Free Press

Anemi

Hvad enhver læge skal vide om anæmi:

Anemi (defineret som en reduktion i antallet af cirkulerende røde blodlegemer under de normale grænser for alder og køn) er blandt de mest almindelige abnormiteter, der forekommer i lægevidenskaben. Anæmi genkendes som en lav hæmatokrit-, hæmoglobin- eller røde blodlegemer-værdi. Hæmatokrit er den mest almindeligt anvendte måleenhed.

Der er bogstaveligt talt hundredvis af mulige årsager til anæmi: akut eller kronisk blodtab, reaktioner på lægemidler, autoimmunitet, undertrykkelse af knoglemarven ved systemiske eller intrinsiske hæmatopoietiske stamcelle-sygdomsprocesser, eksterne faktorer såsom forbrændinger, drukning, ioniserende stråling, underernæring osv.

Mange former for anæmi skyldes iboende defekter i knoglemarvsfunktionen eller strukturen eller funktionen af erytroide progenitorer eller erytrocytter. Hos de fleste patienter med anæmi vil den underliggende årsag imidlertid være systemiske sygdomsprocesser, toksiske eksponeringer, medicinering, infektiøse agenser eller fysiske faktorer (f.eks. varme, drukning i ferskvand), der påvirker erythronet negativt.

Langt den mest almindelige årsag til anæmi er blødning. En grundig blødningsevaluering bør ledsage enhver anæmiundersøgelse, selv om der samtidig findes andre faktorer, der bidrager til eller forårsager anæmien. Blødning afdækker ofte andre subkliniske abnormiteter, der prædisponerer for anæmi.

Selv om der er mange sofistikerede tests, der kan udføres som hjælp til en udredning af anæmi, vil de fleste tilfælde blive diagnosticeret på grundlag af en grundig anamnese (især med hensyn til blødning eller systemiske sygdomme, ernæringsmæssige mangler, medicinering), fysisk undersøgelse og enkle laboratorievurderinger, der omfatter en komplet blodtælling med differentialdiagram, en reticulocyttælling og en ekspertgennemgang af det perifere blodudstrygningsprøve. Dette vejleder uvægerligt det rette valg af yderligere undersøgelser, der vil indsnævre de mulige årsager til anæmi, og belyser den passende tilgang til terapi.

Den mest praktisk anvendelige blandt mange mulige diagnostiske tilgange er først at overveje, om anæmien skyldes blodtab, underproduktion af røde blodlegemer eller overdreven destruktion af røde blodlegemer, idet man anerkender, at i nogle tilfælde kan mere end én proces bidrage.

Der er fire trin i en anæmiundersøgelse, og disse er anført nedenfor:

Trin et: Spørg, om patienten mister blod.

Anæmier, der skyldes akut eller kronisk blodtab, er langt de mest almindelige og ofte oversete former for anæmi. Menometrorrhagi, gastrointestinal (GI) blødning og blodtab opstået under graviditet og fødsel er de mest almindelige. Blødning er den mest almindelige årsag til jernmangel, men akutte blødninger eller kraftige kroniske blødninger kan forårsage anæmi, før der opstår jernmangel, især hvis knoglemarvskompensationen er kompromitteret (f.eks. nyresvigt). Muligheden for blødning som den primære eller en medvirkende årsag bør være en fremtrædende mistanke i enhver anæmiudredning.

Strin to: Spørg, om der forekommer underproduktion af røde blodlegemer, overdreven destruktion af røde blodlegemer (hæmolyse) eller begge dele.

Underproduktionsanæmier er karakteriseret ved et lavt eller normalt reticulocyttal eller et reticulocyttal, der er utilstrækkeligt forhøjet i forhold til anæmiens sværhedsgrad. Disse anæmier kan skyldes:

(1) primær svigt i knoglemarven i forhold til at producere røde celleprogenitorer og/eller fuldføre deres differentiering til cirkulerende erytrocytter (f.eks, aplastisk anæmi, myelodysplasi, Diamond-Blackfan-anæmi, paroxysmal natlig hæmoglobinuri, ægte rødcelleaplasi sekundært til Parvovirus-infektioner, visse lægemidler osv.), eller

(2) forringelse af knoglemarvsfunktionen som følge af toksiner, autoimmunitet eller ubalance i cytokiner (anæmi som følge af kronisk inflammation), cytotoksisk kemoterapi, ioniserende stråling, alvorlig underernæring, folat- eller B12-vitaminmangel eller infiltration (metastaser fra solide tumorer, hæmatologiske maligniteter, granulomer eller fibrose). Undersøgelse af knoglemarven hos disse patienter afslører normalt et reduceret antal erytroide progenitorer og undertiden infiltration af lymfocytter, tumorceller, eosinofile, granulomer eller fibrøst væv. Nyresvigt er en almindelig årsag til underproduktionsanæmi på grund af tab af renalt erythropoietin, det peptidhormon, der stimulerer erythropoiesen.

Anæmier, der skyldes overdreven destruktion af røde blodlegemer, kaldes hæmolytiske anæmier. Disse opstår, når noget reducerer overlevelsen af røde blodlegemer i kredsløbet betydeligt under de normale 100-120 dage. De er klassisk karakteriseret ved et øget antal reticulocytter og perifere tegn på overdrevne produkter af rødcelledestruktion, såsom forhøjet serumlaktatsyredehydrogenase (LDH), indirekte bilirubin, hepatosplenomegali og lavt haptoglobin (hvilket afspejler clearance af haptoglobin/plasmahæmoglobinkomplekser). Når destruktion af røde blodlegemer sker med høj hastighed i cirkulationen, vil hæmoglobin også forekomme i urinen.

Mange iboende arvelige fejl i de røde blodlegemer resulterer i en forkortet levetid for de røde blodlegemer, herunder seglcelleanæmi, thalassæmi, membranforstyrrelser i de røde blodlegemer (sfærocytose, elliptocytose og pyropoikilocytose) og mange enzymdefekter i de røde blodlegemer. Disse er normalt karakteriseret ved typiske ændringer i de røde cellers morfologi.

Hæmolyse kan også skyldes extrinsiske kræfter i kredsløbet og i kroppen. Blandt disse kan nævnes autoantistoffer (immunhæmolytisk anæmi), mekaniske forskydningskræfter som følge af fibrinaflejringer eller karturbulens (trombotisk trombocytopenisk purpura , malign hypertension og hæmolytisk-uremisk syndrom ), kunstige hjerteklapper, turbulente strømninger gennem arterie-venøse misdannelser osv. Disse kaldes mikroangiopatiske anæmier. Røde blodlegemer kan ødelægges af termiske eller osmotiske belastninger (drukning i ferskvand, forbrændinger). Visse infektiøse agenser eller deres toksiner kan fremkalde hæmolyse, f.eks. malaria, babesiose, Clostridium perfringens-toksin osv.

Suppression af knoglemarven kan sameksistere med faktorer, der forkorter overlevelsen af røde blodlegemer i mange situationer (f.eks. kan en kræftpatient, der får et myelosuppressivt kemoterapeutisk middel, udvikle immunhæmolytisk anæmi eller TTP, eller nyresvigt, der udvikler sig hos en patient med seglcelleanæmi). I disse situationer er tegn på kompenserende overproduktion af røde blodlegemer måske ikke synlige i form af høje reticulocytter, hvilket fratager diagnostikeren et vigtigt fingerpeg. Der skal søges efter tegn på overdreven destruktion af røde blodlegemer (LDH, indirekte bilirubin, unormale røde celleformer på det perifere udstrygningsbillede osv.).

Det er næsten altid muligt at afgøre, om underproduktion eller overdreven destruktion er den fremherskende årsag til en anæmi, ved at evaluere de enkle test, der er skitseret ovenfor, i forbindelse med en god anamnese og fysisk undersøgelse, der fokuserer på de underliggende sygdomme og faktorer, der er fremhævet ovenfor.

Strin tre: Vurder størrelsen og størrelsesfordelingen af røde blodlegemer.

Det tredje trin i oparbejdningen af en anæmi er at vurdere størrelsen af røde blodlegemer (dvs, volumen – det gennemsnitlige korpuskulære volumen , normalområdet ca. 80-100 femtoliter) og størrelsesfordeling (den røde blodlegemers fordelingsbredde , et mål for cirkulerende røde blodlegemers størrelsesvariabilitet, forsøger at kvantificere den ældre deskriptor for størrelsesheterogenitet: “anisocytose”)

En unormal MCV kan være meget nyttig til at indsnævre den sandsynlige kilde til anæmi. Omvendt kan en normal MCV ikke bruges til at udelukke de kilder, der typisk er forbundet med mikrocytose (MCV, 80) eller makrocytose (MCV>100).

Mikrocytiske anæmier (MCV < 80) skyldes uvægerligt fejl i hæmoglobinproduktionen. Dette sker på grund af jernmangel (langt den mest almindelige), thalassæmi, sideroblastiske anæmier eller, sjældent, anæmi som følge af kronisk inflammation. Thalassemia trait viser sig normalt med dyb mikrocytose og mild til moderat anæmi (MCV, 70, Hct, 30), ved jernmangel falder MCV sjældent under 80, indtil anæmien er betydelig (Hct, 30 %).

Makrocytære anæmier (MCV >100) skyldes megaloblastiske anæmier, oftest vitamin B12 eller toksiciteter fra lægemidler, der forstyrrer deres metabolisme. Folatmangel er en langt mindre almindelig årsag til makrocytisk anæmi i USA siden indførelsen af folattilskud i fødevarer. “Benign makrocytose” er forbundet med leversygdom og/eller alkoholisme, men er ikke i sig selv normalt ledsaget af anæmi. Mild makrocytose eller tilstedeværelse af makrocytiske røde blodlegemer forekommer undertiden ved myelodysplastiske syndromer og hypothyroidisme. Betydelig reticulocytose kan forhøje MCV, fordi MCV for en typisk reticulocyt er ca. 140 fl.

De fleste anæmier præsenteres med normocytære røde blodlegemer. De vigtigste punkter om normocytære anæmier, før man tænker på de utallige andre årsager, er at huske, at jernmangelanæmi, bliver først mikrocytisk på et fremskredent stadium. Tidlig og moderat jernmangel viser sig normalt med normocytiske røde blodlegemer. Moderat svær eller fremskreden jernmangelanæmi kan vise sig ved, at der på et perifert udstrygningsbillede optræder mikrocytiske røde blodlegemer eller målceller (et kendetegn for celler med utilstrækkeligt hæmoglobin), før de akkumuleres i tilstrækkeligt stort antal til at sænke MCV-værdien. RDW-værdien vil være høj i disse tilfælde. Ved thalassemia trait (præsentationen af svær thalassæmi – dyb mikrocytose, hæmolyse og svær anæmi er normalt tydelig i barndommen) er de røde blodlegemer ensartet og dybt mikrocyttiske, så både RDW- og MCV-værdien er lav. Dette er en af de mere nyttige anvendelser af RDW.

Den RDW vil også stige ved dimorfe anæmier, f.eks. sameksistens af en folat/B-12-mangel med jernmangel, der kan have en misvisende normal MCV, jernmangel, der udvikler sig hos en patient med nyresvigt osv.

De fleste hæmolytiske anæmier, anæmi ved akut blodtab og anæmier som følge af knoglemarvshypoplasi er normocytære. Som nævnt ovenfor kan patienter med højt reticulocyttal udvise makrocytose – fra denne mekanisme kan man få mistanke ved at bemærke “polychromasia” – blålige eller lilla store røde blodlegemer – på det perifere udstrygningsbillede. Denne population omfatter yngre røde blodlegemer og reticulocytter. Forekomsten af mange af disse eller nukleerede erythroblaster i det perifere udstrygningsbillede er gode indikatorer for enten en hæmolytisk proces eller en “myeloftetisk” proces, hvorved tumorceller, granulomer eller fibrose “tvinger” tidlige progenitorelementer ud af marven og ind i det perifere blod.

Strin fire: gennemgå det perifere blodudstrygningsbillede.

Det fjerde trin i anæmiudredningen er at gennemgå det perifere blodudstrygningsbillede. Ved hæmolytiske anæmier er sfærocytter ofte en god indikator for arvelig sfærocytose eller immunmedieret hæmolyse, mens skistocytter eller hjelmceller indikerer en mikroangiopatisk proces (f.eks. TTP eller HUS). Målceller kombineret med makrocytose tyder på leversygdom, normocytære målceller giver mistanke om hæmoglobin C- eller SC-sygdom, mens mikrocytose med målceller tyder på jernmangel eller thalassæmitrait.

Elliptocytter eller bizarre misformede celler tyder på arvelige membranlidelser som elliptocytose, pyropoikilocytose, ovalocytose, tomatocytose, xerocytose. Graterceller ledsager nyresvigt, og sporceller ledsager alvorlig leversygdom. Tåredråber ledsaget af cirkulerende erytroblaster, store trombocytfragmenter og/eller tidlige hvide celleforstadier (f.eks. myelocytter) udgør et “leukoerythroblastisk billede”, der indikerer en myeloproliferativ proces (f.eks. myelofibrose) eller infiltrerende sygdomsprocesser som granulomer, fibrose eller tumormetastaser. Sickled cells og egebladsceller peger på seglcelleanæmi.

Værdifulde ledetråde kan man få ved også at huske at kigge efter ændringer i hvide blodlegemer eller blodplader. For eksempel kan trombocytose tyde på blødning, jernmangel eller myeloid metaplasi/myelofibrose i de tidligere stadier. Trombocytopeni med skistocytter tyder på mulig TTP eller HUS eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

Toksiske granulationer i polymorphonukleære leukocytter (PMN’er) kunne tyde på sepsis som mulig årsag til anæmi ved kronisk inflammation eller DIC. Hypersegmenterede PMN’er tyder på megaloblastisk anæmi, mens hyposegmenterede PMN’er tyder på myelodysplasi. Lymfocytose kan tyde på kronisk lymfocytær leukæmi (CLL) med tilhørende marvundertrykkelse og/eller immunhæmolyse.

En grundig og fysisk undersøgelse, gennemgang af blodtallet og det perifere udstrygningsbillede for de ovennævnte ændringer og vurdering af jernfolat- og B12-vitaminlagre via standardtests bør føre til en korrekt diagnose af anæmi hos langt de fleste patienter, hvis den ovennævnte firetrinstilgang anvendes.

Hvilke træk ved præsentationen vil lede mig i retning af mulige årsager og næste behandlingsskridt:

Se ovenfor for de vigtigste ledetråde og tilgange til oparbejdning for anæmi. For at gentage:

Anemi med lavt reticulocytantal, normal LDH, bilirubin og haptoglobin – hypoproduktionsanæmi, intrinsiske knoglemarvsdefekter (f.eks, myelodysplasi), undertrykkelse af knoglemarven på grund af lægemidler, autoimmunitet osv.

Anemi med højt reticulocyttal, forhøjet LDH, bilirubinæmi, splenomegali og/eller lavt haptoglobin – hæmolytisk anæmi såsom autoimmun hæmolytisk anæmi, TTP eller hæmolytisk uræmisk syndrom, lægemiddelinduceret hæmolyse, røde celledefekter såsom seglcelleanæmi, enteropatier , thalassæmi osv.

Mikrocytisk anæmi – uvægerligt defekter i hæmoglobinproduktionen, jernmangel, sideroblastiske anæmier, thalassemier.

Normocytiske anæmier – hæmolyse eller intrinsiske defekter i de røde blodlegemer, undertrykkelse af knoglemarven ved medicin, stråling osv.

Makrocytiske anæmier – store røde blodlegemer i forbindelse med folat- eller B12-vitaminmangel, myelodysplasi, leversygdom.

Overvej altid blødning som en kilde eller forværrende faktor, der ligger til grund for anæmien. Husk, at jernmangel, især hvis den er mild eller langsomt udviklende, først præsenterer sig med en normocytær anæmi, selv om jernmangel er langt den mest almindelige årsag også til hypokrom mikrocytær anæmi. Sidstnævnte forekommer kun i svære og fremskredne stadier af processen. Jernmangel medfører næsten altid blødning, selv om ernæringsmæssig insufficiens af jern er en medvirkende faktor, undtagen måske hos nyfødte (mælkefodrede spædbørn).

Se efter abnormiteter i blodpladerne og antallet af hvide blodlegemer samt i de røde blodlegemer. Lavt antal hvide blodlegemer og blodplader sammen med anæmi tyder normalt på knoglemarvssvigt, knoglemarvsundertrykkelse eller fortrængning af en knoglemarv af fibrose, metastaserende tumor, hæmatologiske maligniteter, granulomer eller fibrose.

Hepatosplenomegali kan indikere tilstedeværelsen af hæmolyse eller infiltrative processer såsom lymfom eller en myelofibrose som kilde til anæmi. Lymfadenopati kan indikere kronisk infektion eller en primær hæmatologisk malignitet (lymfom, kronisk lymfatisk leukæmi osv.), der kan være årsag til anæmi ved knoglemarvsundertrykkelse eller immunhæmolytisk anæmi sekundært til lymfoproliferativ sygdom.

Fund ved fysisk undersøgelse, der tyder på underernæring, infektion (f.eks, tuberkulose, virussygdom osv.) og tegn på større kroniske sygdomme som f.eks. kollagenvaskulære sygdomme, cancer eller diabetes kan alle pege på systemiske årsager til en knoglemarvsundertrykkelse som årsag til anæmi.

Hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

En komplet blodtælling med differentialdiagnoser, gennemgang af røde blodlegemer og RDW og en reticulocyttælling bør være en del af enhver anæmiundersøgelse. Som anført ovenfor kan de røde celleindeks, især MCV, indsnævre den diagnostiske udredning, især hvis der er udtalt mikrocytose eller makrocytose.

En reticulocyttælling er en meget nyttig markør for tilstrækkelig eller utilstrækkelig produktion af røde blodlegemer som reaktion på patientens forsyning af røde blodlegemer. Reticulocytindekset (reticulocyttallet x Hct/45) er et mål for, om marven reagerer hensigtsmæssigt på graden af anæmi eller ej. Et højt reticulocytindeks indikerer normalt en primær hæmolytisk anæmi. Et lavt reticulocytindeks er normalt, men ikke altid, tegn på en hypoproliferativ anæmi. Et lavt reticulocytindeks udelukker dog ikke i sig selv, at en hæmolytisk proces er den primære eller i det mindste delvise årsag til anæmien. Således vil en hæmolytisk proces hos en patient med utilstrækkelige jern-, folat- eller B12-lagre, parvovirus BA19-infektion (årsagen til såkaldte aplastiske eller hypoplastiske kriser) eller på grund af cytotoksiske lægemidler forhindre et utilstrækkeligt svar fra knoglemarven på erythropoietin-drevet stimulering af produktionen af røde blodlegemer.

Standardlaboratorieprøver, der hjælper med at stille diagnosen anæmi, omfatter bilirubin, som er forhøjet, især indirekte bilirubin i hæmolytiske processer, ligesom LDH. Som tidligere nævnt er haptoglobinet lavt ved hæmolytisk anæmi.

Et serumferritinniveau er den bedste markør for jernmangel, men kan være misvisende ved tilstedeværelse af akut eller kronisk inflammation. Ferritin er en akutfasereaktant og kan være kunstigt forhøjet ved tilstedeværelse af inflammatoriske stimuli. Et ferritin under 30 er imidlertid næsten altid tegn på lave jernlagre, mens ferritin over 100 sjældent ses, hvis der virkelig er jernmangel.

Serumjern og den samlede jernbindingskapacitet (TIBC, et ret godt surrogat for serumtransferrin) kan give nyttige supplerende oplysninger om jernmangel eller anæmi som følge af kronisk inflammation. Typisk har patienter med jernmangel et lavt serumjern og en høj TIBC med et deraf følgende lavt Fe/TIPC-forhold på mindre end 15 %. Patienter med anæmi i forbindelse med kronisk inflammation kan ofte have et lavt serumjernindhold, men en tilsvarende lav total jernbindingskapacitet. Dette differentierer og kan undertiden hjælpe til at skelne mellem jernmangelanæmi og kronisk inflammation. Anvendelsen af analyser af opløselige transferrinreceptorer i daglig praksis er stadig under evaluering. Det frie erytrocytprotoporphyrinniveau er stærkt forhøjet ved blyforgiftning og er meget nyttigt til screening af børn; det er mindre nyttigt i de fleste anæmiundersøgelser.

Hvilke tilstande kan ligge til grund for anæmi:

Som nævnt ovenfor kan næsten enhver abnormitet forstyrre den normale homeostase af produktion og destruktion af røde blodlegemer, hvilket fører til anæmi. Produktion og destruktion af røde blodlegemer er et barometer for et utal af fungerende eller dårligt fungerende systemer i kroppen. Når det er sagt, kan nogle få nyttige retningslinjer fremgå af den ovenfor skitserede udredning.

Anæmier på grund af hypoproduktion af røde blodlegemer skyldes oftest:

1.) Undertrykkelse ved inflammation, malignitet, infektion, anæmi ved kronisk inflammation

2.) Undertrykkelse ved inflammation, malignitet, infektion, anæmi ved kronisk inflammation

.) cytotoksiske lægemidler eller eksterne stoffer: kemoterapi, visse antibiotika (bactrim), ioniserende stråling

3.) immunundertrykkelse af knoglemarvsfunktionen (nogle former for aplastisk anæmi) stor granulær lymfocytleukæmi

4.)) intrinsisk knoglemarvssvigtssyndrom (nogle former for aplastisk anæmi og hypoplasi af røde blodlegemer, Diamond-Blackfan-syndrom, transient erythroblastopeni i barndommen osv.)

5.) ernæringsmæssige mangler: jern, folat, vitamin B12, proteinkalorieunderernæring, alkohol

6.) invasion af knoglemarven af malignitet, fibrose eller granulomer

7.) nyresvigt

Hæmolytiske anæmier er normalt forårsaget af:

1.) Autoantistoffer som følge af autoimmune sygdomme, reaktion på lægemidler eller infektiøse organismer eller som en del af en lymfoproliferativ sygdom, især kronisk lymfatisk leukæmi

2.) Direkte lægemiddelforgiftninger, f.eks. antimalariamidler ved G6PD-mangel

3.) Mekanisk ødelæggelse af røde blodlegemer på grund af fibrinaflejringer (TTP, HUS), mekanisk (kunstige hjerteklapper, arteriovenøse misdannelser ), termisk skade fra forbrændinger, osmotisk skade fra drukning i ferskvand

4.) Intrinsiske defekter i de røde cellers struktur og funktion – hæmoglobinopatier, sygdomme i de røde cellers membraner som f.eks. arvelig sfærocytose, enzymopatier som f.eks. pyruvatkinasemangel osv.

Mikrocytiske anæmier skyldes defekter i produktionen af hæmoglobin: jernmangel (kun avancerede og alvorlige tilfælde), thalassæmi og visse sideroblastiske anæmier som følge af defekt produktion af hæmoglobin.

Makrocytiske anæmier er enten megaloblastiske, som følge af vitaminmangel (folat, B12) eller myelodysplasi. Ikke-megaloblastisk makrocytose skyldes normalt leversygdom, hypothyroidisme eller et højt reticulocytantal. Mild makrocytose ses undertiden ved myelodysplastiske syndromer.

Hypoproliferativ normocytær anæmi – den hyppigste årsag er tidlig/mild/moderat jernmangel, eller akut eller brat subakut blødning.

Hvornår er det nødvendigt med mere aggressive undersøgelser:

Hvis de sandsynlige årsager til anæmi ikke fremgår af den beskrevne fremgangsmåde, kan det være nødvendigt med yderligere undersøgelser, navnlig knoglemarvsaspiration og biopsi. Som regel bør disse foretages i samråd med hæmatologen, da der på baggrund af patientens omstændigheder kan være indiceret særlige undersøgelser og/eller celle/mikrobielle kulturer af marven.

Hvis patienten har tegn på hæmolyse, thalassæmi (mikrocytose med tegn på hæmolyse) eller seglcellesyndrom (smertefulde kriser) kan hæmoglobinanalyse være indiceret. Traditionelt kan der bestilles hæmoglobinelektroforese, men mere moderne test, der anvender massespektrometri eller direkte globin-gen-sekventering, er ved at erstatte disse metoder i referencelaboratorier. Ud over en rutinemæssig hæmoglobinanalyse fra dit lokale laboratorium er konsultation med en hæmatolog indiceret.

I patienter med hæmolyse uden tydelige mikroangiopatiske forandringer eller karakteristiske morfologier af intrinsiske fejl i de røde blodlegemer bør immunhæmolytisk anæmi mistænkes. Når der er mistanke herom, bør der bestilles et direkte antiglobulintestpanel (“Coombs-test”). Denne testserie forsøger at identificere autoantistoffer, der belægger de røde blodlegemer, og cirkulerende antistoffer, der er rettet mod patientens røde blodlegemer. Opfølgende testning for at karakterisere antistoffer eller for at forfølge negative testresultater, der ikke stemmer overens med den kliniske præsentation, udføres bedst i samråd med en hæmatolog.

Når der er stærk klinisk, familiemæssig eller laboratoriemæssig støtte for en diagnose af en arvelig defekt, kan direkte DNA-analyse for den formodede mutation være den mest effektive metode til at bekræfte eller afkræfte den foreløbige diagnose.

Den opfølgende evaluering for jernmangel er blevet nævnt tidligere. Ved mistanke om folat- eller B-12-mangel er et folatniveau i røde blodlegemer og et serum B-12-niveau nyttige bekræftende test. Serum B-12 niveauet er modtageligt for artefakter; derfor er serum methylmalonsyre niveauet, som måler ophobning af en metabolit ved funktionel B-12 mangel, en vigtig supplerende test.

Hvilke billeddannende undersøgelser (hvis nogen) vil være nyttige?

Der findes ingen billeddannende undersøgelser, der giver specifik diagnostisk information om årsagen til anæmi.

Derimod kan billeddannende undersøgelser være meget nyttige til at påvise tilstedeværelsen af tumorer og infektioner (f.eks. tuberkulose, hepatosplenomegali osv.). Scanning af knoglemarven med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller positronemissionstomografi (PET) kan undertiden indikere hyperaktivitet i knoglemarven, men disse undersøgelser er endnu ikke diagnostisk anvendelige. Patologiske knoglebrud og ændringer i knoglekortexen kan indikere marvudvidelse hos patienter med thalassæmi, visse former for leukæmi og visse myeloproliferative syndromer. Computertomografiske scanninger (CAT) kan vise tilstedeværelsen af ekstramedullære hæmatopoiese-masser. Disse er normalt let synlige for de fleste radiologer

Hvilke behandlinger bør du straks iværksætte og under hvilke omstændigheder – selv hvis den grundlæggende årsag er uidentificeret?

Nødbehandling af anæmi er sjældent nødvendig, undtagen under følgende omstændigheder:

Først, hvis anæmien kompromitterer den kardiovaskulære integritet, f.eks, patienten har hjertesvigt, er i åndedrætsbesvær, lider af koronar iskæmi osv., kan det være indiceret med fornuftig brug af blodtransfusioner, idet der skal tages meget forsigtige forholdsregler for at undgå volumenoverbelastning. Oxygeninhalationsterapi er næsten altid et nyttigt supplement under disse omstændigheder.

For det andet, hvis anæmien skyldes en akut underliggende tilstand, såsom TTP eller HUS, er passende behandling, f.eks. plasmaudveksling eller dialyse, indiceret.

Patienter med dyb anæmi på grund af vitamin B-12-mangel er meget sårbare ud fra et kardiovaskulært perspektiv. Transfusion bør anvendes meget forsigtigt for at undgå volumenoverbelastning, og serumkaliumniveauet bør overvåges omhyggeligt, efterhånden som B-12-manglen korrigeres, fordi B-12-tilførsel driver kalium tilbage i det intracellulære rum og dermed sænker serumkaliumet, som kan falde dramatisk og farligt.

I andre tilfælde er der normalt tilstrækkelig tid til at præcisere diagnosen, inden der iværksættes behandling. Der bør ikke gives røde celletransfusioner for at opnå et bestemt blodtal, undtagen under veldefinerede hæmatologisk styrede omstændigheder som f.eks. hypertransfusionsbehandling ved thalassæmi.

Hvilke andre behandlinger er nyttige for at reducere komplikationer?

Hvad end årsagen til anæmien er, er behandling af den underliggende tilstand den bedste måde, både på kort og lang sigt, at rette op på anæmien på. For eksempel ved at identificere og behandle kilden til kroniske blødninger, erstatte næringsstoffer, der er utilstrækkelige, såsom jern, folat, B12-vitamin eller protein/kalorier, indsætte immunosuppressiv behandling, såsom steroider, ved autoimmune årsager, standsning af det forstyrrende lægemiddel i tilfælde af lægemiddelforgiftninger osv.

Anæmi som følge af kronisk inflammation, der er blandt de mest almindelige anæmier hos ældre, reagerer kun på korrektion af den underliggende tilstand.

Brug af erytropoiesestimulerende midler (ESA) er indiceret til behandling af kronisk nyresvigt og sjældent under udvalgte andre omstændigheder, f.eks. hos patienter med kræft eller HIV. Sidstnævnte anvendelser har for nylig vist sig at have marginale, om nogen, gavnlige virkninger på den langsigtede overlevelse eller livskvalitet og at være ledsaget af potentielt betydelige bivirkninger såsom hypertension, kardiovaskulære hændelser og endog stimulering af neoplastisk vækst hos patienter med kræft. Derfor bør disse midler aldrig anvendes uden omhyggelig konsultation med kyndige onkologer og hæmatologer.

Hvad skal du fortælle patienten og familien om prognosen?

Med undtagelse af alvorlige og akutte præsentationer af anæmi er anæmien i sig selv sjældent en årsag til dødelighed. Anæmi kan imidlertid påvirke livskvaliteten betydeligt og kan være en co-morbiditet, der komplicerer andre tilstande. Patienterne skal informeres om den korrekte anvendelse af transfusionsterapi og ESA’er, da patienternes behov ofte er vedvarende. Prognosen afhænger næsten altid af den underliggende tilstand snarere end af selve anæmien. Disse situationer behandles i kapitlerne om de enkelte former for anæmi.

“Hvad nu hvis”-scenarier.

De største faldgruber i forbindelse med udredning af anæmi er at bestille en lang række “shotgun”-diagnostiske test uden nøje overvejelse af de underliggende tilstande, der kan være årsag til anæmien. Den ovenfor skitserede fremgangsmåde bør uvægerligt føre en på rette vej til en korrekt diagnose.

Transfusion til en bestemt hæmatokrit uden ordentlig henvisning til den kliniske situation er en anden almindelig faldgrube. Transfusionsbehandling medfører sin egen række af negative virkninger, især hos personer, hvis anæmi skyldes tilstande, der forårsager kronisk transfusionsafhængighed. Derfor bør blodtransfusioner følge af det kliniske behov for yderligere ilttransporterende kapacitet i blodet, f.eks. kardiovaskulær status, neurologisk status osv.

Den mest almindelige faldgrube, der kan føre til ukorrekt eller forsinket diagnose af anæmi og dens medvirkende underliggende årsager, er at undlade at forfølge sandsynligheden for blødning som den eneste eller medvirkende faktor, der producerer anæmien. Man bør derfor være vedholdende og udtømmende i at forfølge muligheden for blødning, medmindre der er mere indlysende andre årsager til anæmien, såsom klare hæmolytiske parametre osv.

Patofysiologi

Se ovenfor – patofysiologien diskuteres i forbindelse med særlige former for anæmi.

Hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere anæmi?

Se ovenfor. Symptomer på anæmi omfatter bleghed, let trætbarhed, træningsintolerance, kardiovaskulær kompromittering. Tegn og symptomer er beskrevet for de enkelte former i de kapitler, der beskriver disse former.

Hvilke andre supplerende laboratorieundersøgelser kan bestilles?

Såsom ovenfor.

Hvad er evidensen?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. “Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. vol. Chapter 32. 2012. pp. 418-426. (En endelig vejledning i den praktiske klassificering og diagnostiske vurdering af anæmier.)