Abstract
Palmoplantar keratoderma er en heterogen gruppe af arvelige og erhvervede sygdomme, der er karakteriseret ved unormal fortykkelse af håndflader og fodsåler. Hypothyroidisme er en usædvanlig årsag til palmoplantar keratoderma, som sjældent er rapporteret i litteraturen. Vi rapporterer et tilfælde af en 43-årig kvinde, der blev præsenteret med en 3-måneders historie af en diffus palmoplantar hyperkeratose, der ikke reagerede på topiske keratolytika og kortikosteroider. Hendes tidligere medicinske og familiemæssige historie var ikke bemærkelsesværdig. Hun klagede over nyligt opstået astheni, humørsvingninger og forstoppelse. Laboratorieundersøgelse afslørede en autoimmun thyreoiditis med hypothyroidisme. Andre årsager til erhvervet palmoplantar keratoderma blev udelukket. Efter hormonel substitutionsbehandling blev der observeret en gradvis forbedring af hudens tilstand. Diagnosen af de underliggende årsager til erhvervet palmoplantar keratoderma kan være en vanskelig opgave; det er imidlertid vigtigt at erkende den for at opnå vellykkede behandlingsresultater. Selv om det er en meget sjælden association, skal hypothyreose mistænkes hos patienter med erhvervet palmoplantar keratoderma, især når det forekommer i forbindelse med systemiske symptomer.
1. Introduktion
Palmoplantar keratoderma er en heterogen gruppe af arvelige og erhvervede sygdomme, der er karakteriseret ved unormal fortykkelse af håndflader og fodsåler. Erhvervet palmoplantar keratoderma er blevet associeret med talrige underliggende årsager, såsom psoriasis, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, eksem, Reiter’s syndrom, svampeinfektioner, keratoderma climactericum, traumer, lægemidler, kemikalier og maligne sygdomme .
Sygdomme i skjoldbruskkirtlen har en høj prævalens i lægepraksis. Hypothyroidisme er en almindelig endokrin lidelse, der skyldes mangel på skjoldbruskkirtelhormoner, oftest forårsaget af autoimmun thyroiditis. Mange af de mest almindelige symptomer og tegn på hypothyroidisme er uspecifikke . Hypotyroid tilstand er forbundet med en bred vifte af kutane fund ; men dens forbindelse med palmoplantar keratoderma er sjældent beskrevet i den medicinske litteratur.
2. Case Presentation
En 43-årig sort kvinde præsenterede sig med en 3-måneders historie af symmetrisk, diffus og gullig hyperkeratose af håndflader og fodsåler. Plantaroverfladerne var mest påvirket med smertefulde sprækker (figur 1 og 2). Der blev set en progressiv forværring i de sidste 2 måneder på trods af behandling med topiske svampemidler, oral terbinafin og topiske kortikosteroider. Der blev også observeret tør hud med generaliseret pruritus. Halsundersøgelsen var ubeskrivelig. Resten af den fysiske undersøgelse (herunder negle, slimhinder og hår) var normal. Astheni, humørsvingninger med følelsesmæssig labilitet, forstoppelse og menstruationsforstyrrelser var til stede i de sidste 4 måneder. Hendes sygehistorie var ubeskrivelig. Hun benægtede at have taget nogen form for medicin. Familieanamnese var negativ for dermatologiske sygdomme.
Diffus plantar keratoderma, med smertefulde sprækker.
Diffus palmar keratoderma med gulligt skær.
Der blev foretaget en komplet laboratorie- og billeddiagnostisk evaluering for at undersøge mulige infektiøse, systemiske eller maligne tilstande. Rutinemæssige laboratorieprøver var normale, bortset fra forhøjet totalkolesterol (295 mg/dL) og LDL-kolesterol (205 mg/dL). Skjoldbruskkirtelfunktionsprøver afslørede forhøjet skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (17,5 U/mL; normalområdet 0,35-4,94) og nedsat frit triiodothyronin (1,45 pg/mL; normalområdet 1,71-3,71) og frit thyroxin (0,46 ng/dL; normalområdet 0,7-1,48). Cirkulerende antistoffer mod skjoldbruskkirtelperoxidase var forhøjede (534 U/mL), og thyroglobulinantistoffet var negativt. Andre immunologiske test (reumatoid faktor, antinukleære antistoffer, anti-dobbeltstrenget DNA-antistoffer, antiekstraherbart nukleært antigen-antistoffer og komplement) var også normale eller negative. Infektioner med hepatitis B- og C-vira, humant immundefektvirus 1 og 2, Treponema pallidum og tarmparasitter blev udelukket. Svampekulturer fra hud og negle var negative. Tumormarkører (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobulin og AFP) var normale. Abdominal og bækkenultralyd, mammografi og røntgenbillede af brystet var ubeskrivelige. En ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen viste et homogent ultralydsbillede af skjoldbruskkirtlen og udelukkede knuder og struma. Patienten nægtede at give samtykke til en hudbiopsi.
Initialt blev der indledt en empirisk behandling med blødgørende midler, topiske keratolytika (urinstof, salicylsyre) og isotretinoin 20 mg/dag. På trods af disse behandlinger blev der observeret en forværring af palmoplantar keratoderma. Hudens xerose blev forbedret efter behandling med topiske blødgørende midler. Senere, med diagnosen primær hypothyreose sekundært til autoimmun thyroiditis, blev patienten henvist til internmedicinsk afdeling, og behandling med levothyroxin (0,1 mg/dag) blev påbegyndt. Der blev set en langsom og progressiv forbedring med delvis og fuldstændig klinisk remission af de kutane fund efter henholdsvis 3 og 9 måneders hormonel substitutionsbehandling (figur 3 og 4). Systemiske symptomer havde også et fremragende og vedvarende respons på behandlingen. Efter 24 måneders opfølgning fortsætter hun levothyroxin med normale skjoldbruskkirtelfunktionstest og ingen tilbagefald af dermatosen.
Forbedring af plantar keratoderma efter 9 måneders levothyroxinbehandling.
Komplet klinisk remission af palmar hyperkeratosis efter 9 måneders levothyroxinbehandling.
3. Diskussion
Palmoplantar keratoderma er en forskelligartet gruppe af lidelser, der er karakteriseret ved fortykkelse af huden på håndflader og fodsåler forårsaget af overdreven keratin. De palmoplantar keratodermaer kan opdeles efter, om de er arvelige eller erhvervede. Arvelige palmoplantar keratodermaer har tendens til at opstå i barndommen, med positiv familiehistorie (autosomalt dominerende eller recessivt) og kan være ledsaget af associerede træk (læsioner af ikkevolær hud, hår, tænder, negle, svedkirtler og/eller abnormiteter i andre organer) . Erhvervet palmoplantar keratoderma kan defineres som en ikke arvelig, ikke-friktionsbetinget hyperkeratose på håndflader og/eller fodsåler, der omfatter mere end halvdelen af overfladen af de involverede akrale områder . Ligesom de arvelige former kan den klassificeres i 3 kliniske mønstre af epidermal involvering: diffust, fokalt og punktvis. Erhvervet palmoplantar keratodermi er en multitetiologisk sygdom; derfor er en omfattende anamnese og en fuldstændig fysisk undersøgelse afgørende for den diagnostiske tilgang til disse patienter.
Hudens funktion afhænger af kroppens generelle status, og den styres af hormoner, som f.eks. skjoldbruskkirtlen. Hypothyroidisme kan være forbundet med tør hud, hypohidrosis, generaliseret myxødem, purpura, ekchymose, xantomer, carotenodermi, pruritus og pyodermitis . Autoimmun thyroiditis, også kaldet Hashimoto thyroiditis, er en sygdom i skjoldbruskkirtlen, der opstår som følge af et immunrespons rettet mod skjoldbruskkirtlen. Det er den hyppigste årsag til hypothyroidisme. Laboratoriefundene omfatter forhøjet thyreoideastimulerende hormon (TSH), lavt thyroxinindhold, hyperkolesterolæmi og tilstedeværelsen af thyroidea-antistoffer .
Hypothyroidisme er sjældent blevet associeret med palmoplantar keratoderma. Så vidt vi ved, er kun 8 tilfælde blevet rapporteret i litteraturen . Denne ualmindelige association blev første gang beskrevet i 1952 af Shaw et al. . I 1977 beskrev Tan og Sarkani myxødem med palmar keratoderma. Senere, i 1986, rapporterede Hodak et al. et tilfælde af en 63-årig kvinde med en 13-årig historie af vedvarende svær hyperkeratose på hænder og fødder i forbindelse med myxødem. Der blev set en markant forbedring 3 måneder efter iværksættelse af substitutionsbehandling med skjoldbruskkirtelhormon. Siden da er der blevet rapporteret om 5 lignende tilfælde . Hos de fleste af patienterne var hypothyreose forårsaget af autoimmun thyreoiditis . De karakteristiske kliniske træk ved keratodermi omfatter en gullig farve, markant sværhedsgrad, diffus involvering af fodsålerne og mere begrænset involvering af håndfladerne, manglende respons på topiske kortikosteroider og keratolytika og hurtig respons på erstatning med skjoldbruskkirtelhormon. Histopatologiske fund har været uspecifikke med markant hyperkeratose og akantose. I modsætning til alle tidligere offentliggjorte tilfælde, hvor der var myxødem, var den kliniske undersøgelse i vores tilfælde normal, bortset fra tilstedeværelsen af palmoplantar keratoderma og tør hud. Vores patients systemiske klager som f.eks. astheni, forstoppelse og menstruationsforstyrrelser var uspecifikke og kunne let tilskrives aldringsprocessen og/eller psykologisk stress. I alle tidligere rapporter blev der også observeret en manglende respons på topiske kortikosteroider og keratolytika. Denne kendsgerning står i kontrast til det fremragende kliniske respons på hormonel erstatning af skjoldbruskkirtlen med fuldstændig klinisk remission efter 1 måned til 9 måneders behandling . På samme måde blev der i vores tilfælde observeret et vedvarende klinisk respons på levothyroxinbehandling, hvilket understøtter en årsagssammenhæng mellem hypothyroidisme og palmoplantar keratoderma. Ætiopatogenesen er stadig ikke velforstået, men den kan være forbundet med en forstyrrelse af intercellulære stratum corneum lipider .
Erhvervet palmoplantar keratoderma som følge af hypothyroidisme er en reversibel tilstand, og det er vigtigt at erkende den for at opnå vellykkede behandlingsresultater. Selv om det er en sjælden forening, bør hypothyroidisme overvejes i differentialdiagnosen af erhvervet palmoplantar keratoderma.