 1 apoiam o papel da descompressão e estabilização cirúrgica, seguida de radioterapia em pacientes com compressão metastática da medula espinhal. A estabilização deve ser considerada para dores mecânicas onde o aumento vertebral está contra-indicado ou onde a deformidade progressiva causa debilitação. Estão disponíveis opções percutâneas minimamente invasivas para proporcionar estabilidade e reduzir o tamanho da incisão que será submetida a irradiação, mas que podem não permitir um canal de trabalho adequado para descomprimir a medula espinhal.
Considerações gerais no controle da doença local
A terapia de radiação é mais eficaz no controle da dor (67%) do que a cirurgia (36%). De notar que a cirurgia por si só é a forma menos eficaz de tratar as metástases da coluna vertebral. Cerca de 20-26% dos pacientes que se submetem à cirurgia têm maior deterioração em termos de mobilidade ou controle de esfíncteres, enquanto 17% dos que recebem radioterapia têm maior deterioração.
O avanço da cirurgia minimamente invasiva e de novas formas de radiocirurgia estereotáxica mudou radicalmente o paradigma de manejo da doença da metástase para a coluna vertebral. O pensamento atual é realizar a ressecção radical precoce de uma única lesão na coluna vertebral e administrar radioterapia estereotáxica adjuvante para erradicar a doença. Esta abordagem permite a descompressão, estabilização e supressão de recidivas locais.
Indicações para cirurgia e radioterapia
O tratamento tradicional para metástases espinhais é a radiação e/ou esteróides. Em casos raros, a cirurgia é defendida como último recurso. Estudos recentes, entretanto, apóiam uma abordagem combinada com cirurgia e radioterapia. Os objetivos são atingir a descompressão óssea e neuronal, preservar a função e estabilizar para reduzir a dor mecânica e prevenir ou corrigir a deformidade vertebral. Os objectivos secundários incluem o controlo local da doença e a facilitação da radioterapia/tratamento radio-cirúrgico.
Radioterapia
Radioterapia continua a ser a base do tratamento da doença metastática espinhal. A maioria dos tumores linfo-reticulares e carcinoma da próstata são relativamente insensíveis; pulmão e mama são relativamente insensíveis. Os tumores do sistema gastrointestinal e renal são resistentes à radioterapia, assim como os melanomas. No entanto, a radioterapia provoca alguma resposta nos melanomas. Cerca de 80% dos pacientes com dor pré-tratamento têm alívio sintomático; 48% dos pacientes com disfunção motora ou esfíncteriana respondem ao tratamento.
O regime comum é de 30 Gy em 10 frações. A quantidade de radiação é empírica e baseada na relação terapêutica, uma função da dose de fracionamento e dose biologicamente efetiva, assim como a dose de tolerância da medula espinhal e sua vasculatura, raízes e medula associada. A dose de tolerância para tecidos específicos é uma função do volume de irradiação, da dose total por fração utilizada e do nível de risco aceitável. O efeito da irradiação depende do poder proliferativo do tecido. Assim, a pele e a medula óssea são afetadas precocemente, enquanto o cérebro e a medula espinhal são afetados tardiamente. Um efeito subagudo é devido à desmielinização secundária à lesão dos oligodendrócitos e da árvore vascular. Por exemplo, a dose tradicionalmente fracionada para necrose medular é 1,8-2,0 cGy/d.
A eficácia do fracionamento da dose é derivada do raciocínio biológico, como segue:
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Repair de danos subletais: A dose biologicamente eficaz é a probabilidade de sobrevivência celular após doses únicas de radiação ionizante. É uma função da dose absorvida medida em cinzas e baseada no simples fato de que a irradiação causa a quebra do DNA de dupla cadeia. No entanto, a dose para uma única partícula causar uma quebra de dupla cadeia é baixa, enquanto que a dose para uma quebra de cadeia única é alta. No entanto, duas quebras de uma só corda que ocorrem de perto no espaço e no tempo podem resultar em quebra de dupla corda com letalidade semelhante à da quebra de dupla corda e, portanto, considerada irreparável.
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Reoxigenação de células hipóxicas: A reoxigenação é importante porque o tumor tem células hipóxicas, e a fração de células hipóxicas aumenta após a irradiação. O oxigênio é o mais potente sensibilizador de radiação. As células hipóxicas são resistentes à radiação até um fator de 3,
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Reorganização de células proliferantes no ciclo celular e repopulação: Uma única fração da irradiação elimina uma porção de células nas fases G2 e M. Entretanto, nas próximas 4-6 horas a população celular retoma o ciclo e a redistribuição. A sensibilidade à radiação varia ao longo do ciclo celular até um fator de 3. Portanto, com uma dose padrão é de 30-60 Gy. Cerca de 18% dos pacientes têm um risco de mielopatia.
Advancement in CT and/or MRI-based planning improves the precision of information regarding the location of tumor and critical normal structures. O plano de tratamento tradicional, ou porta de radiação, deve incluir 2 corpos vertebrais acima e 2 abaixo da lesão. Esta faixa é baseada no fato de que a recorrência é mais comum em corpos contíguos ao local de envolvimento. Estes avanços na radioterapia de alvo guiada por imagem levaram ao desenvolvimento da radiocirurgia estereotáxica com modulação de intensidade (IMRT).
IMRT pode fornecer irradiação com intensidades não-uniformes otimizadas em cada campo de radiação. Ela melhora a conformação com o tumor e ajuda a poupar o tecido normal. A vantagem é que pode gerar distribuições de doses côncavas e complexas. O IMRT otimiza o sistema de planejamento tridimensional (3D) e inclui planejamento reverso para melhor fornecer um perfil de influência de feixe modulado. Ele é preciso para 12-15 mm.
O uso de radiocirurgia estereotáxica e IMRT para tratar metástases espinhais tem se tornado cada vez mais comum.
Nos últimos duas décadas, a tecnologia emergente permite o uso de um acelerador linear robótico (LINAC) que pode se mover livremente no espaço 3D (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Este método aumenta o número de possíveis orientações de feixe. O rastreamento do alvo em tempo real permite o movimento dentro de 1 mm de precisão espacial. Além disso, esta forma de terapia de irradiação tem as seguintes vantagens:
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É um sistema sem moldura.
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Referencia o alvo a pontos de referência internos (por exemplo, características anatómicas radiográficas, pontos de referência ósseos, fiduciais implantados).
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Traça com um dispositivo de imagem em tempo real e alinha dinamicamente o alvo com os feixes.
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Aponta cada feixe individualmente.
O presente autor favorece o uso desta tecnologia robótica no tratamento da metástase espinhal. Assim, a entrega de uma dose relativamente alta de radiação a um alvo pequeno com queda rápida da dose é viável. São utilizados feixes altamente conformes guiados com imagens 3D, o que dá precisão até o sub-milímetro (0,4-0,7 mm).
Um estudo do Grupo de Oncologia em Radioterapia (RTOG97-14) mostrou que 50-80% dos pacientes têm controle adequado da dor em 3 meses com irradiação de fração única. Cerca de 78% dos pacientes tratados com irradiação permaneceram ambulatoriais, e 16% dos pacientes não ambulatoriais e 4% dos pacientes com paralisia recuperaram sua função. Entre aqueles tratados com laminectomia seguida de irradiação, 83% que eram ambulatórios permaneceram assim, enquanto 29% dos pacientes nãoambulatórios e 13% dos pacientes com paralisia recuperaram a função. Em um estudo de tamanho razoável relatado por Dwright et al, a radiocirurgia estereotáxica de sessão única parece ter uma melhor taxa de controle da dor e múltiplas sessões de radiocirurgia parecem ter uma melhor taxa de controle de 96% vs 70%.
Cirurgia radial e estabilização da coluna vertebral
Intervenção cirúrgica para metástases espinhais serve a dois papéis principais: descompressão dos elementos neurais e criação de espaço para a dosagem máxima de SRS. O primeiro já foi discutido em detalhe. A cirurgia de separação, o processo de descompressão do cordão do tumor, permite reduzir a toxicidade do cordão como resultado da irradiação do tumor, criando apenas 2 mm de espaço entre o tumor e o saco tórax. Normalmente isto é feito através de uma abordagem transpedicular, que é inerentemente desestabilizadora; assim, a fixação é realizada, o que pode ajudar em qualquer instabilidade subjacente.
O Grupo de Estudo Oncológico da Coluna Vertebral (SOSG) define instabilidade da coluna como a “perda da integridade vertebral como resultado de um processo neoplásico que está associado com dor relacionada ao movimento, deformidade sintomática ou progressiva e/ou comprometimento neural sob cargas fisiológicas”. A cirurgia é indicada como um procedimento de estabilização e/ou para o diagnóstico tecidual. Também é utilizada em alguns casos onde a compressão do cordão é eminente ou já ocorreu. No passado, a cirurgia só era considerada em pacientes com doença que progredia apesar da radioterapia e naqueles com tumores conhecidos por serem resistentes à radioterapia. Agora, alguns cirurgiões têm defendido a ressecção e estabilização do corpo vertebral como medida preventiva para a instabilidade eminente da coluna vertebral e/ou suplementação para radioterapia.
A dor axial secundária à instabilidade mecânica pode causar uma morbidade significativa. Nesta circunstância, a estabilização da coluna vertebral é o tratamento de escolha. Com o avanço da estabilização vertebral, a melhora neurológica satisfatória ocorre em 48%-88% dos pacientes, com taxas de 80%-100% de alívio da dor. Pelo contrário, a radioterapia não pode reverter a compressão secundária ao osso, e a resposta terapêutica é retardada vários dias, mesmo em pacientes com tumores altamente sensíveis à radiação (por exemplo, linfoma, neuroblastoma, seminoma, mieloma).
Ressecção extensa com cirurgia de fixação não só proporciona estabilização, como também confere o diagnóstico dos tecidos e reduz a carga tumoral. É particularmente benéfica em pacientes cuja doença progride apesar da radioterapia e naqueles com tumores conhecidos resistentes à radioterapia. A descompressão e estabilização cirúrgica, com a radioterapia, é o tratamento mais promissor. Estabiliza o osso doente e permite a ambulação com alívio da dor, preservação da continência, diminuição da perda no escore de Frankel e aumento do tempo de sobrevida. A ressecção vertebral do corpo e a estabilização anterior com agumentação de cimento e/ou reconstrução de hardware (por exemplo, gaiolas de titânio) são comumente usadas como discutido anteriormente. Isto pode ser suplementado com instrumentação de segmento curto posterior usando parafusos e hastes.
Em geral, pacientes que não são ambulatoriais no diagnóstico fazem mal, assim como pacientes em que mais de 1 vértebra está envolvida. A ressecção radical é indicada em pacientes com tumores resistentes à radiação, instabilidade espinhal, compressão espinhal com fragmentos ósseos ou discais, deterioração neurológica progressiva, exposição prévia à radiação e diagnóstico incerto que requer diagnóstico tecidual. O objetivo é sempre paliativo e não curativo. O objetivo principal é o alívio da dor e a melhora da mobilidade.
Em resumo, os autores defendem a cirurgia de separação em casos de comprometimento do canal e compressão neurológica para facilitar a radioterapia. O aumento de cimento deve ser considerado para doença de coluna anterior com compressão patológica. A descompressão com estabilização proporciona múltiplos benefícios nos casos de compressão da corda epidural. Os procedimentos de ablação tumoral também podem ser considerados como medidas paliativas quando a medicação ou radiação estão contra-indicadas ou não são mais toleradas. Considerações oncológicas e sistêmicas de histologia tumoral, radiosensibilidade, estado da doença e expectativa de vida também devem ser levadas em consideração. Assim, pacientes com câncer de mama, tireóide, próstata ou renal são melhores candidatos do que aqueles com melanoma e câncer de pulmão. Em séries publicadas, cirurgiões experientes utilizaram uma abordagem radical, simultânea anterior-posterior com ressecção do tumor (espondilectomia en-bloc), reconstrução e estabilização.
Adescoberta cirúrgica
Laminectomia
Laminectomia é indicada com menor freqüência do que os outros procedimentos descritos, pois a maioria das lesões é de base anterior, e a descompressão posterior pode desestabilizar ainda mais a coluna vertebral. A laminectomia não aborda as colunas anterior e média (no modelo Denis de 3 colunas da coluna vertebral) e pode comprometer ainda mais a estabilidade da coluna vertebral. Com a laminectomia, a mortalidade pós-operatória é de 10-15%, e a morbidade (ferida) pode chegar a 35%. A descompressão posterior por si só não é uma boa solução na maioria dos casos de metástase espinhal; os tumores de metástase são mais comumente depositados anteriormente, devido ao envolvimento anatômico da doença. Mesmo quando o tumor envolve o aspecto lateral posterior da coluna vertebral, a descompressão posterior não proporciona alívio adicional ou vantagem funcional substancial. Esta abordagem foi avaliada em 84 pacientes com doença epidural predominantemente dorsal. Antes da cirurgia, 80% eram nãoambulatórios e 56% apresentavam disfunção esfincteriana. Após a cirurgia, a taxa de morbidade geral foi de 45% e nenhum dos pacientes recuperou a função neurológica. A taxa de complicação foi de 4,7%. Entretanto, a laminectomia complementada com estabilização com dispositivos de fixação neutralizantes, como os parafusos pediculares, oferece alívio da dor e um grau de recuperação funcional em um número substancial de pacientes.
Abordagem transpedicular
A abordagem transpedicular é popular quando o tumor envolve o aspecto dorsal do corpo vertebral, especialmente quando a doença se estende até o pedículo e elementos dorsais associados. A facetectomia associada à pediculectomia permite o acesso ao corpo vertebral. Esta é a abordagem favorita para realizar a cirurgia de separação e é inerentemente desestabilizante para a coluna vertebral. Seguido com instrumentação acima e abaixo dependendo da localização e qualidade óssea, este procedimento proporciona um excelente resultado cirúrgico. Alguns cirurgiões sugerem que a pediculectomia bilateral permite uma vertebrectomia completa (espondilectomia) e o aumento anterior com polimetilmetacrilato (PMMA) e o plaqueamento optimiza os objectivos cirúrgicos. Entretanto, em alguns estudos, a taxa global de complicações foi elevada em 50%.
Aximaçãoosterior
As vantagens da abordagem posterior são (1) permitir a identificação precoce do cordão, (2) poder abordar elementos dorsais doentes, (3) permitir o uso de construções rígidas ou longas em áreas posteriores, e (4) abordar o desequilíbrio do plano sagital e a dor devido à micro instabilidade.
Costotransversectomia e abordagem extracavitária lateral
Estas são abordagens laterais posteriores que podem ganhar acesso à parte dorsal do corpo vertebral enquanto minimiza a manipulação da medula espinhal.
Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos
Alguns advogaram recentemente a utilização de abordagens minimamente invasivas, incluindo a descompressão endoscópica da espinal medula, a vertebroplastia percutânea e/ou a cifoplastia (variação do aumento de cimento), a ressecção tumoral minimamente invasiva guiada por imagem e a reconstrução vertebral, e a abordagem percutânea para colocação de parafusos pediculares. Estas técnicas revolucionaram o tratamento cirúrgico da doença metastática da coluna vertebral. Considerando que a maioria dos pacientes operados irá progredir para o tratamento por radiação, técnicas de menor incisão e divisão muscular permitem uma recuperação mais rápida após a estabilização percutânea.
Kyphoplasty
Kyphoplasty é um procedimento minimamente invasivo que pode desempenhar um papel fundamental no tratamento das metástases espinhais. Em um único procedimento, o operador pode obter acesso ao corpo vertebral por meio dos pedículos para coletar ou remover uma quantidade razoável de tumor. Uma infusão de PMMA no osso afectado estabiliza e/ou restaura o osso doente. Esta modalidade pode ser utilizada em pacientes com um estado de saúde desfavorável e pode não ser adequada para outras formas de cirurgia aberta. A citoplastia tem sido utilizada como terapia conjunta para a cirurgia de estabilização póstero-lateral. A citoplastia também pode ser utilizada como terapia autônoma de estabilização estrutural para fraturas de compressão patológica em pacientes com câncer. Tem provado ser muito eficaz (84-90%) no alívio de dores agudas devido a fraturas patológicas, especialmente em pacientes com banda de tensão posterior competente.
A espondilolectomia rádica em bloco e reconstrução
Esta é a abordagem mais agressiva no armamentário cirúrgico. Pretende realizar uma excisão em bloco do corpo vertebral afectado e estabilizar a coluna vertebral anterior e posterior com instrumentação. Na coluna cervical isto inclui a esqueletização das artérias vertebrais. Tipicamente, o envolvimento do tumor não deve incluir os pedículos para permitir o descolamento do corpo vertebral dos elementos posteriores.
O resultado global da intervenção cirúrgica é bastante controverso. Em um estudo estatístico nacional, a mortalidade hospitalar foi relatada como 5,6%, e a taxa de complicações foi de 21,9%. Infelizmente, neste estudo, os autores não abordaram as complicações e o impacto socioeconômico nos pacientes e seus familiares e cuidadores quando os pacientes são tratados de forma conservadora. Em outro estudo multinacional, uma análise custo-efetiva favoreceu a intervenção cirúrgica precoce.