Free Press

Er du sikker på diagnosen?

Hvad du bør være opmærksom på i anamnesen

Historie af ubeskyttet seksuel omgang eller seksuel omgang med en person med kendt infektion med humant papillomavirus (HPV).

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Forstiller sig som velafgrænsede, solitære eller multiple, små, pigmenterede papler med en flad til verrucøs overflade (Figur 1). Papler kan vokse sammen til større plaques. Læsioner kan forekomme overalt, men findes almindeligvis på penisens skaft, ydre kønsorganer hos kvinder eller i den perianale region.

Læsionerne, der oftest er asymptomatiske, kan være betændte, pruritiske eller smertefulde.

Figur 1.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

De fleste læsioner fjernes ved fysisk destruktion, og derfor er diagnosen ofte en klinisk diagnose. Diagnosen kan dog konfiimeres ved biopsi. Rutinemæssig farvning af hæmatoxylin og eosin (H&E) vil vise pleomorfe, hyperkromatiske keratinocytter med multiple kerner og lejlighedsvis unormale mitotiske figurer (figur 2). Epidermal atypi kan variere fra spredt (“windblown” eller “buckshot”) til atypi i hele tykkelsen (figur 3).

Figur 2.

Figur 3.

Egte koilocytter er ualmindelige, men delvist vakuoliserede koilocytlignende celler er ofte til stede. Epidermal psoriasiform hyperplasi, hyperkeratose og fokal parakeratose er også almindelige træk. Basalmembranen er normalt intakt med en bevaret dermal-epidermal junction.

Immunoperoxidasefarvning kan afsløre tilstedeværelsen af papillomavirus-antigen i kerner af overfladiske epidermalceller. Elektronmikroskopi påviser et nedsat antal intakte desmosomer og tonofilamentaggregation, der forårsager dyskeratose. Anvendelse af hvid eddike (5% eddikesyre) kan gøre subkliniske læsioner synlige.

HPV-subtypebestemmelse udføres ikke rutinemæssigt ved bowenoid papulose, men kan om nødvendigt udføres via Southern blot hybridisering, dot blot hybridisering, reverse blot hybridisering eller polymerasekædereaktion.

Diagnosebekræftelse

Differentialdiagnose Omfatter følgende:

– Bowens sygdom: Tab af S-100-protein-positive dendritiske (Langerhans) celler ses både i Bowenoid papulose (BP) og penil Bowens sygdom. Kommunikation mellem klinikeren og patologen er afgørende for at undgå fejldiagnosticering.

– Erythroplasia of Queyrat: Pladecellekarcinom in situ (SCC-IS) i glanspenis. God kommunikation mellem patologen og klinikeren er nødvendig for at undgå fejldiagnosticering.

– Lichen planus: En grundig anamnese og klinisk undersøgelse vil hjælpe til at skelne disse to entiteter.

– Molluscum contagiosum: Område af læsioner kan overlappe, men BP er ofte uden den centrale umbilication, der ses i mulloscum.

– Pladecellekarcinom (SCC): En læsion, der klinisk fremstår som en vorte, men som rapporteres som SCC-IS, når den biopsieres, repræsenterer højst sandsynligt BP.

– Genitalvorter: Læsioner af BP ligner ofte kønsvorter, men er mere sandsynligt glatte, siddende og hyperpigmenterede.

– Seborrheic keratosis (SK): Læsioner af BP ligner ofte kønsvorter, men er mere tilbøjelige til at være glatte, siddende og hyperpigmenterede: Sædvanlig klinisk præsentation adskiller BP fra SK. Glattere SK’er kan dog forveksles med BP og kan kræve en god anamnese og biopsi for at bekræfte diagnosen.

– Vorte dyskeratom: Klinisk har ofte umbilicering med central keratotisk prop.

– Nevi eller atypisk modermærke: Differentiering kan kræve biopsi.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

Bowenoid papulose forekommer primært hos unge, seksuelt aktive voksne, med en gennemsnitlig prævalens i det fjerde årti af livet. Læsioner er smitsomme og overføres sandsynligvis via seksuel kontakt eller vertikal overførsel i den peripartale periode. Der er ingen racemæssig prædeliktion for denne sygdom. Forholdet mellem mænd og kvinder er lige stort.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Bowenois papulosis, der oprindeligt blev beskrevet af Kopf og Bart i 1977 som papler på penis, er en fokal epidermal hyperplasi og dysplasi induceret af HPV-infektion. Den mest almindelige stamme af HPV, der er ansvarlig, er HPV 16, men 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 og 67 er også blevet identificeret.

Systemiske implikationer og komplikationer

Cervikale bowenois papuloselæsioner er forbundet med en øget forekomst af unormale cervikale smears. Årlige serielle undersøgelser (herunder pap-smøreprøver) anbefales på grund af den reelle, om end lave rate for udvikling af invasiv SCC og muligheden for recidiv. Neoplastisk transformation af bowenoid papulose kan forekomme i 2,6 % af tilfældene. Risikoen for malign transformation øges hos immundefekte patienter.

Behandlingsmuligheder

FYSISK DESTRUKTION, LOKAL

Kirurgisk: Simpel lokal excision

Fysisk: Elektrodessication, kryokirurgi, laserkirurgi

FYSISK DESTRUKTION, FELT

Topisk

Imiquimod 5% påført hver anden dag i 8 uger eller imiquimod 3.75% anvendt dagligt i 8 uger. Topisk 5-fluorouracil natten over ugentligt i op til 10 uger

Photodynamisk terapi

– Retinoider: Aktuel tazaroten gel 0,05% dagligt i 1 til 2 uger, gentages, hvis læsioner ikke er væk.-Trichloraeddikesyre (Tri-Chlor): Påfør 25% til 50% aktuel væske på læsionen. Gentag hver 1. til 2. uge. Vask af efter 1 til 2 timer-Keratolytiske midler: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): Påfør 10% til 25% koncentration sparsomt på læsionerne hver uge, indtil området er dækket. Vask behandlingsområdet 1 til 2 timer efter første påføring; patienten kan vente 4 til 6 timer, før midlet vaskes af.

Interferon

Systemisk : Retinoider

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Den mest effektive behandling af BP er simpel, lokal destruktion af læsionerne. Recidiv er almindeligt med alle modaliteter. Der er behov for store, randomiserede, kontrollerede forsøg for at belyse en førstelinjebehandling af denne sygdom.

Patientbehandling

En bred praksistilgang med dermatolog, gynækolog og/eller urolog/proktolog, der arbejder sammen, kan give den bedste opfølgning for patienter med denne sygdom.

-Brug af kondom bør tilskyndes for at reducere overførsel af sygdommen mellem partnere.

-Kvinder, der er smittet, bør fortsat få årlige Papanicolaou-udstrygninger. Mænd bør overveje regelmæssig anogenitalundersøgelse. Anal pap-smøreprøver kan også overvejes hos mænd, der har sex med mænd.

-Hvis læsioner ikke forsvinder, er opfølgende behandling berettiget hver 3. til 6. måned i betragtning af potentialet for maligne forandringer.

-Hvis læsioner ikke forsvinder, bør testning for immundefekt overvejes.

-Da BP er associeret med HPV, en seksuelt overført sygdom i nogle tilfælde, bør man, hvis en mindreårig diagnosticeres med BP, overveje seksuelt misbrug i differentialdiagnosen og foretage passende indberetning.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Unge patienter har tendens til at have et selvbegrænsende forløb på få måneder. Patienter, der er ældre eller har nedsat immunforsvar, kan have et langvarigt forløb i årevis.

Hvad er evidensen?

Dubina , M, Goldenberg , G. “Viral-associerede nonmelanom hudkræftformer: en gennemgang”. Am J Dermatopathol. vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Flere typer af ikke-melanom hudkræft og prækancerøse læsioner har en associeret viral patogenese, herunder epidermodysplasia verruciformis, verrucous carcinoma, bowenoid papulosis, Kaposi sarcoma, SCC og Merkelcellekarcinom. Dette er en litteraturgennemgang med fokus på de histologiske aspekter af viral-associerede hudmaligniteter samt epidemiologi, ætiologi og kliniske aspekter af diagnoserne.)

Goorney , BP, Polori , R. “A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS.. vol. 15. 2004. pp. 833-5. (BP er en præmalign tilstand i det ano-genitale område, der ofte er forbundet med HPV. Risikoen for udvikling til invasiv sygdom er lav. Behandlingen af BP omfatter normalt lokalt destruktive eller ablative terapier. Denne caserapport viser en vellykket behandling af BP hos en 25-årig mand med topisk imiquimod 5% hver anden dag i 2 måneder.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. “Forskelle i imiquimod-behandlingsresultatet hos to patienter med bowenoid papulose indeholdende enten episomalt eller integreret humant papillomavirus”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (I det ene tilfælde resulterede behandling af BP med imiquimod 5% creme 3 gange ugentligt i 4 måneder i klinisk opløsning af BP samt forsvinden af læsionen ved PCR- og FISH-analyse. Viruset i dette tilfælde var i episomal form. I det andet tilfælde resulterede behandling af BP med imiquimod-creme 3 gange ugentligt i 4 måneder i en god, om end delvis, afvikling af sygdommen. I dette tilfælde var viruset fuldt integreret i værts-DNA’et.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. “Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunokompetent patient med omfattende BP behandlet med imiquimod 5% creme hver anden dag i mere end 4 måneder med moderat opløsning af læsioner. Forfatterne bemærkede, at selv om nogle tidligere rapporter viste gode resultater med denne behandling, virker den måske ikke særlig godt ved store eller omfattende læsioner. Respons på behandlingen kan afhænge af patientens immunstatus, viral belastning og sygdommens sværhedsgrad.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. “Bowenoid papulose af genitalierne behandlet med succes med topisk tazaroten: en rapport om to tilfælde”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Caserapporter om BP af genitalierne, der er blevet behandlet med succes med aktuelt tazaroten. Mild brændende fornemmelse og erytem på påføringsstedet var de eneste bivirkninger, der blev observeret i denne sagsserie, med hurtig klinisk udrensning af sygdommen. Fravær af recidiv i det første tilfælde og vellykket genbehandling i det andet tilfælde understøtter også effektiviteten af topisk tazaroten i BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. “Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Topisk behandling af BP af penis med imiquimod 5% creme hver anden dag i 8 uger resulterede i ingen recidiv 3 måneder efter ophør af behandlingen.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. “Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Højrisiko-onkogene HPV-typer omfatter 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 og 51 til 54. Dette er den første offentliggjorte caserapport, der dokumenterer en HPV type 67-positiv bowenoid papulose hos en immunkompetent person.)

Elston, Dirk , M. “Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Kort diskussion af klinisk diagnose, patogenese og behandling af BP.)