Free Press

Budoucnost zákona o dostupné zdravotní péči (ACA) je stále nejistá, protože Nejvyšší soud USA se bude opět zabývat ústavností zákona ve věci Kalifornie v. Texas1 (u nižších soudů známé jako Texas v. USA). Ústní jednání je naplánováno na úterý 10. listopadu 2020. Tento probíhající soudní spor zpochybňuje ustanovení ACA o minimálním nezbytném pojištění (známé jako individuální mandát) a vyvolává otázky ohledně přežití celého zákona. Individuální mandát stanoví, že většina lidí musí udržovat minimální úroveň zdravotního pojištění; ti, kteří tak nečiní, musí zaplatit finanční pokutu (známou jako platba za sdílenou odpovědnost) finančnímu úřadu IRS. Individuální mandát byl v roce 2012 pětičlennou většinou Nejvyššího soudu ve věci NFIB v. Sebelius potvrzen jako ústavní výkon daňové pravomoci Kongresu.

V zákoně o snížení daní a zaměstnanosti z roku 2017 (TCJA) Kongres stanovil platbu sdílené odpovědnosti na nula dolarů od 1. ledna 2019, což vedlo k současnému soudnímu sporu. V prosinci 2019 odvolací soud USA pro 5. obvod potvrdil rozhodnutí soudu prvního stupně, že individuální mandát již není v souladu s ústavou, protože související finanční pokuta již „nepřináší federální vládě alespoň nějaký příjem“.2 Ale místo toho, aby rozhodl, zda musí být zbytek ACA zrušen, vrátil 5. obvod případ soudu prvního stupně k další analýze. Nejvyšší soud však nyní souhlasil s přezkoumáním případu.

AcA zůstává v platnosti i v době, kdy probíhá soudní spor. Pokud však bude celý zákon nebo jeho většina nakonec zrušena, bude to mít pro národní systém zdravotní péče složité a dalekosáhlé důsledky, které se nějakým způsobem dotknou téměř každého. Mohla by být zrušena celá řada ustanovení zákona ACA, včetně ochrany osob s již existujícími chorobami, dotací na cenově dostupnější individuální zdravotní pojištění, rozšířeného nároku na Medicaid, pokrytí mladých dospělých do 26 let v rámci pojistných smluv jejich rodičů, pokrytí preventivní péče bez spoluúčasti pacienta, uzavření „koblihové díry“ v rámci příspěvku na léky Medicare a řady zvýšení daní na financování těchto iniciativ.

Tento tematický přehled odpovídá na klíčové otázky týkající se soudních sporů v době, kdy očekáváme rozhodnutí Nejvyššího soudu o přežití ACA.

1. Kdo napadá ACA?

Skupina 20 států v čele s Texasem podala v únoru 2018 žalobu na federální vládu, kterou se domáhá zrušení celé ACA („státní žalobci“).3 Tyto státy zastupuje 18 republikánských generálních prokurátorů a 2 republikánští guvernéři. Po vítězství demokratů v polovině voleb v roce 2018 dva z těchto států, Wisconsin a Maine, od případu na začátku roku 2019 odstoupily, takže 18 států napadlo ACA v odvolacím řízení (obrázek 1).4

Dvě osoby se k žalobě u soudu prvního stupně připojily v dubnu 2018 jako žalobci napadající ACA.5 Tito žalobci jsou samostatně výdělečně činní obyvatelé Texasu, kteří tvrdí, že individuální mandát po nich vyžaduje, aby si koupili zdravotní pojištění, které by si jinak nekoupili, ačkoli v případě, že si pojištění nekoupí, neexistuje žádná sankce.

2. Jaký je postoj federální vlády v této věci a jak se v průběhu času změnil?

Po celou dobu soudního sporu federální vláda neobhajovala ústavnost individuálního mandátu ACA. Místo toho federální vláda souhlasí se státními a individuálními žalobci, že individuální mandát již není v souladu s ústavou v rámci daňové pravomoci Kongresu v důsledku ustanovení TCJA, které stanovilo finanční pokutu na nulu.6 Je neobvyklé, že federální vláda zaujímá stanovisko, které nesměřuje k podpoře federálního zákona.

Na rozdíl od žalobců federální vláda u soudu tvrdila, že spolu s individuálním mandátem by měla být zrušena pouze ochrana ACA pro osoby s již existujícími podmínkami, včetně garantovaného vydání a komunitního hodnocení. Federální vláda zastávala stanovisko, že tato ustanovení nemohou účinně fungovat bez individuálního mandátu, ale zbytek ACA by měl být ponechán v platnosti.

Zvláštní je, že federální vláda změnila své stanovisko během odvolacího řízení u 5. obvodu (obrázek 2). Nejprve federální vláda přijala to, co 5. obvod nazval „významnou změnou procesního stanoviska „7 , když se rozhodla podpořit rozhodnutí soudu prvního stupně, že individuální mandát je neoddělitelný od celé ACA.8 Tato změna přišla poté, co se federální vláda odvolala a požádala 5. obvod o přezkoumání rozhodnutí soudu prvního stupně. Dále federální vláda vznesla nové argumenty ohledně rozsahu úlevy, kterou by měl soud přiznat, a tvrdila, že federální vládě by mělo být zakázáno prosazovat pouze ta ustanovení ACA, která poškozují žalobce. Federální vláda například identifikovala „několik trestních zákonů používaných ke stíhání osob, které podvádějí náš systém zdravotní péče“, které jsou součástí ACA a které by podle jejího názoru měly zůstat zachovány.9 Federální vláda také poprvé v 5. obvodu tvrdila, že jakýkoli soudní zákaz prosazování ACA by se měl vztahovat pouze na žalující státy.10

Federální vláda žádá Nejvyšší soud, aby jí zakázal prosazovat pouze ta ustanovení ACA, o nichž se zjistí, že poškozují jednotlivé žalobce. Přestože federální vláda tvrdí, že celý zákon ACA by měl být shledán neplatným (protože individuální mandát již není v souladu s ústavou a nelze jej oddělit od zbytku zákona), federální vláda nechce, aby jí Soud nutně bránil v tom, aby nadále prosazovala některé části zákona. Místo toho se federální vláda domáhá omezenější nápravy: tvrdí, že „úleva by se měla týkat pouze prosazování ustanovení ACA, která poškozují jednotlivé žalobce“.11 Federální vláda jasně neurčila, která konkrétní ustanovení ACA do této kategorie spadají, a žádá Nejvyšší soud, aby věc vrátil soudům nižších stupňů k určení této otázky.12

3. Kdo hájí ACA?

Dalších 17 států v čele s Kalifornií dostalo od soudu prvního stupně povolení vstoupit do případu jako vedlejší účastníci a hájit ACA („státní vedlejší účastníci – žalovaní“). Následně 5. obvodní soud povolil dalším čtyřem státům vstoupit do případu v odvolacím řízení, čímž se celkový počet států hájících ACA v případu zvýšil na 21 .13 Kromě toho šest států podalo u Nejvyššího soudu amicus brief na podporu ACA (obrázek 1).

Pátý obvodní soud rovněž povolil Sněmovně reprezentantů USA vstoupit do případu a hájit ACA v odvolacím řízení.14 5. obvod však nerozhodl, zda má Sněmovna právo podat odvolání.15 Postavení státních intervenientů-žalovaných a/nebo Sněmovny je v tomto případě obzvláště důležité, protože federální vláda ACA neobhajuje (obrázek 3). U Nejvyššího soudu strany nezpochybňují způsobilost Kalifornie k podání odvolání a soud si nevyžádal informace o této způsobilosti (Kalifornie i Sněmovna podaly žádosti o udělení osvědčení, které se týkaly stejných otázek, a soud žádost Kalifornie přijal).

4. Jak rozhodl 5. obvodní soud?

Pátý obvodní soud vydal rozhodnutí v poměru 2:1, kterým shledal individuální mandát protiústavním a vrátil věc soudu prvního stupně k další analýze, zda zbytek zákona ACA může přežít. V případu jsou tři hlavní otázky: (A) zda jsou strany oprávněny dovolávat se pravomoci soudu; (B) zda je individuální mandát ACA ve znění TCJA v souladu s ústavou; a (C) pokud je mandát protiústavní, zda může být oddělen od zbytku ACA, nebo zda naopak musí být zrušena i další ustanovení ACA. Obrázek 4 znázorňuje právní otázky a možné výsledky v této věci.

(A) Strany jsou způsobilé k vedení sporu.

Pátý obvod rozhodl, že věc představuje živý spor, který musí vyřešit, a to i přes neobvyklou shodu postojů stran. Ačkoli se federální vláda „téměř úplně shoduje na podstatě věci“ s žalobci, zároveň uvedla, že bude pokračovat v prosazování zákona ACA, pokud nebo dokud soud nevydá konečné rozhodnutí, kterým zákon zruší.16 Státní vedlejší účastníci-žalovaní jsou oprávněni podat odvolání, protože v případě potvrzení rozhodnutí soudu prvního stupně by byli poškozeni ztrátou federálního financování ACA, jako je financování rozšíření programu Medicaid a programu Medicaid Community First Choice attendant care.17

Pátý obvod rozhodl, že jak individuální, tak státní žalobci mají způsobilost napadnout ACA u soudu. Žalobní legitimace zajišťuje, že federální soudy rozhodují o skutečných případech nebo sporech, jak to vyžaduje Ústava USA. Žalobní legitimace je nezbytná k tomu, aby měl soud pravomoc rozhodnout o případu, a proto se jí nelze vzdát. K prokázání žalobní legitimace musí strana utrpět újmu, která je konkrétní a skutečná nebo bezprostředně hrozící; musí být spravedlivě vysledovatelná v souvislosti s napadeným jednáním; a musí být pravděpodobně napravena příznivým rozhodnutím soudu. Pátý obvod souhlasil se soudem prvního stupně, že individuální žalobci mají aktivní legitimaci, protože vynaložili peníze, které by jinak, nebýt individuálního mandátu, na nákup zdravotního pojištění nevynaložili.18 Pátý obvod rovněž rozhodl, že státní žalobci mají aktivní legitimaci, protože jim z individuálního mandátu vznikají náklady, protože musí ověřovat, kteří státní zaměstnanci mají minimální nezbytné pojištění.19

Odlišný názor dospěl k opačnému závěru a shledal, že ani individuální, ani státní žalobci nemají aktivní legitimaci k podání žaloby. Podle disentu si jakoukoli újmu, kterou utrpěli individuální žalobci, „způsobili zcela sami“, protože se jim „vůbec nic“ nestane, pokud si nyní, kdy je pokuta stanovena na nulu, nezakoupí pojištění, aby splnili individuální mandát.20 Disent rovněž dospěl k závěru, že státní žalobci nemají aktivní legitimaci, protože nepředložili důkazy prokazující, že „alespoň někteří státní zaměstnanci se přihlásili ke zdravotnímu pojištění hrazenému zaměstnavatelem“ nebo že „se někdo přihlásil do jejich programů Medicaid pouze kvůli nevymahatelnému požadavku na pokrytí. „21

(B) Individuální mandát je protiústavní poté, co TCJA stanovil finanční pokutu na nulu.

Pátý obvod rozhodl, že individuální mandát ve znění TCJA je protiústavní. Soud souhlasil s tvrzením státních a individuálních žalobců a federální vlády, že požadavek na vytvoření určitého příjmu je „zásadní“ pro dřívější závěr Nejvyššího soudu ve věci NFIB, že individuální mandát může být zachován jako platný výkon daňové pravomoci Kongresu22. Bez tohoto prvku je mandát příkazem ke koupi zdravotního pojištění, což je, jak rozhodl Nejvyšší soud ve věci NFIB, protiústavní výkon pravomoci Kongresu regulovat mezistátní obchod.

Disent dospěl k závěru, že individuální mandát zůstává v souladu s ústavou, protože novela TCJA je „zákonem, který nic nedělá“.23 Disent to odůvodnil tím, že TCJA nezměnila text požadavku na pojištění, a proto nezměnila individuální mandát na povinný příkaz ke koupi pojištění. Kongres spíše „změnil parametry“ volby, zda si pořídit pojištění, z placení daňové pokuty na „žádné důsledky“.24

(C) Analýza soudu prvního stupně o tom, zda je individuální mandát oddělitelný od zbytku ACA, byla neúplná.

Pátý obvod vrátil věc soudu prvního stupně k dodatečné analýze o tom, která ustanovení ACA by měla přežít bez individuálního mandátu. Soud prvního stupně se nesprávně zaměřil na záměr Kongresu v roce 2010 při přijímání ACA a místo toho měl zvážit záměr Kongresu při přijímání TCJA a stanovení platby sdílené odpovědnosti na nulu v roce 2017.25 Soud prvního stupně by přitom měl „použít jemnější hřeben . . a provést důkladnější zkoumání toho, která ustanovení ACA Kongres zamýšlel oddělit od individuálního mandátu. . využije svého nejlepšího úsudku, aby určil, jak nejlépe rozdělit ACA na složky, segmenty nebo ustanovení, která mají být analyzována. „26

Pátý obvod rovněž nařídil soudu prvního stupně, aby zvážil nový argument federální vlády, že jakýkoli příkaz zakazující výkon ACA by se měl vztahovat pouze na ustanovení, která poškozují žalobce, a platit pouze v žalujících státech. Soud prvního stupně může zvážit, zda federální vláda vznesla tento argument včas a zda precedent Nejvyššího soudu podporuje omezení nápravného opatření tímto způsobem.27

Disent kritizoval, že většina nevrátila věc soudu prvního stupně namísto vyřešení otázky oddělitelnosti. Oddělitelnost je právní otázkou, kterou mohl 5. obvod vyřešit, aniž by věc vrátil soudu prvního stupně. Disent souhlasil s většinou, že analýza oddělitelnosti by se měla zabývat záměrem Kongresu při přijímání TCJA v roce 2017. Disent však dospěl k závěru, že skutečnost, že Kongres změnil výši daňového penále na nulu, zatímco ostatní ustanovení ACA ponechal v platnosti, naznačuje, že Kongres měl v úmyslu, aby všechna ostatní ustanovení zůstala v platnosti.28

5. Co se děje u Nejvyššího soudu?

Nejvyšší soud souhlasil s přezkoumáním čtyř právních otázek v této věci. Za prvé, soud posoudí, zda Texas a jednotliví žalobci jsou oprávněni podat žalobu na zpochybnění individuálního mandátu. Pokud ano, Soud určí, zda TCJA učinil individuální mandát protiústavním. Pokud je mandát protiústavní, Soud rozhodne, zda zbytek zákona ACA může přežít. A konečně, pokud bude celý ACA shledán neplatným, Soud rozhodne, zda by měl být celý zákon nevymahatelný na celostátní úrovni, nebo zda by měl být nevymahatelný pouze v rozsahu ustanovení, která poškozují jednotlivé žalobce.

Případ bude projednáván u Nejvyššího soudu 10. listopadu 2020. Soud vyčlenil na ústní jednání hodinu a dvacet minut, přičemž každá strana bude mít k dispozici 40 minut. Kalifornie bude argumentovat 30 minut z času vyhrazeného stranám hájícím ACA, zbývajících 10 minut bude argumentovat sněmovna. Čas přidělený stranám zpochybňujícím ACA bude rovnoměrně rozdělen mezi federální vládu a Texas, přičemž každá strana bude mít 20 minut. Soud zamítl návrh států Ohio a Montana, aby se zúčastnily ústního jednání jako amici curiae na podporu žádné ze stran. Rozhodnutí by mohlo padnout až na konci volebního období v červnu 2021.

Výhled do budoucna

Pokud Nejvyšší soud shledá, že individuální mandát je protiústavní, a zruší platnost pouze tohoto ustanovení, praktický výsledek bude v podstatě stejný, jako existuje ACA dnes, tedy bez vymahatelného mandátu. Pokud Nejvyšší soud zaujme stanovisko, které federální vláda zaujala během soudního řízení, a zruší platnost individuálního mandátu i ochrany osob s již existujícími podmínkami, pak by federální financování dotací pojistného a rozšíření Medicaid zůstalo zachováno a bylo by na státech, zda obnoví ochranu pojištění. Nejvyšší soud by také mohl rozhodnout, že Texas a jednotliví žalobci nejsou oprávněni podat žalobu, což by umožnilo, aby ACA v dnešní podobě zůstala v platnosti.

Nejrozsáhlejší důsledky, které se nějakým způsobem dotknou téměř každého Američana, nastanou, pokud Nejvyšší soud nakonec rozhodne, že celá nebo většina ACA musí být zrušena, jak nyní tvrdí federální vláda. Počet nepojištěných osob, které nejsou starší, se od roku 2010 do roku 2018, kdy ACA vstoupila v platnost, snížil o 18,6 milionu. ACA provedla významné změny na trhu individuálního pojištění, včetně požadavku na ochranu osob s již existujícími podmínkami, vytvoření pojistných trhů a povolení dotací pojistného pro osoby s nízkými a skromnými příjmy. ACA rovněž provedla další rozsáhlé změny v celém systému zdravotní péče, včetně rozšíření nároku na Medicaid pro dospělé s nízkými příjmy, požadavku na úhradu preventivních služeb ze soukromého pojištění, Medicare a rozšíření Medicaid bez spoluúčasti pacienta na nákladech, postupného odstranění mezery v úhradě za léky na předpis Medicare (doughnut hole), snížení růstu plateb Medicare poskytovatelům zdravotní péče a pojišťovnám, zavedení nových národních iniciativ na podporu veřejného zdraví, kvality péče a reforem systému poskytování péče a schválení řady zvýšení daní za účelem financování těchto změn. Všechna tato ustanovení by mohla být zrušena, pokud by soudy zrušily celý zákon ACA nebo jeho většinu, a bylo by nesmírně složité oddělit tato ustanovení od celkového systému zdravotní péče.

Prozatím zůstává zákon ACA v platnosti. Původní rozhodnutí soudu, podle něhož měla být celá ACA zrušena, nebylo nikdy realizováno a bylo zrušeno 5. obvodem. Trumpova administrativa navíc uvedla, že hodlá v prosazování ACA pokračovat i v době, kdy probíhá odvolací řízení. Ačkoli rozhodnutí Nejvyššího soudu v této věci by mohlo přijít až v červnu 2021, rozhodnutí soudu přezkoumat věc nyní, aniž by čekal, až soudy nižší instance dokončí přezkum, minimalizuje dobu, po kterou zůstane budoucnost ACA nejistá.29 Pokud by Nejvyšší soud nesouhlasil s přezkoumáním věci nyní, soudní spor by pravděpodobně pokračoval ještě několik let, zatímco soud prvního stupně by vydal nové rozhodnutí o oddělitelnosti a toto rozhodnutí by poté přezkoumal 5. obvod, než by se vrátilo k Nejvyššímu soudu. Přesto je 10 let po přijetí zákona ACA v dohledné budoucnosti jedinou jistotou, že přetrvává nejistota ohledně jeho konečného přežití.

.