Free Press

A megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény (ACA) jövője továbbra is bizonytalan, mivel a törvény alkotmányosságát az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága ismét megvizsgálja a Kalifornia kontra Texas1 (az alacsonyabb szintű bíróságokon Texas kontra USA néven ismert) ügyben. A szóbeli meghallgatásra 2020. november 10-én, kedden kerül sor. Ez a folyamatban lévő peres eljárás az ACA minimálisan szükséges fedezetre vonatkozó rendelkezését (az úgynevezett egyéni mandátumot) támadja, és kérdéseket vet fel a törvény egészének fennmaradását illetően. Az egyéni mandátum előírja, hogy a legtöbb embernek fenn kell tartania egy minimális szintű egészségbiztosítási fedezetet; azok, akik ezt nem teszik meg, pénzbüntetést (az úgynevezett megosztott felelősségvállalás) kell fizetniük az IRS-nek. Az egyéni mandátumot a Legfelsőbb Bíróság öttagú többsége az NFIB kontra Sebelius ügyben 2012-ben a Kongresszus adóztatási jogkörének alkotmányos gyakorlásaként hagyta jóvá.

A 2017. évi adócsökkentési és foglalkoztatási törvényben (TCJA) a Kongresszus a megosztott felelősségvállalási díjat 2019. január 1-jétől nulla dollárban állapította meg, ami a jelenlegi pereskedéshez vezetett. 2019 decemberében a U.S. Court of Appeals for the 5th Circuit megerősítette az eljáró bíróság döntését, miszerint az egyéni mandátum már nem alkotmányos, mivel a kapcsolódó pénzügyi szankció már nem “termel legalább némi bevételt” a szövetségi kormány számára.2 De ahelyett, hogy arról döntött volna, hogy az ACA többi részét is meg kell-e semmisíteni, az 5th Circuit visszaküldte az ügyet az eljáró bíróságnak további elemzésre. A Legfelsőbb Bíróság azonban most beleegyezett az ügy felülvizsgálatába.

A ACA továbbra is hatályban marad, amíg a per folyamatban van. Ha azonban a törvény egészét vagy nagy részét végül megsemmisítik, annak összetett és messzemenő következményei lesznek az ország egészségügyi rendszerére, és szinte mindenkit érint valamilyen módon. Az ACA számos rendelkezése megszűnhet, többek között a már meglévő betegségekben szenvedők védelme, az egyéni egészségbiztosítás megfizethetőbbé tételét célzó támogatások, a Medicaidre való jogosultság kiterjesztése, a fiatal felnőttek 26 éves korig történő lefedettsége a szüleik biztosítási szerződésével, a megelőző ellátások fedezése a betegek költségmegosztása nélkül, a Medicare gyógyszerellátáson belüli “donut hole” megszüntetése, valamint az e kezdeményezések finanszírozását szolgáló adóemelések sorozata.

Ez a tájékoztató a peres eljárással kapcsolatos legfontosabb kérdésekre ad választ, miközben várjuk a Legfelsőbb Bíróság döntését az ACA fennmaradásáról.

1. Kik támadják meg az ACA-t?

Egy 20 államból álló csoport, Texas vezetésével, 2018 februárjában beperelte a szövetségi kormányt, és a teljes ACA megsemmisítését kérte (“állami felperesek”).3 Ezeket az államokat 18 republikánus főügyész és 2 republikánus kormányzó képviseli. Miután a 2018-as félidős választásokon a demokraták győztek, két ilyen állam, Wisconsin és Maine 2019 elején visszalépett az ügytől, így 18 állam fellebbezéssel támadja meg az ACA-t (1. ábra).4

A perhez 2018 áprilisában két magánszemély csatlakozott az ACA-t támadó felperesként a peres bíróságon.5 Ezek a felperesek önfoglalkoztató texasi lakosok, akik azt állítják, hogy az egyéni mandátum arra kötelezi őket, hogy olyan egészségbiztosítást vásároljanak, amelyet egyébként nem vásárolnának meg, bár nem jár büntetés, ha nem vásárolnak fedezetet.

2. Mi a szövetségi kormány álláspontja az ügyben, és hogyan változott az idő múlásával?

A per során a szövetségi kormány nem védte meg az ACA egyéni mandátumának alkotmányosságát. Ehelyett a szövetségi kormány egyetért az állami és egyéni felperesekkel abban, hogy az egyéni mandátum a Kongresszus adóztatási jogköre alapján már nem alkotmányos a TCJA azon rendelkezése következtében, amely a pénzügyi szankciót nullában állapította meg.6 Szokatlan, hogy a szövetségi kormány olyan álláspontot képvisel, amely nem törekszik egy szövetségi törvény fenntartására.

A felperesekkel ellentétben a szövetségi kormány a tárgyaló bíróságon azzal érvelt, hogy az egyéni mandátummal együtt csak az ACA-nak a már meglévő betegségekkel rendelkező személyekre vonatkozó védelmét kell megsemmisíteni, beleértve a garantált kibocsátást és a közösségi minősítést. A szövetségi kormány azt az álláspontot képviselte, hogy ezek a rendelkezések nem működhetnek hatékonyan az egyéni mandátum nélkül, de az ACA többi részét fenn kell hagyni.

Megjegyzendő, hogy a szövetségi kormány megváltoztatta álláspontját, miközben az ügy az 5. kerületi bíróságon fellebbezés alatt állt (2. ábra). Először is, a szövetségi kormány az 5th Circuit által “a perbeli álláspont jelentős megváltoztatásának “7 nevezett módon döntött úgy, hogy támogatja az eljáró bíróság döntését, miszerint az egyéni mandátum elválaszthatatlan az ACA egészétől.8 Ez a változás azután következett be, hogy a szövetségi kormány fellebbezett, kérve az 5th Circuitot, hogy vizsgálja felül az eljáró bíróság döntését. Ezután a szövetségi kormány új érveket hozott fel a bíróság által nyújtandó jogorvoslat terjedelmével kapcsolatban, azt állítva, hogy a szövetségi kormányt csak a felpereseket sértő ACA rendelkezések végrehajtásától kell eltiltani. A szövetségi kormány például “számos olyan, az ACA részét képező, az egészségügyi rendszerünket becsapó személyek büntetőjogi üldözésére használt büntetőjogi jogszabályt” határozott meg, amelyeknek véleménye szerint fenn kell maradniuk.9 A szövetségi kormány az 5. kerületben először azzal is érvelt, hogy az ACA végrehajtását tiltó bármilyen végzésnek csak a felperes államokban kellene érvényesülnie.10

A szövetségi kormány azt kéri a Legfelsőbb Bíróságtól, hogy tiltsa meg neki, hogy csak az ACA azon rendelkezéseit hajtsa végre, amelyekről megállapították, hogy ártanak az egyes felpereseknek. Bár a szövetségi kormány azzal érvel, hogy a teljes ACA-t érvénytelennek kell nyilvánítani (mivel az egyéni mandátum már nem alkotmányos, és nem választható el a törvény többi részétől), a szövetségi kormány nem szeretné, ha a Bíróság feltétlenül megakadályozná, hogy a törvény egyes részeit továbbra is érvényesítse. Ehelyett a szövetségi kormány korlátozottabb jogorvoslatot kér: azt állítja, hogy “a jogorvoslatnak csak az ACA azon rendelkezéseinek végrehajtására kell kiterjednie, amelyek sértik az egyéni felpereseket”.11 A szövetségi kormány nem határozta meg egyértelműen, hogy mely konkrét ACA rendelkezések tartoznak ebbe a kategóriába, és arra kéri a Legfelsőbb Bíróságot, hogy küldje vissza az ügyet az alacsonyabb szintű bíróságoknak, hogy határozzák meg ezt a kérdést12 .

3. Ki védi az ACA-t?

Az eljáró bíróság további 17 államnak – Kalifornia vezetésével – engedélyezte, hogy beavatkozzon az ügybe és megvédje az ACA-t (“állami beavatkozó-védők”). Ezt követően az 5. kerületi bíróság további négy államnak engedélyezte, hogy a fellebbezés során beavatkozzon az ügybe, így az ACA-t az ügyben védő államok száma 21-re emelkedett.13 Emellett hat állam nyújtott be amicus beadványt a Legfelsőbb Bírósághoz az ACA támogatására (1. ábra).

Az 5. kerületi bíróság az amerikai képviselőháznak is engedélyezte, hogy beavatkozzon az ügybe az ACA védelme érdekében a fellebbezés során.14 Az 5th Circuit azonban nem döntött arról, hogy a Képviselőház jogosult-e a fellebbezés folytatására.15 Az állami beavatkozó-peresek és/vagy a Képviselőház jogállása különösen fontos ebben az ügyben, mivel a szövetségi kormány nem védi az ACA-t (3. ábra). A Legfelsőbb Bíróságon a felek nem vitatják, és a Bíróság nem kért tájékoztatást arról, hogy Kalifornia képes-e fellebbezést benyújtani (Kalifornia és a Ház is benyújtotta a cert petíciót, amelyben ugyanazokat a kérdéseket vetette fel, és a Bíróság elfogadta Kalifornia petícióját).

4. Mit döntött az 5th Circuit?

A 5th Circuit 2:1 arányban hozott határozatot, amelyben alkotmányellenesnek találta az egyéni mandátumot, és visszaküldte az ügyet az eljáró bíróságnak további elemzésre azzal kapcsolatban, hogy az ACA többi része túlélheti-e a törvényt. Az ügynek három fő kérdése van: (A) a felek jogosultak-e a bíróság hatáskörére hivatkozni; (B) alkotmányos-e a TCJA által módosított ACA egyéni mandátuma; és (C) ha a mandátum alkotmányellenes, elválasztható-e az ACA többi részétől, vagy másrészt, hogy az ACA más rendelkezéseit is érvényteleníteni kell-e? A 4. ábra szemlélteti az ügy jogi kérdéseit és lehetséges kimeneteleit.

(A) A felek perelhetőek az ügyben.

A 5th Circuit úgy döntött, hogy az ügy a felek álláspontjainak szokatlan összehangoltsága ellenére is élő vitát jelent számára, amelyet meg kell oldania. Bár a szövetségi kormány “az ügy érdemében szinte teljes egyetértésben van” a felperesekkel, azt is jelezte, hogy továbbra is érvényesíteni fogja az ACA-t, hacsak vagy amíg egy bíróság nem hoz jogerős végzést a törvény megsemmisítéséről.16 Az állami beavatkozó alperesek jogosultak fellebbezést benyújtani, mivel az ACA szövetségi finanszírozásának – például a Medicaid kiterjesztésének és a Medicaid Community First Choice kísérőellátási programjának – elvesztése miatt kárt szenvednének, ha az elsőfokú bíróság döntését helybenhagyják17.

Az 5. kerület úgy döntött, hogy mind az egyéni, mind az állami felperesek jogosultak az ACA bírósági megtámadására. A perindítási jog biztosítja, hogy a szövetségi bíróságok tényleges ügyekben vagy vitás kérdésekben döntsenek, ahogyan azt az amerikai alkotmány előírja. A standing elengedhetetlen ahhoz, hogy a bíróságnak joghatósága legyen az ügy eldöntésére, ezért nem lehet lemondani róla. A keresetindítási jog megállapításához a félnek konkrét és tényleges vagy küszöbön álló kárt kell elszenvednie, amely egyértelműen visszavezethető a megtámadott magatartásra, és amelyet egy kedvező bírósági döntés valószínűleg orvosolni fog. Az 5th Circuit egyetértett az eljáró bírósággal abban, hogy az egyéni felperesek rendelkeznek kereshetőségi joggal, mivel olyan pénzt költöttek egészségbiztosítás vásárlására, amelyet egyébként az egyéni mandátum hiányában nem költöttek volna.18 Az 5th Circuit úgy döntött továbbá, hogy az állami felperesek rendelkeznek kereshetőségi joggal, mivel az egyéni mandátumból eredő költségeik abból erednek, hogy ellenőrizniük kell, mely állami alkalmazottak rendelkeznek minimálisan szükséges biztosítással.19

A különvélemény ezzel ellentétes következtetésre jutott, megállapítva, hogy sem az egyéni, sem az állami felperesek nem rendelkeznek kereshetőségi joggal. A különvélemény szerint az egyéni felperesek által elszenvedett bármilyen kár “teljes mértékben önmaga okozta”, mivel “abszolút semmi” nem fog történni velük, ha nem kötnek biztosítást az egyéni mandátum teljesítése érdekében, most, hogy a büntetést nulla összegben állapították meg.20 A különvélemény azt is megállapította, hogy az állami felperesek nem rendelkeznek kereshetőségi joggal, mivel nem tudták bizonyítani, hogy “legalább néhány állami alkalmazott beiratkozott a munkáltató által finanszírozott egészségbiztosításba”, vagy hogy “bárki beiratkozott a Medicaid-programjukba kizárólag a végrehajthatatlan fedezeti követelmény miatt”.21

(B) Az egyéni mandátum alkotmányellenes, miután a TCJA a pénzügyi büntetést nullában állapította meg.

A 5th Circuit úgy döntött, hogy a TCJA által módosított egyéni mandátum alkotmányellenes. A bíróság egyetértett az állami és egyéni felperesekkel, valamint a szövetségi kormány azon állításával, hogy a bizonyos bevétel előteremtésének követelménye “alapvető” ahhoz, hogy a Legfelsőbb Bíróság korábban az NFIB-ügyben megállapította, hogy az egyéni mandátum a Kongresszus adóztatási hatáskörének érvényes gyakorlásaként menthető meg.22 E funkció nélkül a mandátum az egészségbiztosítás megvásárlására vonatkozó parancs, ami – amint azt a Legfelsőbb Bíróság az NFIB-ügyben megállapította – a Kongresszus államközi kereskedelem szabályozására vonatkozó hatáskörének alkotmányellenes gyakorlása.

A különvélemény arra a következtetésre jutott, hogy az egyéni mandátum továbbra is alkotmányos marad, mivel a TCJA módosítása “olyan törvény, amely nem tesz semmit”.23 A különvélemény azzal indokolta, hogy a TCJA nem változtatta meg a biztosítási kötelezettség szövegét, és ezért nem változtatta az egyéni mandátumot a biztosítás megvásárlására vonatkozó kötelező paranccsá. Inkább a Kongresszus “megváltoztatta a biztosítás megkötésére vonatkozó választás paramétereit” az adóbírság megfizetésétől a “következmények nélküliségig”.24

(C) Az eljáró bíróság elemzése arról, hogy az egyéni mandátum elválasztható-e az ACA többi részétől, hiányos volt.

A 5. kerület visszaküldte az ügyet az eljáró bíróságnak további elemzésre arról, hogy az ACA mely rendelkezései maradjanak fenn az egyéni mandátum nélkül. Az eljáró bíróság helytelenül a Kongresszus 2010-es szándékára összpontosított az ACA elfogadásakor, ehelyett a Kongresszus szándékát kellett volna figyelembe vennie a TCJA elfogadásakor, valamint a megosztott felelősségvállalási díj 2017-ben történő nullára történő megállapításakor.25 Ennek során az eljáró bíróságnak “finomabb fogú fésűt kellett volna alkalmaznia . . és alaposabban megvizsgálni, hogy az ACA mely rendelkezéseit kívánta a Kongresszus az egyéni mandátumtól elválaszthatatlannak tekinteni. . legjobb belátása szerint döntse el, hogyan lehet az ACA-t a legjobban elemzendő alkotócsoportokra, szegmensekre vagy rendelkezésekre bontani. “26

A 5th Circuit arra is utasította az eljáró bíróságot, hogy vegye figyelembe a szövetségi kormány új érvét, miszerint az ACA végrehajtását megtiltó bármilyen végzésnek csak a felpereseket sértő rendelkezésekre kell kiterjednie, és csak a felperes államokban kell alkalmaznia. Az eljáró bíróság megvizsgálhatja, hogy a szövetségi kormány időben felhozta-e ezt az érvet, és hogy a Legfelsőbb Bíróság precedense támogatja-e a jogorvoslat ilyen módon történő korlátozását.27

A különvélemény bírálta, hogy a többség nem küldte vissza az ügyet az eljáró bírósághoz a szétválaszthatóság kérdésének megoldása helyett. Az elválaszthatóság jogi kérdés, amelyet az 5. kerület megoldhatott volna anélkül is, hogy az ügyet visszaküldte volna az eljáró bírósághoz. A különvélemény egyetértett a többséggel abban, hogy a szétválaszthatóság elemzése során a Kongresszus szándékát kell vizsgálni a TCJA 2017-es elfogadásakor. A különvélemény azonban arra a következtetésre jutott, hogy az a tény, hogy a Kongresszus az adóbírság összegét nullára változtatta, miközben az ACA többi részét a helyén hagyta, azt jelzi, hogy a Kongresszus szándéka szerint az összes többi rendelkezés hatályban maradt.28

5. Mi történik a Legfelsőbb Bíróságon?

A Legfelsőbb Bíróság hozzájárult az ügy négy jogi kérdésének felülvizsgálatához. Először is, a Bíróság megvizsgálja, hogy Texas és az egyéni felperesek rendelkeznek-e kereshetőségi joggal az egyéni mandátum megtámadására irányuló perben. Ha igen, a Bíróság eldönti, hogy a TCJA alkotmányellenessé tette-e az egyéni mandátumot. Ha a mandátum alkotmányellenes, a Bíróság eldönti, hogy az ACA többi része fennmaradhat-e. Végül, ha az egész ACA érvénytelennek minősül, a Bíróság eldönti, hogy az egész törvény országszerte végrehajthatatlan-e, vagy csak annyiban, amennyiben a rendelkezések az egyéni felpereseket sértik.

Az ügyet 2020. november 10-én tárgyalja a Legfelsőbb Bíróság. A Bíróság egy óra húsz percet különített el a szóbeli vitára, 40 percet biztosítva mindkét oldal számára. Kalifornia az ACA-t védő felek számára kiosztott időből 30 percet fog érvelni, a fennmaradó 10 percben pedig a Ház fog érvelni. Az ACA-t vitató feleknek szánt idő egyenlően oszlik meg a szövetségi kormány és Texas között, mindkét fél 20 percet kap. A Bíróság elutasította Ohio és Montana azon kérelmét, hogy amici curiae-ként részt vehessenek a szóbeli vitában, egyik fél támogatására sem. A döntés akár már a 2021. júniusi ciklus végén megszülethet.

Nézünk előre

Ha a Legfelsőbb Bíróság úgy találja, hogy az egyéni mandátum alkotmányellenes, és csak ezt a rendelkezést érvényteleníti, akkor a gyakorlati eredmény lényegében ugyanaz lesz, mint ami az ACA ma van, végrehajtható mandátum nélkül. Ha a Legfelsőbb Bíróság elfogadja azt az álláspontot, amelyet a szövetségi kormány a bírósági eljárás során képviselt, és érvényteleníti az egyéni mandátumot, valamint a már meglévő betegségekkel rendelkezők védelmét, akkor a díjtámogatások és a Medicaid kiterjesztésének szövetségi finanszírozása megmarad, és az államokon múlik, hogy visszaállítják-e a biztosítási védelmet. A Legfelsőbb Bíróság dönthet úgy is, hogy Texas és az egyéni felperesek nem rendelkeznek kereshetőségi joggal, ami lehetővé tenné, hogy az ACA a jelenlegi formájában maradjon hatályban.

A legmesszebbmenő, szinte minden amerikait valamilyen módon érintő következmények akkor jelentkeznek, ha a Legfelsőbb Bíróság végül úgy dönt, hogy az ACA egészét vagy nagy részét meg kell semmisíteni, ahogyan a szövetségi kormány most érvel. Az ACA hatályba lépésével 2010 és 2018 között 18,6 millióval csökkent a nem időskorú, nem biztosított személyek száma. Az ACA jelentős változásokat hozott az egyéni biztosítási piacon, többek között védelmet írt elő a már meglévő betegségekkel rendelkező személyek számára, létrehozta a biztosítási piacokat, és engedélyezte az alacsony és szerény jövedelműek számára a díjtámogatást. Az ACA egyéb átfogó változásokat is hozott az egészségügyi ellátórendszerben, beleértve a Medicaid jogosultság kiterjesztését az alacsony jövedelmű felnőttekre; a megelőző szolgáltatások magánbiztosítási, Medicare- és Medicaid-bővítési fedezetének előírását a betegek költségmegosztása nélkül; a Medicare vényköteles gyógyszerekre vonatkozó fedezeti rés fokozatos megszüntetését; az egészségügyi szolgáltatóknak és biztosítóknak nyújtott Medicare-kifizetések növekedésének csökkentését; új nemzeti kezdeményezések létrehozását a közegészségügy, az ellátás minősége és a szállítási rendszer reformjának előmozdítására; valamint különböző adóemelések engedélyezését e változások finanszírozására. Mindezeket a rendelkezéseket meg lehet semmisíteni, ha a bíróságok az ACA egészét vagy nagy részét megsemmisítik, és rendkívül bonyolult lenne ezeket a rendelkezéseket az egészségügyi ellátórendszer egészétől függetleníteni.

Az ACA egyelőre érvényben marad. A bíróság eredeti döntését, miszerint a teljes ACA-t érvényteleníteni kell, soha nem hajtották végre, és azt az 5. kerületi bíróság hatályon kívül helyezte. Emellett a Trump-kormányzat jelezte, hogy a fellebbezés elbírálása alatt is folytatni kívánja az ACA végrehajtását. Bár a Legfelsőbb Bíróság döntése az ügyben akár 2021 júniusában is megszülethet, a Bíróság azon döntése, hogy most vizsgálja felül az ügyet, anélkül, hogy megvárná az alsóbb fokú bíróságok felülvizsgálatának befejezését, minimálisra csökkenti azt az időtartamot, amíg az ACA jövője bizonytalan marad.29 Ha a Legfelsőbb Bíróság nem egyezett volna bele az ügy mostani felülvizsgálatába, a peres eljárás valószínűleg még több évig folytatódott volna, amíg az elsőfokú bíróság új határozatot hoz a szétválaszthatóságról, majd ezt a határozatot az 5. kerület felülvizsgálja, mielőtt visszatérne a Legfelsőbb Bírósághoz. Mégis, 10 évvel a hatályba lépése után az egyetlen biztos pont az ACA tekintetében a belátható jövőben az, hogy továbbra is bizonytalan a végső túlélése.