Rok 2020 přinesl celému lékařskému světu zcela jiné snažení. Zatímco se lékaři na jedné straně zabývali velkým počtem pacientů s COVID-19, na straně druhé se snažili provádět studie, které by odhalily vlastnosti viru. Přestože máme za sebou polovinu roku a setkali jsme se s miliony pacientů, mnoho bodů viru SARS-CoV-2 stále nebylo objasněno. Dynamika viru u různých hostitelů a různých vzorků a její vztah k závažnosti onemocnění nebyly jednoznačně odhaleny.
V současné literatuře jsou sice uváděny studie s poměrně velkým vzorkem, ale s ohledem na míru pozitivity PCR jsou uváděny rozdílné výsledky . V této studii byl SARS-CoV-2 detekován v různých vzorcích od 60 pacientů s COVID-19 . Míra pozitivity PCR byla 80 %, 50 %, 13,3 %, 8,3 % a 1,7 % u vzorků NP+OP, slin, ústní dutiny, rekta a moči. Wang a kol. uvedli, že míra pozitivity PCR pro výtěry z nosu, hltanu a stolice byla 63 %, 32 % a 29 % . Jejich studie zahrnovala 1070 vzorků od 205 pacientů s různou závažností a zjistila 1% pozitivitu krve a žádnou pozitivitu vzorku moči. My jsme nezjistili žádnou pozitivitu vzorku krve, ale 1 PCR pozitivní vzorek moči (1,7 %) odebraný od asymptomatického pacienta. V některých studiích nebyla zjištěna žádná pozitivita PCR ve vzorcích moči, přestože existovala virémie . Existuje příliš mnoho bodů, které je třeba objasnit ohledně mimoplicní replikace viru SARS-CoV-2 a změn pozitivity PCR v závislosti na čase. Chen et al. uvedli, že RNA SARS-CoV-2 byla zjištěna v krvi (6 z 57 pacientů) a v análních stěrech (11 z 28 pacientů) . Došli ke zcela odlišnému závěru než naše studie, že přítomnost viru mimo dýchací cesty, jako je krev a anální výtěr, souvisí se závažným onemocněním. My jsme však zjistili pozitivitu PCR v análních vzorcích a vzorcích moči asymptomatických pacientů. Zheng a kol. uvádějí, že míra pozitivity PCR ve vzorcích stolice se nelišila mezi pacienty s mírným onemocněním a pacienty s těžkým onemocněním a mezi 180 vzorky moči zjistili pouze jednu pozitivitu PCR u kriticky nemocného pacienta . Všimněte si, že ačkoli existují určité důkazy o tom, že ve stolici některých pacientů lze nalézt vyšší virovou nálož, neposkytuje to zásadní důkaz pro použití vzorků análního stěru, jak lze vidět i na výsledcích této studie, kde byla zjištěna pozitivita pouze u 5 ze 60 vzorků pacientů.
Další otázkou týkající se pozitivity PCR je její vztah k infekčnosti. Pozitivita PCR nemusí vždy znamenat infekčnost. Studie prokázaly, že i přes pozitivní výsledky PCR je méně pravděpodobné, že pacienti budou po 1 týdnu infekční . Wölfel a kol. uvádějí, že všechny virové kultury byly po 8. dni negativní . Kromě všech těchto bodů může být infekčnost ovlivněna přítomností neutralizujících protilátek proti SARS-CoV-2.
Od počátku pandemie existují kontroverzní názory na infekčnost asymptomatických pacientů. Uvádí se, že přibližně 40-45 % pacientů infikovaných SARS-CoV-2 zůstane asymptomatických . V naší studii bylo překvapivě zjištěno, že virová nálož u asymptomatických pacientů je významně vyšší (p = 0,0141). Zou a kol. hodnotili virovou nálož SARS-CoV-2 ve vzorcích z horních cest dýchacích 18 pacientů s COVID-19 . Zařadili pouze jednoho asymptomatického pacienta a zjistili, že virová nálož NP+OP vzorku asymptomatického pacienta byla podobná jako u symptomatických pacientů . Období onemocnění, kdy byly odebrány vzorky pro test PCR, je důležité jak z hlediska pozitivity PCR, tak z hlediska virové nálože. Tato korelace ztěžuje porovnávání výsledků studií. Ve studii zahrnující 31 dospělých pacientů, u nichž byl virologicky potvrzen COVID-19, ale kteří byli při přijetí asymptomatičtí, se uvádí, že prahové hodnoty cyklu u asymptomatických pacientů byly významně vyšší než u asymptomatických pacientů, u nichž se příznaky objevily po přijetí do nemocnice, přičemž měli podobnou dobu vylučování viru . V naší studii byly všechny analýzy PCR a virové nálože provedeny při přijetí do nemocnice u všech pacientů.
Ve studii z Číny He et al. hodnotili časové vzorce vylučování viru u 94 laboratorně potvrzených pacientů s COVID-19 a uváděli, že infekčnost začínala od 2,3 dne před nástupem příznaků, vrcholila 0,7 dne před nástupem příznaků a rychle klesala během 7 dnů . Pacienti tedy skutečně začínají být infekční ještě před nástupem příznaků a izolací. To je pravděpodobně jeden z důležitých bodů, který ztěžuje kontrolu epidemie. Dalším důležitým bodem jsou možná asymptomatičtí pacienti. Ačkoli se intuitivně předpokládá, že asymptomatičtí pacienti jsou méně infekční z důvodu produkce menšího množství aerosolů, protože nekašlou tolik jako pacienti se symptomy, jejich vysoké hladiny virové nálože mohou ukazovat na vyšší infekčnost, než se očekávalo. Je také třeba mít na paměti, že asymptomatičtí pacienti jsou zřídkakdy odhaleni a izolováni. Proto může být jejich přesná úloha v pandemii důležitější, než se původně předpokládalo.
V literatuře existuje omezený počet studií hodnotících vztah mezi virovou náloží a závažností onemocnění. Shi et al. zjistili, že případy pneumonie měly nejnižší virovou zátěž, následovaly případy bez pneumonie a případy těžké pneumonie měly nejvyšší bez statisticky významných rozdílů . Zheng et al. uvedli, že virová nálož respiračních vzorků byla významně vyšší u pacientů s těžkým průběhem onemocnění než u pacientů s lehkým průběhem onemocnění . Vzorky z dýchacích cest v jejich studii však byly sputum a sliny. Zjistili, že ve skupině s mírným onemocněním byla virová nálož vyšší v počáteční fázi, vrcholila ve druhém týdnu od začátku onemocnění a poté klesala. Zjistili však také, že virová nálož zůstala vysoká ve skupině s těžkým onemocněním. My jsme zjistili významný pokles virové nálože s rostoucí závažností onemocnění. Pro správnou interpretaci studií je bezpodmínečně nutné vzít v úvahu, kdy byly vzorky odebrány. V naší studii byli pacienti v relativně časné fázi onemocnění, protože medián doby od začátku onemocnění do přijetí byl 3 (1-14) dny. Důvodem nízké virové nálože u těžkých pacientů lze interpretovat jako pozdní přijetí do nemocnice. V naší studii tomu tak ale není, protože nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v počtu dnů přijetí od začátku příznaků u pacientů patřících do různých skupin závažnosti (p = 0,805). To et al. nezaznamenali žádný rozdíl mezi mediánem virové nálože u těžkých a lehkých případů . Jak je vidět z těchto příkladů, existují studie, které zjišťují virovou nálož u těžkých pacientů nižší, vyšší nebo stejnou (tj. žádný významný rozdíl) ve srovnání s pacienty s mírnou formou onemocnění.
V naší zemi je průměrný věk případů COVID-19 42 let . Průměrný věk pacientů v naší studii byl 33,9 let. Podle publikovaných údajů jsou mladší pacienti častěji asymptomatičtí než starší pacienti . Studie prokázaly, že vyšší věk a mužské pohlaví je spojeno se závažným průběhem onemocnění . O korelaci virové nálože s věkem a pohlavím je však známo jen málo. Zjistili jsme, že pohlaví není faktorem ovlivňujícím pozitivitu PCR a virovou nálož. Virová nálož však měla významný negativní trend s rostoucím věkem. Zheng a kol. uvádějí, že doba trvání virového vylučování byla významně delší u mužů než u žen a zvyšovala se s vyšším věkem . To et al. zjistili podobné výsledky jako Zheng et al. a dospěli k závěru, že vyšší věk je spojen s vyšší virovou náloží .
Předností naší studie bylo vyhodnocení 6 různých typů vzorků (OP+NP, dutina ústní, sliny, rektální, moč a krev) pacientů různého věku a kliniky, odhalení vztahu mezi průběhem onemocnění a virovou náloží SARS-COv-2 a rozdíly ve virové náloži asymptomatických a symptomatických pacientů. Naše studie má některá omezení. Za prvé, testy PCR a virové nálože jsme prováděli pouze při přijetí. Sériové odběry vzorků by byly mnohem vhodnější pro zjištění dynamiky virové nálože v různých tkáních a vzorců vylučování viru. Za druhé jsme nehodnotili vzorky z dolních cest dýchacích. Za třetí, ne všechny vzorky pozitivní na PCR byly podrobeny analýze virové zátěže. A konečně, vyšší počet pacientů by studii posílil.
Závěrem tato studie ukazuje, že asymptomatičtí pacienti mají vyšší virovou nálož SARS-CoV-2 než symptomatičtí pacienti a na rozdíl od několika málo studií v literatuře byl pozorován významný pokles virové nálože s rostoucí závažností onemocnění. Bylo zjištěno, že faktory spojené se špatnou prognózou, jako je nízký počet lymfocytů, oboustranná opacita zemního skla na CT hrudníku a vyšší věk, významně korelují s nízkou virovou náloží SARS-CoV-2 . COVID-19 je složitá skládačka s dílky mnoha barev a tvarů. Je naléhavě zapotřebí dalších virologických a imunologických studií, aby bylo možné poskládat všechny dílky dohromady a vidět celkový obraz.