Diagnostic process
Først skal Budd-Chiari syndromet overvejes for stor mængde postpartum ascites udbrud uden indlysende induktionsfaktor; terapien er ikke tilfreds med høj dødelighed og dårlig prognose. Budd-Chiari syndrom er karakteriseret med venøs obstruktion på levervenen eller inferior vena cava på opstrøms af levervenen, som kan diagnosticeres ved ultralydsundersøgelse og angiografi af inferior vena cava. Budd-Chiari-syndromet kunne udelukkes for patienten i den aktuelle rapport.
Den anden, den spontane bristning af blæren, blev overvejet. Spontanruptur af blæren var meget sjælden, og forekomsten blev rapporteret til at være 1:126000 af Peters PC . De potentielle årsager til spontan blæreruptur omfatter blære neoplasmer, divertikel i blæren og cystitis. Desuden rapporteret af Heyns CF . Den pludselige stigning i mavetrykket og en gravid livmoder kan også fremkalde blærerupturen. Derefter gennemgik patienten CT-blasebilleddannelse. Vi brugte et kateter til at pumpe kontrastmidlet 250 ml ind i blæren. CT fandt ingen ekstravasation af kontrastmiddel (fig. 3). Dette resultat var over vores forventning. Wirth GJ, rapporterede . Sensitiviteten og specificiteten af CT ved diagnosticering af blæreruptur var henholdsvis 90 og 100 %. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al. fandt, at . Billeddannelse af blæren er det første valg til diagnosticering af blæreskader. Resultaterne af CT-angiografi i dette tilfælde var meget sjældne. Derefter gennemgik patienten en MR-undersøgelse. MR-sagittalfilmen viste kompression af blærens øverste væg (fig. 4). Det mistænkte blødt væv, der rakte ind i blæren, blev fundet på MR-koronalfilm, og dets størrelse var 5,8 ~ 3,9 cm (fig. 5). På grundlag af MR-resultaterne mistænkte vi, at blæren var bristet, og at vævet havde blokeret for blærens bristning, hvilket resulterede i normale CT-fund. Vi besluttede at udføre cystoskopi. Cystoskopi viste, at blærens øverste væg var blevet brudt. Sprækken var som en revne, og det omkringliggende væv var blegt og nekrotisk (fig. 6). Endelig gennemgik patienten en eksplorativ laparotomi, Man fandt blærerupturen i bughulen. Der var en knude på højre side af blærens øverste væg. Bruddet var placeret ved overgangen mellem blæremassen og det normale væv (fig. 1). Den patologiske diagnose af massen er inflammatorisk granulom (Fig. 2).
CT røntgenbillede af blæren. 250 mL kontraststof blev injiceret via et kateter. Billedet viser ingen ekstravasation af kontrastmidlet
Pelvic MR i sagittal position. Blærens apex blev observeret komprimeret og invagineret
Pelvic MR i koronal position. Blærens apex var ru og havde rynkeagtig morfologi. Den observerede skygge blev mistænkt for at være blødt væv, der stak ud i blærehulen (størrelse 5,8 × 2,9 cm), Men det blev senere bekræftet, at det var invagineret blærevæg
Cystoskopi. Det blev konstateret, at blærens apex var bristet. Bruddet var fissurlignende, med bleg iskæmisk nekrose i det perifere væv
Etiologien
Der var en stor inflammatorisk granulomatøs masse i blærens højre væg. Blærevæggen var stiv, og elasticiteten var ringe. Når blæren blev fyldt, var spændingen i hver blærevæg ujævn. Den pludselige stigning i det abdominale tryk i fødselsperioden førte til bristning af blæren.
Rustningen er placeret ved overgangen mellem blæremassen og det normale væv.
Orsagen til forsinket diagnose
Der var for det første ingen tydelig bruttohæmaturi hos patienterne. For det andet var der ingen diffus peritonitis i den tidlige fase af blærerupturen. Dette tilfælde udviklede diffus peritonitis efter postpartum infektion på den femte dag efter fødslen. Anmeldt af Muggia RA, osv . Femoghalvtreds procent af de spontane blærerupturer blev sprængt i bughulen, og meget få patienter udviklede akut diffus peritonitis. Den tredje, måske, blev smerten forårsaget af blæreruptur overskygget af arbejdssmerter, og blæresmerterne blev ignoreret. For det fjerde udviklede patienten serumbiokemiske karakteristika for nyresvigt, såsom: høje niveauer af serumkreatinin og urinstofkvælstof, hyperkaliæmi, ascites osv. Lægerne stillede en diagnose af akut nyresvigt. Disse faktorer førte til en forsinkelse i diagnosen. Ifølge Heyns CF . Det er meget diffcult at stille en tidlig diagnose af intraperitoneal spontan blæreruptur.
De biokemiske ændringer i serum og ascites er nyttige for tidlig diagnose af intraperitoneal spontan blæreruptur. Serumniveauet af kreatinin, urinstofnitrogen og kalium var signifikant forhøjet hos patienten, og ascitesniveauet af kreatinin såvel som urinstofnitrogen var også drastisk forhøjet. Det er klinisk vigtigt at sammenligne koncentrationen af kreatinin i ascites og i serum. Under normale omstændigheder er forholdet mellem urinkreatininkoncentrationen og serumkreatininkoncentrationen 30: 1~ 100: 1. Da bruddet var placeret inde i bughulen, blev kreatinin i urinascites reabsorberet af peritoneum Koncentrationen af kreatinin i blodet blev derfor forhøjet.Muggia RA, Rimington PD rapporterede . Forholdet mellem kreatininkoncentrationen i ascites og i serum var : 5: 1. I henhold til Heyns CF, Rimington PD . Når diagnosen blev forsinket mere end 24 timer, vil patienterne have de ovennævnte biokemiske karakteristika. Under disse omstændigheder bør man have mistanke om intraperitoneal blæreruptur. Selv om patientens biokemiske karakteristika indikerede akut nyresvigt, var nyreudskillelsesfunktionen normal, og derfor bør diagnosen akut nyresvigt omhyggeligt undgås. serumbiokemiske resultater på femte dagen efter bruddet præsenteres som følger: CR: 427 μmol/L, BUN: 26 mmol/L, K: 6,6 mmol/L. Vi er uvidende om den kliniske betydning af ascites kreatininniveauet på det tidspunkt, værdien blev ikke målt.
En endelig diagnose kunne stilles ved cystoskopi eller kirurgisk udforskning. Radiografi cystoskopi var upålidelig: falsk negativt fund rapporteres sandsynligvis på grund af utilstrækkelig fyldning af cystoradiografi, blodpropper, obstruktion af de omkringliggende organer eller kropsstilling. et falsk negativt billede blev afsløret ved CT-cystoradiografi på grund af masse og ødemkompression omkring bruddet i dette tilfælde. Der blev injiceret en mængde på 250 mL kontraststof i blæren, men der blev ikke vist nogen lækage (fig. 3). MR viste, at der var en masse på blærens bagvæg, som stak ud i blærehulen. Der blev også fundet bækkenudflåd og pericystitis (fig. 4 og 5). Blærerupturen blev bekræftet ved cystoskopi, og rupturen var spalteformet (fig. 6). Ved kirurgisk undersøgelse blev der fundet et inflammatorisk granulom øverst til højre i blæren; der blev også konstateret en delvis depression på blærevæggen med bruddet ved siden af granulomet; størrelsen var ca. 10 mm × 10 mm med en uregelmæssig kant. Der blev også opdaget et inflammatorisk ødem og adhæsion i periblæren.
Den patologiske diagnose er af stor klinisk betydning. Den patologiske diagnose i dette tilfælde var cystitisgranulom (fig. 2). På baggrund af den patologiske diagnose besluttede vi operationens omfang: kirurgisk fjernelse af den del af den patologiske blærevæg og reparation af perforationen.
Konservativ behandling kan anvendes på udvalgte patienter med spontan blæreruptur. Indikationen omfatter, at patienten generelt har det godt, mildt symptom, lille perforation, ingen grov blødning, minimal urininfiltration, ingen alvorlig infektion og ingen tarmsprængning i blæren. Hvis blærerupturen er forårsaget af lokale læsioner som f.eks. tumor, divertikel og inflammatorisk granulom, foreslås kirurgisk behandling. Læsionen på blærevæggen bør reseceres, og bruddet bør repareres med en indlagt bækkendrænage. Det er nødvendigt med en systematisk evaluering og opfølgning efter operationen. Det skal bemærkes, at blærevæggen med tilbageværende læsion udgør en risiko for tilbagevendende spontan blæreruptur. Rapport af Heyns CF, Rimington PD . Et tilfælde af lignende tilfælde blev helbredt med succes ved konservativ behandling. Denne patient fik tilbagevendende spontan blæreruptur, da hun blev gravid 2 år senere.
Dødeligheden af spontan blæreruptur blev rapporteret til 25 % af Achraut WH . Patienten i denne rapport kom sig fuldt ud og blev udskrevet på 8. dagen efter operationen. Der var ingen abnormitet i opfølgningsperioden på 17 måneder.