Free Press

Anastomoselækage er en af de mest foruroligende komplikationer i forbindelse med tyk- og endetarmskirurgi, og dens forekomst medfører en betydelig grad af morbiditet og mortalitet for de berørte patienter. I betragtning af den grad af skade, som denne komplikation påfører patienterne, er der blevet udført en betydelig mængde arbejde på området for at identificere faktorer, der er forbundet med anastomoselækage, i et forsøg på at minimere både dens forekomst og den dermed forbundne morbiditet. I deres manuskript præsenterer Dr. Eto et al. deres erfaringer med standardisering af kirurgiske teknikker på deres institution og dens virkning på forbedring af anastomoselækageprocenten (1). Deres fremgangsmåde med prioritering af laparoskopisk kirurgi, trekantet anastomose og omledning af ileostomi for lave anastomoser for at forsøge at mindske forekomsten af lækager er prisværdig. Deres resultater viser yderligere beviser (2) for, at anastomoselækage sandsynligvis er multifaktoriel; den påvirkes af patient-, sygdoms-, behandlings- og kirurgfaktorer. Med dette in mente er det vigtigt at gøre alt for at minimere eller håndtere risikoen i hver kategori for at undgå en postoperativ anastomoselækage.

Historisk anslås anastomoselækageprocenterne til ca. 1-3 % for ileocoliske rekonstruktioner, 6-12 % for rekonstruktioner af venstre colon og 3-19 % for kolorektal anastomose (3,4). For kolorektalrekonstruktioner kan anastomoselækage variere alt efter anastomosens niveau. Kolorektal anastomose under 5 cm er forbundet med øgede lækagerater, og mange vil overveje at aflede ileostomi på dette niveau, selv hvis der ikke er andre risikofaktorer for anastomoselækage (5). Minimering af forekomsten af anastomoselækager har været et fælles mål i praksis gennem hele den moderne kirurgiske historie. I 1826 beskrev Antoine Lembert sutureringsteknikker, der havde til formål at minimere denne frygtede komplikation (6). Løbende arbejde med håndsyede anastomoser bekræftede effektiviteten af en lukning med et enkelt lag, idet en RCT fandt dens overlegenhed sammenlignet med lukning med to lag i lave kolorektale anastomoser (7). Kirurgiske hæftemaskiner er en anden almindelig metode til at skabe en anastomose mellem to dele af tarmene. Siden deres første introduktion i USA af Dr. Mark Ravitch, som var imponeret over den teknologi, han havde set i Sovjetunionen, har de kirurgiske hæftemaskiner virkelig udviklet sig til at passe til behovene inden for mange typer kirurgi (8). I dag anvendes der fortsat både håndsyede og hæftede teknikker. Hæftede anastomoser kan udføres med pålidelig reproducerbarhed og er forbundet med kortere operationstid. Med hensyn til anastomoselækage har hæftede anastomoser vist sig at have tilsvarende resultater som håndsyede i de fleste serier, mens nogle har vist en fordel med hensyn til lækagerater (4).

Ud over at undersøge de materialer, der anvendes til at skabe anastomosen, er anastomosekonfiguration en anden kirurgisk kontrolleret variabel, som måske eller måske ikke har indflydelse på lækagerater. End-to-end, end-to-end, end-to-side, side-to-end og side-to-side er alle konfigurationer, hvor to ender af tarmene skal bringes sammen efter en resektion. Hver teknik har sine påståede fordele og ulemper. Anatomiske begrænsninger i bækkenet forbyder typisk side-side anastomoser. Desuden giver transanale hæftemaskiner en pålidelig og reproducerbar anastomosemetode, der favoriserer enten en end-to-end- eller side-to-end-konfiguration. I 1950 beskrev Dr. Joel Baker formelt sin præference for en side-til-ende anastomose til rekonstruktion efter proktektomi (9). Denne side-til-ende-konfiguration er blevet forbundet med lavere lækagerater sammenlignet med lige kolorektal anastomose, selv om det er værd at bemærke, at lækageraten i den lige kohorte i den pågældende undersøgelse var betydeligt højere end i de fleste serier (10). Ved lave kolorektal anastomoser har colonic J pouch mange fortalere. Denne teknik har vist sig at forbedre det funktionelle resultat sammenlignet med lige anastomose med hensyn til tarmbevægelser pr. dag og patienttilfredshed (11). Det er interessant, at oprettelsen af en colonic J pouch også kan give fordele i form af mindre anastomoselækage (12,13). Hypotesen for dette fald i septiske komplikationer i bækkenet foreslås at være en forbedret blodforsyning og en reduktion af det døde rum omkring anastomosen. Blodforsyningen er for nylig dukket op som en målbar faktor, der potentielt kan påvirke lækagehastigheden. Der er nu flere prospektive forsøg i gang for at besvare spørgsmålet.

I den minimalt invasive kirurgiske æra er der opstået spørgsmål om, hvorvidt raterne af anastomoselækager er blevet påvirket. Laparoskopisk sigmoidkolektomi er blevet forbundet med lavere rater af anastomoselækage sammenlignet med åben sigmoidkolektomi (14). Disse resultater er imidlertid ikke blevet set i de fleste prospektive forsøg, der sammenligner åbne med minimalt invasive metoder til behandling af tyktarmskræft eller endetarmskræft (15-18). Sammenligner man laparoskopiske tilgange med robottilgange, er lækageraterne igen sammenlignelige mellem de to teknikker (19). Det skal nævnes, at ingen af disse forsøg var specifikt designet til at se på anastomoselækage som et primært resultat, selv om ligheden mellem satserne i de enkelte undersøgelser tyder på, at den operative tilgang sandsynligvis ikke er en drivende faktor. Det er også interessant, at i de fleste forsøg, der sammenligner laparoskopiske og åbne tilgange til kolonresektion, er den anastomosetekniske fremgangsmåde stort set den samme i de to grupper. I hver undersøgelsesgren er tarmen ekstrakorporaliseret, og anastomosen er skabt uden for kroppen (20). Der findes kun få prospektive randomiserede forsøg, der sammenligner intrakorporale og ekstrakorporale anastomoseteknikker. De tilgængelige data undersøger overvejende resultaterne af laparoskopisk højre kolektomi, som historisk set har en betydeligt lavere lækageprocent end venstresidige anastomoser. En metaanalyse, der sammenlignede de to, viste ingen forskel i lækagerater mellem intra- og ekstrakorporale teknikker, selv om der findes andre fordele ved intrakorporale anastomoser (21,22). Fluorescensbilleddannelse er en ny modalitet, der kan anvendes under operationen til at bekræfte kolonperfusion før anastomose; denne teknik har vist sig at være gennemførlig under kolon- og rektalkirurgi, og igangværende arbejde vil afgøre dens rolle i forbindelse med reduktion af lækagerater (23).

Det manuskript, som Dr. Eto præsenterede, beskriver deres erfaring med standardisering af kirurgiske praksisser i deres institution og dens virkninger på anastomoselækage (1). Det, der er velbeskrevet i deres arbejde, er et dramatisk fald i anastomoselækagehastighederne i den sene sammenlignet med den tidlige undersøgelsesperiode. Det er dog uklart, om disse resultater virkelig kan tilskrives laparoskopisk tilgang, trekantet anastomose eller afledende ileostomi til kolorektal anastomose. Mange faktorer, såsom kirurgens erfaring, ændringer i tarmforberedelsen og forbedrede genopretningsveje for blot at nævne nogle få, kan ændre sig over tid og påvirke resultaterne. Dette er især relevant, når man sammenligner en nuværende kohorte med historiske kontroller. Det ville være overraskende, hvis en laparoskopisk tilgang skulle give en sådan fordel med hensyn til reduktion af anastomoselækage i denne serie, da det ikke har været tilfældet i flere prospektive forsøg som beskrevet ovenfor. Som forfatterne anfører, kan bias spille en rolle i denne undersøgelse, da beslutningen om at udføre enten en åben eller en minimalt invasiv resektion lå hos den operative kirurg. Det er muligt, at denne beslutning førte til, at flere risikopatienter endte i den åbne kohorte. For så vidt angår defunktionel ileostomi, beskriver forfatterne ikke den beslutningsanalyse, der lå til grund for beslutningen om at omlægge. Ikke alle kolorektal anastomoser kræver omledning, og selv i denne undersøgelse blev kun 35,8 % af kolorektal anastomoserne i den sene gruppe omledt. En diskussion af de faktorer, der påvirkede beslutningen om at omdirigere, ville have været informativ for læseren. I den aktuelle undersøgelse har forfatterne været i stand til at øge brugen af trekantede anastomoser markant i deres afdeling, selv om de interessant nok anfører, at de ikke identificerede trekantede anastomoser som en uafhængig prædiktor for reduktion af anastomoselækage ved multivariat analyse. For virkelig at bekræfte, at denne anastomosekonfiguration giver en beskyttende fordel, vil det sandsynligvis være nødvendigt med et prospektivt forsøg, hvor man sammenligner trekantet anastomose med andre teknikker. Samlet set præsenterer forfatterne en reduktion i deres lækagerater over tid, selv om det fortsat er uklart, om det er relateret til vedtagelsen af de beskrevne teknikker.

Som i denne artikel har historien om undersøgelsen af anastomoselækager ført til en række overbevisninger, men til dato har de fleste af dem manglet tilstrækkeligt udførte forsøg af tilstrækkelig størrelse samt mangel på reproducerbare resultater, når de er undersøgt af andre grupper. Standardiseringen af operationsteknikken er attraktiv, og mange kirurger holder sig til denne fremgangsmåde. Problemet med denne fremgangsmåde er, at én størrelse ofte ikke passer til alle; det er også vigtigt, at der er mulighed for og mulighed for at variere den standardiserede fremgangsmåde, så den passer til patientens krav eller situation. Bestræbelserne på at fjerne anastomoselækager fra den kirurgiske praksis er fortsat i gang. Mange patientrelaterede faktorer, der påvirker den anastomoselukning, er fortsat vanskelige at kontrollere, selv om viden om disse faktorer kan være en hjælp i forbindelse med passende præoperativ rådgivning og intraoperativ beslutningstagning. Kirurgirelaterede faktorer er fortsat genstand for debat. Kirurger vil sandsynligvis fortsat debattere tekniske aspekter, der har til formål at reducere lækagerater, selv om disse debatter i mangel af prospektive randomiserede forsøg sandsynligvis fortsat ikke vil give sikre svar.

Acknowledgements

Ingen.

Footnote

Interessekonflikter: MJ Stamos-Novadaq-konsulent/foredragsholder/aktieoptioner, Ethicon-konsulent/foredragsholder. MT Brady har ingen interessekonflikter at oplyse.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardisering af kirurgiske procedurer for at reducere risikoen for anastomoselækage, reoperation og infektion på operationsstedet ved kolorektal cancerkirurgi: en retrospektiv kohortestudie af 1189 patienter. Int J Colorectal Dis 2018;33;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risikofaktorer for anastomoselækage efter anterior resektion for rektalcancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematisk gennemgang af teknikken for kolorektal anastomose. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risikofaktorer for anastomoselækage efter resektion af rektalcancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pracquer cette operation chirurgicale. Rep Gen Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
8. Everett WG. En sammenligning af et lag og to lag teknikker til kolorektal anastomose. Br J Surg 1975;62:135-40.
9. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum i: Obes Surg 2013;23:2124.
10. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomose; beskrivelse af teknikken. Arch Surg 1950;61:143-57.
11. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side hæftede anastomoser efter anterior resektion for rektalcancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
12. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Funktionen af en colonic J-pouch fortsætter med at blive forbedret med tiden. Br J Surg 2001;88:1623-7.
13. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265;265:474-80.
14. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbiditet efter coloanal annastomose: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61;61:156-61.
15. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoskopi mindsker anastomoselækageprocenten ved sigmoid kolektomi for divertikulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
16. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
17. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer (effekt af laparoskopisk assisteret resektion vs. åben resektion på patologiske resultater ved endetarmskræft): The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314;314:1356-63.
18. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes (Effekt af laparoskopisk assisteret resektion vs. åben resektion af stadium II eller III rektal cancer på patologiske resultater): The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314;314:1346-55.
19. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoskopisk versus åben kirurgi for endetarmskræft (COLOR II): kortsigtede resultater af et randomiseret fase 3-studie. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
20. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effekt af robotassisteret vs. konventionel laparoskopisk kirurgi på risikoen for konvertering til åben laparotomi blandt patienter, der gennemgår resektion for endetarmskræft: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318;318:1569-80.
21. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoskopisk kirurgi versus åben kirurgi for tyktarmskræft: kortsigtede resultater af et randomiseret forsøg. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
22. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intrakorporal versus ekstrakorporal anastomose under laparoskopisk højre hemikolektomi – systematisk gennemgang og metaanalyse. Surg Oncol 2013;22:1-13.
23. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporeal versus intracorporeal anastomose ved laparoskopisk højre hemikolektomi. JSLS 2009;13:312-7.
24. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusionsvurdering ved laparoskopisk venstresektion/anterior resektion (PILLAR II): en multi-institutionel undersøgelse. J Am Coll Surg 2015;220;220:82-92.e1.