Free Press

Jste si jisti, že pacient má subklinickou hypertyreózu?

Subklinická hypertyreóza (SH) je biochemicky definována nízkou (nebo nedetekovatelnou) hladinou tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) s normální hladinou volného T4 a normální hladinou celkového T3 v séru v důsledku onemocnění štítné žlázy nebo exogenního nadměrného podávání tyreoidálních hormonů. Prevalence SH je přibližně 1 %, i když bývá častější v oblastech s relativním nedostatkem jódu. Pro srovnání, zjevná hypertyreóza nastává, když je hladina TSH nízká (nebo nedetekovatelná) a hladina volného T4 a/nebo celkového T3 je zvýšená. Je důležité rozlišovat mezi SH a zjevnou hypertyreózou, protože ve většině případů mohou být řešeny odlišně.

SH může být způsobena exogenním nebo endogenním nadbytkem hormonů štítné žlázy. Exogenní SH vzniká, když pacient konzumuje nadměrné množství hormonů štítné žlázy, ať už úmyslně nebo neúmyslně. Příkladem záměrného nadbytku hormonů štítné žlázy je užívání levotyroxinu (LT4) k dosažení potlačených hladin TSH u pacientů s rakovinou štítné žlázy. U pacientů, kteří užívají hormony štítné žlázy jako náhradu, mohou někteří jednoduše užívat příliš mnoho nebo jim byla předepsána vyšší dávka hormonů štítné žlázy, než je nutné, a vyžadují úpravu.

Endogenní SH se může vyskytnout v důsledku toxické multinodulární strumy, solitárního autonomně fungujícího uzlu, Gravesovy choroby a tyreoiditidy (tj. subakutní, tiché a poporodní tyreoiditidy). SH způsobená nodulárním onemocněním bývá trvalá, zatímco SH způsobená Gravesovou chorobou může být buď přechodná, nebo trvalá. SH související s Gravesovou chorobou může přejít do dočasné nebo trvalé remise. SH v důsledku tyreoiditidy je obvykle přechodná.

Pacienti s SH jsou často asymptomatičtí. Pokud jsou příznaky přítomny, jsou podobné příznakům u pacientů se zjevnou hypertyreózou, i když jsou obvykle mírnější. Mezi příznaky SH patří mimo jiné únava, palpitace, úzkost nebo jiné změny nálady, nesnášenlivost tepla, diaforéza, třes, úbytek hmotnosti a řídká stolice nebo průjem.

Při fyzikálním vyšetření mohou mít pacienti s SH jen minimální známky hypertyreózy, které zahrnují tachykardii, fibrilaci síní, teplou a/nebo vlhkou kůži, třes, hyperreflexii a zvětšení štítné žlázy s uzlíky nebo bez nich. U pacientů s Gravesovou chorobou mohou mít další příznaky, jako je Gravesova oftalmopatie nebo Gravesova dermopatie. Při Gravesově oftalmopatii se pacienti mohou při vyšetření projevovat proptózou, opožděním víček a/nebo upřeným pohledem. U Gravesovy dermopatie, která je poměrně vzácná, se pacienti mohou při vyšetření projevit ztluštěním kůže, zejména v oblasti dolních bérců. Mohou mít také nepříjemné pocity v postižené oblasti (oblastech).

Klíčové laboratorní nálezy pro SH zahrnují funkční testy štítné žlázy (TSH, volný T4 a celkový nebo volný T3), které vykazují výše zmíněný vzorec s nízkou (nebo potlačenou) hladinou TSH, normální hladinou volného T4 a normální hladinou celkového T3.

Co dalšího může pacient mít?

Diferenciální diagnóza subklinické hypertyreózy (SH) zahrnuje jakékoli onemocnění nebo proces způsobující nízkou hladinu TSH, jako je zjevná hypertyreóza, centrální hypotyreóza, netyreoidální onemocnění, léky, změny související s věkem a těhotenství.

Zjevná hypertyreóza se sice projevuje nízkou hladinou TSH, ale lze ji snadno odlišit od SH, protože u zjevné hypertyreózy je zvýšená hladina volného T4 a/nebo celková hladina T3. Pacienti s zjevnou hypertyreózou jsou obvykle, ale ne vždy, symptomatičtější než pacienti s SH. Starší pacienti bývají méně symptomatičtí a mohou mít abnormální laboratorní hodnoty, ale jen málo příznaků, pokud vůbec nějaké.

Centrální hypotyreóza vzniká v důsledku dysfunkce hypofýzy nebo hypotalamu. To způsobuje nízký TSH, ale hladiny volného T4 a celkového T3 jsou také nízké nebo alespoň v nízkém normálním rozmezí. Na centrální hypotyreózu je třeba mít podezření u pacientů s anamnézou selární nebo supraselární operace nebo u pacientů s poruchami hypofýzy.

Nepříznakové onemocnění je častou příčinou nízkých hladin TSH u hospitalizovaných pacientů. Typickým obrazem funkčních testů štítné žlázy u pacientů s netyreoidálním onemocněním je nízká hladina TSH, normální hladina volného T4 a nízká hladina celkového T3. Pokud je tento vzorec pozorován u nemocných pacientů, není obvykle nutný žádný zásah. Testy funkce štítné žlázy lze jednoduše zopakovat, až se pacient z akutního onemocnění zotaví. Vzácně může mít pacient skutečnou hypertyreózu v souvislosti s jiným než tyreoidálním onemocněním.

Nízké hladiny TSH mohou způsobit i některé léky. Nejčastěji je podezřelá léčba kortikosteroidy, o nichž je dobře známo, že potlačují hladinu TSH. Mezi další léky patří dopamin a dobutamin.

U některých zdravých starších pacientů může být hladina TSH nízká v důsledku změny nastavení osy hypotalamus-hypofýza-štítná žláza nebo snížení clearance hormonů štítné žlázy. U těchto pacientů může být hladina TSH pod normou, ale není zcela potlačena (nedetekovatelná).

Během těhotenství jsou referenční rozmezí TSH jiná než u netěhotných osob. V důsledku normálních fyziologických změn bývají hladiny TSH (zejména v prvním trimestru) nízké nebo v rozmezí nízké normy s mírně zvýšeným indexem volného T4 a celkovou hladinou T3. Sérové hodnoty volného T4 měřené některými jednostupňovými analogovými testy jsou v těhotenství nevhodně nízké a neměly by se těmito testy v těhotenství měřit.

Úplná anamnéza a fyzikální vyšetření spolu s důkladným přehledem laboratorních výsledků mohou pomoci odlišit SH od těchto jiných stavů.

Klíčové laboratorní a zobrazovací testy

Klíčovými laboratorními testy potřebnými pro diagnostiku subklinické hypertyreózy (SH) jsou testy funkce štítné žlázy, konkrétně TSH, volný T4 a celkový nebo volný T3. SH je spojena s nízkým (nebo potlačeným) TSH s normálním volným T4 a normálním celkovým T3. K potvrzení diagnózy je třeba laboratorní vyšetření zopakovat.

Po potvrzení diagnózy je třeba určit etiologii pacientovy SH. Protilátky proti štítné žláze mohou pomoci odlišit Gravesovu nemoc od jiných příčin SH. Nejspecifičtější protilátkou pro Gravesovu chorobu je imunoglobulin stimulující štítnou žlázu (TSI), který lze měřit ve většině referenčních laboratoří.

U pacientů s podezřením na tyreoiditidu může být užitečné získat hladiny protilátek proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu, protože jsou v případě tyreoiditidy často pozitivní. Obvykle jsou však pozitivní i u pacientů s Gravesovou chorobou.

Kromě laboratorních vyšetření jsou při určování etiologie SH užitečná i zobrazovací vyšetření. Získání ultrazvukového vyšetření štítné žlázy nabízí informace o celkové struktuře a vlastnostech štítné žlázy. U pacientů s Gravesovou chorobou nebo tyreoiditidou je štítná žláza obvykle zvětšená a heterogenního vzhledu. U pacientů s multinodulární strmicí a/nebo solitárním autonomně fungujícím uzlem může ultrazvuk štítné žlázy charakterizovat počet a velikost uzlů.

Ještě specifičtější než ultrazvuk štítné žlázy je 4-6 a 24hodinový odběr radioaktivního jódu (I-123) a sken štítné žlázy. Výsledky tohoto vyšetření mohou být velmi užitečné při objasnění etiologie pacientovy SH. Pokud 24hodinový odběr a sken prokáže difuzní odběr v celé štítné žláze a zvýšený odběr, pak je pravděpodobnou diagnózou Gravesova choroba. Pokud odběr a sken prokáže „horký uzel (uzly)“ nebo specifické oblasti se zvýšeným vychytáváním, pak by to odpovídalo diagnóze multinodulární strumy nebo solitárního autonomně fungujícího uzlu. A konečně, pokud odběr a skenování prokáže snížený odběr ve štítné žláze, pak je pravděpodobnou diagnózou tyreoiditida nebo nadměrný příjem exogenních hormonů štítné žlázy.

Další testy, které se mohou ukázat jako diagnosticky užitečné

Kromě výše uvedených symptomů a příznaků může mít subklinická hypertyreóza (SH) specifické účinky na kardiovaskulární systém a na metabolismus kostí. Proto by k dalším vyšetřením, která mohou být užitečná při rozhodování, jak postupovat u konkrétního pacienta s SH, patřilo hodnocení kardiovaskulárního systému a hustoty kostních minerálů.

Několik studií zjistilo souvislost mezi SH a fibrilací síní. Pacienti s SH mají 2,8-5krát vyšší riziko vzniku fibrilace síní; toto riziko je vyšší u pacientů starších 60 let a u pacientů se zcela potlačenou (nedetekovatelnou) hladinou TSH. Bylo zjištěno, že léčba SH toto riziko zvyšuje. Vztah mezi SH a jinými typy kardiovaskulárních onemocnění není tak jednoznačný. U pacientů s anamnézou síňové arytmie nebo základního srdečního onemocnění a u pacientů starších 60 let by bylo vhodné zvážit provedení kardiologického vyšetření.

Toto vyšetření by mohlo zahrnovat některý nebo všechny následující parametry: elektrokardiogram, ambulantní Holterův monitor a echokardiogram. Výsledky tohoto hodnocení by pomohly rozlišit, které pacientky budou mít z léčby větší prospěch.

Existují důkazy, že ženy po menopauze s SH mají zvýšený kostní obrat a sníženou minerální hustotu kostí. Tyto změny mohou vést ke zvýšení rizika zlomenin. Zdá se, že léčba SH zlepšuje hustotu kostních minerálů. U žen, zejména u těch s rizikovými faktory osteoporózy, může provedení hodnocení hustoty kostního minerálu pomoci při rozhodování, které pacientky jsou nejlepšími kandidátkami pro léčbu SH.

Management a léčba onemocnění

Kdy zvážit léčbu subklinické hypertyreózy

Prvním krokem při léčbě subklinické hypertyreózy (SH) je zopakování funkčních testů štítné žlázy (TSH, volný T4 a celkový T3) třeba za 2 až 4 týdny, aby se zjistilo, zda SH přetrvává. Jakmile se zjistí perzistující SH, měli by být pacienti vyhodnoceni individuálně, aby se určila léčba. Ne všichni pacienti s SH vyžadují léčbu. Rozhodnutí je založeno na různých faktorech, včetně hladiny TSH, věku pacienta a souběžných onemocnění.

Ve většině případů je normální rozmezí TSH přibližně 0,4-4,5 mIU/l. V případě, že se jedná o normální TSH, je třeba se rozhodnout pro léčbu. Nízká hladina TSH je mezi 0,1-0,4 mIU/L a suprimovaná hladina TSH je hladina nižší než 0,1 mIU/L. Při určování léčby SH je důležité vědět, zda je TSH pacienta nízký nebo suprimovaný.

U pacientů s hladinou TSH pod 0,1 mIU/L je vyšší pravděpodobnost komplikací způsobených jejich SH, jako je fibrilace síní, ztráta kostní hmoty a konverze do zjevné hypertyreózy. U některých skupin pacientů s TSH pod 0,1 mIU/L je proto třeba důrazně zvážit léčbu. Mezi tyto skupiny patří pacienti ve věku 60 let a více, pacienti, kteří mají nebo jsou ohroženi osteoporózou nebo srdečním onemocněním, a pacienti s příznaky hypertyreózy.

U pacientů s hladinou TSH mezi 0,1-0,4 mIU/L je souvislost mezi SH a výše uvedenými komplikacemi méně jasná. Proto se u těchto pacientů léčba obecně nedoporučuje. Pokud jsou však pacienti starší 60 let, mají srdeční onemocnění nebo příznaky hypertyreózy, lze léčbu zvážit.

Rozhodnutí o léčbě SH by mělo být individuální a mělo by být učiněno až po důkladné diskusi s pacientem.

I když pacienti nejsou léčeni pro SH, měly by být jejich funkční testy štítné žlázy pravidelně sledovány, aby se monitorovalo, zda nedošlo k vymizení nebo konverzi do zjevné hypertyreózy. Kromě toho by se měli vyhýbat vysokým dávkám jódu, např. expozici intravenóznímu radiokontrastnímu materiálu, protože by to mohlo jejich hypertyreózu zhoršit.

Jak léčit pacienty se subklinickou hypertyreózou

Léčba se liší v závislosti na etiologii SH. U pacientů s SH v důsledku subakutní nebo poporodní tyreoiditidy je léčba antityreoidálními léky kontraindikována, protože nadměrné sérové koncentrace tyreoidálních hormonů jsou důsledkem uvolňování uloženého hormonu, nikoliv zvýšené syntézy. Také SH je přechodná. Pokud je však pacient symptomatický, lze nasadit beta-blokátory a titrovat je na nejmenší dávku potřebnou ke kontrole symptomů.

U pacientů s SH v důsledku Gravesovy choroby patří mezi možnosti léčby thionamidy nebo radiojod. Existují dva snadno dostupné thionamidy: methimazol a propylthiouracil (PTU). Protože PTU byl spojován se vzácnými, ale fatálními případy hepatotoxicity (zejména u dětí a těhotných žen), je methimazol thionamidem první volby pro použití u pacientů s hypertyreózou (s výjimkou těhotných pacientek během prvního trimestru). Při léčbě SH jsou obvykle dostačující nízké dávky methimazolu.

Možné nežádoucí účinky methimazolu zahrnují neutropenii, abnormální jaterní enzymy (cholestatickou hepatitidu) a kožní vyrážku. Methimazol by se neměl používat v prvním trimestru těhotenství. V případě použití v prvním trimestru těhotenství mohou velké dávky methimazolu způsobit aplazii cutis a atrézii jícnu nebo choanální trubice. Proto je PTU preferovaným thionamidem pro pacientky v prvním trimestru těhotenství. Těhotné pacientky s SH však léčbu thionamidy potřebují jen zřídka (viz níže).

Jakmile je u pacientek s SH zahájena léčba thionamidy, měla by být rutinně sledována jejich laboratorní vyšetření (např. kompletní krevní obraz , kompletní metabolický profil, FT4, TT3 nebo FT3 a TSH), aby se vyhodnotily změny testů funkce štítné žlázy a případné nežádoucí účinky. Poté, co se pacient stane eutyreózním, by bylo vhodné snížit nebo ukončit léčbu thionamidy, aby se vyhodnotilo, zda SH ustoupila. Měření protilátek proti štítné žláze a imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu může být rovněž užitečné pro předpověď remise.

Druhou terapeutickou možností pro pacienty s SH v důsledku Gravesovy choroby je léčba radiojodem. Je definitivnější než léčba thionamidy. Dávku radiojódu lze vypočítat z 24hodinového vychytávání radioaktivního jódu a snímku štítné žlázy. Po podání dávky může trvat 2-3 měsíce, než se pacient stane eutyreózním. Ve většině případů se pacienti nakonec stanou hypotyreózními a vyžadují suplementaci hormony štítné žlázy, takže je to nutné s pacientem před léčbou prodiskutovat.

Pacienti s SH v důsledku nodulárního onemocnění, buď multinodulární strumy, nebo solitárního autonomně fungujícího uzlu, jsou dobrými kandidáty pro léčbu radiojódem. Radiojódová terapie je upřednostňována, protože nodulární onemocnění bývá perzistentní, takže definitivní léčba je přínosná. U naprosté většiny pacientů s nodulární strumy navíc dochází k vymizení hypertyreózy po podání jedné dávky radiojodu. Možnost karcinomu štítné žlázy by měla být vyloučena aspirační biopsií tenkou jehlou z hypofunkčních uzlů. Pokud je uzlovitá štítná žláza velmi rozsáhlá, zůstává možností definitivní operace štítné žlázy.

Jak bylo uvedeno výše, těhotné pacientky mají různé normální referenční rozsahy TSH v závislosti na trimestru. Referenční rozmezí by měly poskytnout jednotlivé laboratoře. Pokud nejsou poskytnuty, je vhodné použít následující:

• první trimestrální referenční rozmezí pro TSH, 0,1-2,5 mIU/L

• druhý trimestrální referenční rozmezí pro TSH, 0,2-3.0 mIU/L

• třetí trimestr referenční rozmezí pro TSH, 0,3-3,0 mIU/L

Těhotné pacientky mají navíc v důsledku fyziologických změn tendenci mít také mírně vysoký nebo vysoce normální index volného T4 a celkové hladiny T3. Vzhledem k těmto změnám ve funkčních testech štítné žlázy je neobvyklé, aby byla těhotným pacientkám diagnostikována SH. Pokud však mají laboratorní a klinické výsledky svědčící pro SH a příznaky SH, je vhodné zahájit léčbu nízkými dávkami beta-blokátorů.

Ne všechny pacientky s SH vyžadují léčbu. Rozhodnutí, zda léčit a jak léčit, je volbou, která by měla být učiněna ve spolupráci s pacientem. V konečném důsledku je nejdůležitějším krokem v léčbě SH sledování přechodu do zjevné hypertyreózy, ke kterému dochází přibližně v 0,5-1 % případů. U pacientů s zjevnou hypertyreózou je nutná léčba.

Co je důkazem?“/Reference

Cooper, DS. „Přístup k pacientovi se subklinickou hypertyreózou“. J Clin Endocrinol Metab. vol. 92. 2007. str. 3-9. (Autor uvádí praktický přístup k léčbě pacienta se subklinickou hypertyreózou. Článek podává přehled účinků subklinické hypertyreózy na kardiovaskulární systém, zdraví kostí a kvalitu života. Všechny tyto informace přispívají k užitečnému algoritmu řízení, který je uveden na konci článku.“

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. „Hypertyreóza a další příčiny tyreotoxikózy: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists“. Thyroid. vol. 21. 2011. s. 593-646. (Tento článek komplexně zhodnotil důkazy pro léčbu hypertyreózy. Tyto důkazy zkombinovali s klinickými zkušenostmi a uvádějí celkem 100 doporučení, která se zabývají všemi aspekty léčby hypertyreózy. Autoři se také důrazně zmiňují o současných kontroverzích v léčbě a managementu hypertyreózy a všechna svá doporučení a pokyny náležitě zdůvodňují)

Surks, MI, Ortiz, E, Daniels, GH, Sawin, CT, Col, NF. „Subklinické onemocnění štítné žlázy. Vědecký přehled a pokyny pro diagnostiku a léčbu“. JAMA. vol. 291. 2004. s. 228-38. (Tento článek poskytuje důkladný přehled subklinických onemocnění štítné žlázy včetně definic subklinické hypotyreózy a subklinické hypertyreózy, údajů o epidemiologii, doporučení, jak vhodně hodnotit a léčit pacienty, analýzu rizik a přínosů léčby a odborný názor na to, zda je nutný populační screening. Panel odborníků na základě kritérií US Preventive Task Force nedoporučuje populační screening onemocnění štítné žlázy.“

Biondi, B, Cooper, DS. „Klinický význam subklinické dysfunkce štítné žlázy“. Endocrine Reviews. vol. 29. 2008. s. 76-131. (Autoři tohoto článku představují podrobný pohled na subklinické onemocnění štítné žlázy, a to jak subklinickou hypotyreózu, tak subklinickou hypertyreózu. Zabývají se řadou témat. U subklinické hypertyreózy autoři popisují etiologii, diferenciální diagnostiku, prevalenci, přirozený průběh, příznaky, rizika, účinky léčby a nakonec i léčebné pokyny k tomuto tématu)

Wartofsky, L. „Management of subclinical hyperthyroidism“. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. s. 59-61. (Autor uvádí stručný, ale účinný úvodník o léčbě subklinické hypertyreózy a zdůrazňuje, že je důležité zvážit, zda bude léčba pro pacienta přínosná)

Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, Belanger, AJ, Baker, E. „Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons“. N Engl J Med. vol. 331. 1994. s. 1249-52. (Tento článek se zabýval rizikem vzniku fibrilace síní u pacientů ve věku 60 let a starších s nízkými sérovými hladinami tyreotropinu. Sledovali 2 007 účastníků po dobu 10 let a zjistili, že u osob s hladinou tyreotropinu v séru rovnou nebo nižší než 0,1 mU/l byl výskyt fibrilace síní 28 % ve srovnání s 11 % u osob s normální hladinou tyreotropinu. Na základě těchto údajů autoři dospěli k závěru, že osoby ve věku 60 let a starší s nízkou hladinou tyreotropinu v séru mají přibližně 3krát vyšší relativní riziko vzniku fibrilace síní ve srovnání s osobami s normální hladinou tyreotropinu.“

Auer, JA, Scheibner, P, Mische, T, Langsteger, W, Eber, O. „Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation“. Am Heart J. vol. 142. 2001. s. 838-42. (Autoři tohoto článku také zkoumali riziko vzniku fibrilace síní u více než 20 000 účastníků, kteří byli na základě vyšetření funkce štítné žlázy zařazeni do jedné ze tří skupin. Jak ve skupině zjevné hypertyreózy, tak ve skupině subklinické hypertyreózy bylo vyšší procento účastníků s fibrilací síní ve srovnání se skupinou eutyreózy (13,8 %, resp. 12,7 % ve srovnání s 2,3 %), přičemž mezi skupinou zjevné hypertyreózy a skupinou subklinické hypertyreózy nebyl žádný významný rozdíl. Celkově bylo u účastníků se zjevnou hypertyreózou a subklinickou hypertyreózou zjištěno 5krát vyšší riziko fibrilace síní než u účastníků s eutyreózou.“

Cappola, AR, Fried, LP, Arnold, AM, Danese, MD, Kuller, LH. „Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults“ (Stav štítné žlázy, kardiovaskulární riziko a úmrtnost u starších dospělých). JAMA. vol. 295. 2006. s. 1033-41. (Tento článek zkoumal více kardiovaskulárních výsledků u účastníků ve věku 65 let a starších a porovnával skupiny na základě jejich stavu štítné žlázy. Výsledky zahrnovaly fibrilaci síní, ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární onemocnění, kardiovaskulární úmrtí a úmrtí ze všech příčin. Skupina se subklinickou hypertyreózou měla vyšší výskyt fibrilace síní než skupina s eutyreózou. Mezi skupinou se subklinickou hypertyreózou a skupinou s eutyreózou nebyly pozorovány žádné další rozdíly, pokud jde o koronární onemocnění srdce, cerebrovaskulární onemocnění, kardiovaskulární úmrtí nebo úmrtí ze všech příčin.“

Bauer, DC, Ettinger, B, Nevitt, MC, Stone, KL. „Riziko pro studium osteoporotických zlomenin. Riziko zlomenin u žen s nízkou sérovou hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu“. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. s. 561-8. (Autoři tohoto článku hodnotili vliv nízkých hladin hormonu stimulujícího štítnou žlázu na riziko zlomenin u žen ve věku 65 let a starších. Ženy s hladinou TSH rovnou nebo nižší než 0,1 mU/l měly zvýšené riziko (3krát) zlomeniny kyčle a zvýšené riziko (4krát) zlomeniny obratle ve srovnání se ženami, které měly normální hladinu TSH.“

Faber, J, Jenson, IW, Petersen, L, Nygaard, B, Hedegus, L. „Normalization of serum thyrotropin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism: Effect on bone loss in postmenopausal women“. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 48. 1998. s. 285-90. (Tento článek zkoumal, zda léčba subklinické hypertyreózy radiojódem u postmenopauzálních žen s nodulární strumy zabraňuje úbytku kostní hmoty. Studie sice nebyla randomizovaná, ale hodnotila dvě skupiny žen: jedna skupina byla léčena radiojodem a druhá skupina byla sledována bez léčby. Hodnocení hustoty kostního minerálu ukázalo, že u neléčené skupiny docházelo k trvalému poklesu kostní hmoty (přibližně o 2 % ročně), zatímco u léčené skupiny došlo k normalizaci hladiny TSH a stejný pokles kostní hmoty se u ní neprojevil)

.