Mød Betty, en typisk aldrende amerikaner. Som 82-årig tilbringer hun næsten lige så meget tid med sine læger som med sine børnebørn. Det er hun nødt til. Hun tager syv receptpligtige lægemidler for at behandle sit høje blodtryk, høje kolesteroltal, diabetes og gigt. For ti år siden blev hun behandlet for brystkræft.
Er Betty sund og rask? Ifølge hende selv: “Helt sikkert!” Hun nyder sin rummelige lejlighed, sine to katte, sine nære venner og sit 50-gallon akvarium.
Men ifølge Verdenssundhedsorganisationen tager Betty fejl. WHO definerer sundhed som en tilstand af “fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svaghed”. Centers for Disease Control and Prevention tilslutter sig denne definition sammen med en række WHO-partnere.
Advertisement
Et sundt helbred udelukker efter deres mening, at man har en sygdom.
Der var engang, hvor denne definition gav mening. I dag er håndtering af sygdom, og ikke kun fravær af sygdom, et middel til et sundt liv, især for ældre voksne. I stedet for at stræbe efter “fravær” af sygdom har vi brug for en mere inkluderende definition af sundhed – en definition, der fungerer for flere mennesker – i stedet for kategorisk at udelukke et helt segment af livsforløbet. En definition af sundhed skal fungere for en nation. Og de fleste nationer i både den udviklede verden og udviklingslandene er aldrende.
annonce
For 70 år siden var WHO’s definition af sundhed et stærkt signal til international handling. Dengang var den forventede levetid på verdensplan ca. 48 år for mænd og 53 år for kvinder. Polio og difteri var udbredt. Nedbringelse af dødeligheden blandt spædbørn og børn – de vigtigste årsager til den lave forventede levetid – var sundhedspolitisk prioritet nummer et.
I dag kan polio og difteri sammen med mæslinger, tuberkulose og kighoste i vid udstrækning forebygges og behandles. Kroniske sygdomme, som dem, Betty lever med, er også blevet forandret siden 1950’erne. Hjertesygdomme, kræft og slagtilfælde var de tre største dødsårsager for amerikanere i midten af århundredet, og det er de stadig i dag. Men deres definition, diagnose og behandling er nu markant anderledes.
Præsident Franklin Delano Roosevelt fik f.eks. målt et blodtryk på 230/140 mm Hg i det år, han døde, i 1945. Hans blodtryk var så højt, at han led af hovedpine og hævelser og til sidst døde af et hæmoragisk slagtilfælde. I dag opfordrer retningslinjerne læger og deres patienter til at påbegynde behandling, når blodtrykket ligger over 130/80 mm Hg, hvilket anses for at være hypertension i fase 1. Der er typisk ingen symptomer forbundet med dette stadium.
Kræft opdages nu også på stadig tidligere stadier (Bettys blev opdaget ved et mammografi), og den løbende udvikling af behandlinger samt livslang screening og behandling har ændret overlevelsen med kræft radikalt. Den medicinske praksis ved siden af med dens fokus på patientens sygdomshistorie og lindring af lidelser har givet plads til en skrivebordspraksis, der er dedikeret til at regne på tallene, beregne risici og lindre bekymringer.
En definition af “fuldstændig” sundhed som fravær af sygdom giver kun lidt plads til mennesker med kroniske sygdomme og til at håndtere dem på nye måder. Sammen forstærker det stigende antal amerikanere over 65 år (i øjeblikket 51 millioner) og endda over 85 år (i øjeblikket 6,5 millioner), med mere end 617 millioner over 65 år på verdensplan, sammen med forandringer i sygdomsdefinitioner og behandling, dissonansen mellem oplevelsen af at leve længe og definitionen af sundhed.
At have sygdom og føle sig sund er ikke længere gensidigt udelukkende, især ikke for ældre voksne. Håndtering af flere sygdomme er normen for ældre amerikanere – ca. to tredjedele af voksne over 65 år og mere end tre fjerdedele af voksne over 85 år håndterer to eller flere sygdomme, mens mange rapporterer, at de har et godt eller meget godt helbred. Højt blodtryk, diabetes, forhøjet kolesterol, gigt, nyresygdomme, sygdomme i skjoldbruskkirtlen og osteoporose er blandt de mest almindelige kroniske sygdomme, men med regelmæssig adgang til kontinuerlig lægehjælp kan disse og mange andre sygdomme håndteres godt, nogle gange endda uden symptomer.
Håndtering af flere sygdomme, maksimering af funktion, optimering af medicinering, prioritering af forskellige sundhedsrisici og -resultater og forberedelse til overvejelser om livets afslutning er nogle af de områder, der fortjener at indgå i de grundlæggende definitioner af sundhed. Som vi skriver i augustnummeret af American Journal of Public Health, mener vi, at en definition af sundhed bør omfatte tilpasning til skiftende sundhedsbehov i løbet af livet og optimal håndtering af sygdom som et middel til fysisk, psykisk og socialt velvære.
Der er tidspunkter, hvor fravær af sygdom er et perfekt mål – vaccination af ældre voksne er f.eks. fortsat vigtig, og at være fri for influenza bør være et folkesundhedsmæssigt mål for både gamle og unge. Men vi er også nødt til at indarbejde tidlig og fremragende håndtering af sygdom som en del af sundhed med mål for prioritering af risici og fordele i overensstemmelse med den enkeltes skiftende behov, prioriteter og sundhedsprofil i løbet af livet.
Denne udvidelse af sundhed til at omfatte aspekter af sygdomshåndtering er ikke en undskyldning for et svigtende sundhedssystem – et system, der accepterer tilstedeværelsen af sygdom uden at forsøge at minimere og håndtere den, eller et system, der undlader at behandle lidelse gennem evidensbaseret praksis. De ældre står over for særlige sårbarheder, herunder omsorgssvigt, misbrug, fattigdom, stigmatisering og marginalisering. Disse erfaringer fortjener særlig opmærksomhed inden for både sundheds- og menneskerettighedsrammerne. Betty har imidlertid let adgang til pleje, transport, en stabil indkomst og et netværk af venner og familie, der passer på hende.
En udvikling af en definition af sundhed, der fungerer for alle – eller måske for flere mennesker på tværs af forskellige segmenter af livsforløbet – vil give ældre voksne mulighed for at være sunde. Vi bør revidere vores definitioner af sundhed for at tage højde for behovet for tidlig og fremragende sygdomsbehandling. Håndtering af sygdom, og ikke kun fravær af sygdom, er et middel til et sundt liv.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., er postdoc i afdelingen for medicinsk etik og sundhedspolitik ved University of Pennsylvania. Jason Karlawish, M.D., er professor i medicin, medicinsk etik og sundhedspolitik samt neurologi ved University of Pennsylvania og meddirektør for Penn Memory Center.