Kollegiet elsker portal hypertension og ascites. De har spurgt om disse tilstande flere gange (selv om det i de sidste seks år eller deromkring er blevet forsømt). SAQ’er fra tidligere opgaver omfatter følgende:
- Spørgsmål 14 fra den anden opgave fra 2001 (oplysninger udledt af analyse af ascitisk væske)
- Spørgsmål 5.3 fra den første opgave fra 2020 (ser denne væske inficeret ud for dig?)
Der findes ingen enkelt opgave, som autoritativt kan sige: “Dette er alle de mulige ting, du kan gøre med en prøve af ascitisk væske”, hvilket i det væsentlige er emnet for dette kapitel. En FOAM-ressource, der kommer tæt på, er Mike Cadogans LITFL-side om dette emne, og den tidsfattige eksamenskandidat bør nok gå derhen først, da den har autoritet af LITFL-kvalitet og er lige så omfattende som den er kortfattet. Hvis man vil have noget fra en peer-reviewed publikation, kan man henvende sig til en gammel artikel fra 1982 af Ward, som er af høj kvalitet, men som desværre er paywalled af Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) er også fremragende, men gratis.
Resultaterne og deres betydning vil her blive diskuteret i en rækkefølge, der svarer til den, der præsenteres i spørgsmål 5.3 fra den første opgave i 2020, hvor praktikanterne blev opfordret til at fortolke ascitisk væske fra en patient med en “exacerbation af kronisk leversygdom”.
Afsætning af ascitisk væske
Det er længe siden, at en læge kunne have behov for nøje at undersøge ascitisk væskes udseende med en forventning om, at de derefter vil være i stand til at træffe præcise beslutninger om håndtering af patienten på baggrund af denne inspektion. I dag er sådanne klinikere næsten uddøde. Berner et al. repræsenterede i deres lederartikel fra 1981 i BMJ sandsynligvis den sidste af denne gruppe. “A lot may
be learnt from the naked-eye appearance of the fluid” siger de og tilbyder ingen referencer for det følgende:
.”…blodfarvning tyder på traume eller karcinom, chylousvæske findes ved lymfeobstruktion, og diagnosen bekræftes, hvis chylomikronerne skiller sig ud i den overstående væske; turbiditet indikerer infektion; galdefarvning er forbundet med traume, pancreatitis, galdesten, neoplasi og nyere galdekirurgi; og klar, stråfarvet væske forekommer ved parenkymal leversygdom.”
Just for at tilføje et lag af ekstra faderlig autoritet skal det tilføjes, at Charles Berner udgav artikler om analyse af ascites tilbage i 1964, så det var virkelig en mand, der har set en masse ascitisk væske. Man kunne forvente, at en sådan person ville smage prøven eftertænksomt et øjeblik og derefter nøjagtigt rapportere dens celletal.
Hvor nøjagtigt er det grove udseende af ascitisk væske egentlig? Det er ikke overraskende, at den største interesse for at besvare dette spørgsmål er kommet fra ressourcesvage miljøer. Ifølge Aminiahidashti et al (2014) udelukker udseendet af en klar, halmfarvet væske ikke SBP. Blandt deres kohorte af patienter havde 29 % af dem med en pænt normalt udseende væskeprøve cytologiske tegn på infektion.
pH af ascitisk væske
Denne test er så obskur, at forfatterens lokale laboratorium tilsyneladende automatisk annullerer prøven, idet de antager, at testen er så grotesk, at ingen med vilje kan have bestilt den. I den sjældne situation, hvor man er så interesseret i resultatet, at man rent faktisk ringer til laboratoriet, kan man måske frembringe en situation, hvor pH-værdien faktisk rapporteres, men ved hjælp af metoder, der ikke er mere sofistikerede end en hurtig dunk af en urinanalysepind.
Hvad er meningen med dette? Tja. Det er endnu en biomarkør for spontan bakteriel peritonitis. Specifikt siges en sur pH at være forbundet med SBP. Bakterier (f.eks. E.coli, E.faecalis) i ascitisk væske ændrer pH-værdien ved at udskille sure metabolitter (laktat, acetat, formiat, succinat), og denne ændring er tilsyneladende rimeligt pålidelig. Gitlin et al (1982) fandt f.eks., at en pH-værdi på under 7,31 var forbundet med SBP i deres serie. Desværre opnåede de dette niveau af nøjagtighed på det andet decimalpunkt ved at anvende en blodgasanalysator. Dette er normalt heller ikke tilgængeligt, da den lokale Radiometer-repræsentant forsikrer forfatteren om, at ethvert forsøg på at føre andet end blod gennem de moderne apparater vil medføre, at deres garanti bortfalder.
Celletælling af ascitisk væske
Tælling af arytrocytter i ascitisk væske definerer ascites som “hæmorrhagisk”, hvis tallet er over 10.000 celler pr. μl. Det er nok til at få væsken til at se tydeligt lyserød ud. Hvad betyder det? Intet specifikt, ser det ud til; forskerne har ikke været i stand til at associere dette fund med nogen specifik ondskabsform, som det kunne være en følsom eller specifik markør. Det betyder sandsynligvis heller ikke noget godt, dvs. man ville ikke modtage det som et glædeligt positivt træk. Urrunaga et al (2013) fandt, at disse patienter, sammenlignet med personer med ikke-blødende ascites, havde en meget større risiko for at være døde efter en måneds opfølgning samt en større risiko for at få konstateret SBP og hepatocellulært carcinom.
En RBC kan ikke rapporteres, fordi alt blodet i prøven var størknet under transport og behandling. Tilstedeværelsen af mikroklumper i væsken tyder på, at RBC’erne var der, men på grund af en eller anden mystisk påvirkning er de så alle sammen størknet, og det reelle antal RBC’er kan ikke rapporteres. “Mystisk” skyldes, at peritonealvæske konventionelt set ikke formodes at koagulere særlig meget, fordi den indeholder meget lidt koagulationsprotein (Pattinson et al., 1981). Tilstedeværelsen af blodpropper tyder på, at der er en eller anden ubehagelig prokoagulativ proces i gang, og desuden at de peritoneale kapillærer er meget mere porøse, end de burde være, og at de frigiver koagulationsfaktorer i peritonealhulen (hvilket normalt ikke ville ske, da de alle er alt for store). Alt dette lyder meget som malignitet. Efter en halv times googling kan forfatteren dog ikke bekræfte noget af dette, da der tilsyneladende ikke er noget skrevet nogen steder om dette fund. Derfor består hele dette afsnit ikke af andet end spekulationer.
Leucocyttallet skal fortolkes i forhold til, om der ved dyrkningen og gramfarvningen var fundet nogen bakterier, og hvor mange forskellige arter der var. Denne tabel er rekonstrueret fra artiklen fra 2009 af Koulaouzidis og Such & Runyon (1998):
| Kultur | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativ | Normal ascitisk væske | Kultur-negativ neutrocytisk ascites |
| En enkeltorganisme | Monomikrobielle nonneutrocytiske bakterascites |
Spontan bakteriel peritonitis |
| Flere organismer | Polymikrobielle bakterascites | Sekundær bakteriel peritonitis |
Andre celler kunne potentielt snige sig ind i ascitisk væske, og deres hyppighed kan advare dig om tilstedeværelsen af noget hæsligt:
- Et overskud af lymfocytter kunne føre til diagnosen lymfom.
- En uventet overflod af makrofager kunne betyde HIV.
- Ascitisk eosinofili kunne være forbundet med eosinofil oesofagitis.
Protein i ascitisk væske
Proteinindholdet i normal cirrose-associeret ascitisk væske er en konsekvens af, at plasmaprotein bliver opløst og slæbt over den utætte peritoneale kapillarmembran sammen med ultrafiltreret vand, der skubbes ud langs en koncentrationsgradient. Dette burde give et lavt protein/væske-forhold, ligesom en transudativ pleuraeffusion. Hvis der imidlertid skete noget uheldigt (f.eks. en mesenterial tumor eller en bakteriel infektion, der forårsager, at kapillærerne bliver endnu mere utætte), burde væskens proteinindhold stige. Det ascitiske proteinniveau kan derfor være nyttigt som et alarmsignal, der fortæller, at man skal kigge efter intraperitoneale ubehageligheder.
I den klassiske historie havde det samlede ascitiske væskeprotein været den sædvanlige målte variabel; men for nylig blev albuminmåling populær, og endnu for nylig var serum-ascites-albumin-gradienten (SAAG) blevet standarden. Det er en gradient, snarere end et forhold, og beregnes ved at trække ascitesalbumin fra serumalbumin:
SAAG = (albuminkoncentration i serum) – (albuminkoncentration i ascitisk væske)
Resultatet rapporteres (i det mindste lokalt) som g/L eller g/dL. Alt over 11 g/L identificerer portal hypertension som årsag til ascites (Pare et al., 1983); dvs. hvis dit serumalbumin er 20 (som mange af ICU-patienterne ville være), bør den ascitiske albuminkoncentration være under 9. Enhver albuminkoncentration, der er mere serumlignende, vil antyde, at der sker noget forfærdeligt, men det vil ikke fortælle dig præcis, hvad det er. Et højt ascitisk albuminindhold kunne lige så sandsynligt være et tegn på SBP, malignitet, tuberkulose osv. Dette er ret følsomt; faktisk producerer selv akut okklusion af portvenen ascitisk væske, som har en SAAG på under 11 (Spaander et al, 2010)
Ascitisk væske LDH
Laktatdehydrogenaseindholdet i ascitisk væske er en anden biomarkør, som har ringe diagnostisk specificitet, bortset fra at kunne adskille ascites i kategorierne “cirrose” og “noget værre”. Når cutoff-værdien forbliver på 400 U/mL, er dens sensitivitet med hensyn til at opspore peritoneal malignitet omkring 70 % (Banerjee et al, 2011, og Ekpe et al, 2018). I gamle dage ville man også lave et LDH-niveau i serum og derefter sammenligne forholdet (a’la Light’s kriterier). Boyer et al (1978) fastslog, at et ascites/serum LDH-forhold på mere end 0,6 ofte blev set hos patienter med tuberkuløs eller bakteriel ascites samt pancreatitis og malignitet.
En række andre tests, som du kunne tænkes at bestille
I et eller andet skørt scenarie, hvor din praksis ikke bliver gransket særlig nøje, og hvor alle, der arbejder sammen med dig, er for junior til at sætte spørgsmålstegn ved din beslutningstagning, hvilke skøre tests kunne du så bestille på en ascitisk væskeprøve?
- Amylase/lipase – for at overveje pancreatitis som årsag til ascites
- Gramfarve – for bakterier
- Tuschfarve – for hyphaer
- ZN-farve for syre-hurtige baciller (tuberkulose)
- Kultur/sensitiviteter
- Cytologi – tilstedeværelse af maligne celler
- Triglycerider – forhøjet i chylous ascites
- Alpha-foetoprotein – til undersøgelse for HCC
- Kreatinin (er det egentlig urinen?)