Nye registrerede sygeplejersker står over for et konstant skiftende og ofte kaotisk praksismiljø. Det kan tage flere år for en ny sygeplejerske at vænne sig helt til den professionelle rolle. I den tid er nye sygeplejersker mere tilbøjelige til at begå medicinske fejl på grund af manglende erfaring, utilstrækkelige kritiske ræsonnementsevner og visuelle og auditive distraktioner.1,2
Forskning har vist, at en enkelt patient kan få op til 20 mediciner på en dag.3 De fleste sygeplejersker vil begå en fejl på et tidspunkt i løbet af deres karriere. At begå en fejl kan være personligt ødelæggende og pinligt, men det er muligt at komme sig igen. Hvis du begår en fejl, er du ikke alene. Og du kan lære af erfaringen.
Typer af medicinske fejl
Det amerikanske sundhedsministerium4 rapporterer, at 44.000 til 98.000 dødsfald kan forekomme årligt på grund af fejl på hospitaler. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 har konstateret, at nye sygeplejersker begår flere fejl og rapporterer om mere negativ sikkerhedspraksis end erfarne sygeplejersker.
Mens medicineringsfejl stadig er den største årsag til medicinske fejl, rapporterede The Joint Commission i 20136 , at alarmtræthed nu er et af de største sikkerhedsproblemer og kan medføre skader og død for patienterne. En medicinsk fejl er en uønsket plejehændelse, som kan forebygges, og som kan medføre patientskade eller død. Der kan ske fejl i forbindelse med medicin, alarmer, behandlinger, patientinformation, overvågning, dokumentation og manglende overholdelse af politikker.
Den manglende overholdelse af en standardpolitik (f.eks. ledningen til opkaldslampen inden for patientens rækkevidde) kan resultere i et fald for patienten. Hvis man glemmer at fjerne en IV-klemme, kan det føre til et væskeunderskud. Hvis man undlader at kontrollere, om en ny ordination er korrekt, kan det resultere i, at patienten får den forkerte dosis. Fejl opstår også, når organisationens politik og procedurer ikke følges, eller når sygeplejersker er trætte, distraherede eller har travlt. Det første skridt i forebyggelse og genopretning af fejl er en erkendelse af fejlen. Det andet skridt er at lære af fejlen for at forhindre, at den opstår igen. At kunne gå videre er et sidste skridt i den rigtige retning.
Opdagelse af fejl
Fejl kan opdages af sygeplejersker, læger, farmaceuter, andre sundhedspersoner (f.eks. fysioterapeuter osv.), personale uden autorisation og endda af patienten eller familien. En anden kan opdage fejlen, eller den nye sygeplejerske kan selv rapportere den.
Når en fejl bliver opdaget, skal patientens sikkerhed prioriteres. Patienten skal vurderes med henblik på enhver ændring af status. En læge skal underrettes, så der er mulighed for at bestille medicin eller behandling, der kan modvirke fejlen. Da virkningerne af en fejl måske ikke er umiddelbart synlige, er det vigtigt at oplyse under vagtrapporten, at der er begået en fejl. Fejlen skal dokumenteres i henhold til organisationens politik.
Hændelsesrapporten
Hvis der er begået en fejl, skal der udfyldes en rapport om en hændelse, begivenhed eller begivenhed. Mange organisationer har udviklet politikker for ikke-sanktionerende eller retfærdig kultur, en tilgang, der virker til at identificere fejl, forbedre sikkerhedsforanstaltninger og forhindre gentagne fejl.7.8 Politikker for ikke-sanktionerende eller retfærdig kultur anerkender også, at flere årsager kan forårsage en fejl. Det kan endda være en procesfejl snarere end en individuel fejl.
Afhængigt af organisationen kan dokumentet udfyldes på papir eller online. Hændelsesrapporten er et juridisk dokument og giver en skriftlig og verificerbar registrering af hændelsen. Dette giver parterne mulighed for at analysere, hvordan fejlen er sket, og for at forebygge gentagne fejl.9,10 Hændelsesrapporter videresendes til afdelingslederen og risikostyringsteamet.
Hændelsesrapporter skal udfyldes grundigt, begyndende med dato og tidspunkt for hændelsen, patientoplysninger og en beskrivelse af selve hændelsen. Medtag alle personer, der var involveret i hændelsen, hvad der faktisk skete, og hvad du mener, der førte til fejlen. Dokumenter de korrigerende foranstaltninger, der er truffet, og de personer, som du har underrettet. Underskriv rapporten, og send den til de nødvendige afdelinger. Undgå at tildele skylden, og spekulér ikke i, hvad der skete.
Selv om en hændelsesrapport er et juridisk dokument, placeres eller refereres den normalt ikke i en patients patientjournal. Hændelsesrapporten kan bruges, hvis der anlægges en retssag. Udfyldelse af din første hændelsesrapport kan fremkalde følelser af angst, frygt og fiasko, men husk på, at denne proces vil hjælpe dig og andre med at begynde at fastslå, hvordan hændelsen skete, og hvad der kan gøres for at forhindre, at den sker i fremtiden.
Konsekvenser af en fejl
Konsekvensen af en fejl er ofte afhængig af dens alvor og patientens reaktion. Hvis fejlen forårsagede et negativt resultat for patienten, f.eks. midlertidig eller permanent skade eller død, kan organisationen eller patienten anlægge en retssag. En måde at forberede sig på en retssag på er ved at hyre en juridisk rådgiver. Gennemførelse af de relevante opfølgningstrin efter en fejl beskytter sygeplejersken og organisationen, fordi det viser, at der blev taget skridt til at rette op på fejlen.
State boards of nursing (SBN’er) kræver, at sygeplejersker indberetter enhver disciplin under den første licens og ved fornyelse. Da sundhedsorganisationer rådgiver en medarbejder efter en fejl, kan sådanne råd falde inden for rammerne af disciplinering som defineret af en individuel SBN. Det er tilstrækkeligt at være ærlig i forbindelse med ansøgningen om autorisation eller fornyelse af autorisationen for at opfylde kravene i en SBN. SBN’er giver mulighed for at skrive detaljeret om selve fejlen. SBN’er ønsker at vide, om en bestemt hændelse var isoleret, eller om fejl forekommer hyppigt hos en bestemt sygeplejerske.
Overleve fejlen og komme videre
Det kan være traumatisk og uventet at begå en fejl, men du kan drage fordel af at anerkende og rapportere den. Hvis du begår en medicineringsfejl, skal du vende tilbage til det grundlæggende i de seks rettigheder i forbindelse med medicinadministration: det rigtige lægemiddel, den rigtige dosis, den rigtige vej, det rigtige tidspunkt, den rigtige patient og den rigtige dokumentation. Hvis patienten fortæller dig, at det er den forkerte medicin eller behandling, skal du stoppe op og kontrollere ordren. Kontroller lægens ordinationer for ændringer, og hvis du er usikker på en dosering, skal du bede en anden sygeplejerske eller apotekeren om at dobbelttjekke dine beregninger. Dobbelttjek, at udstyrets alarmer er indstillet korrekt. Følg organisationens politik og procedurer. Lyt til din intuition: Hvis du tror, at noget ikke er rigtigt, så dobbelttjek det.
Det kan være svært, men ikke umuligt at komme videre efter en fejl. Det kan være særligt vanskeligt, hvis en patient er kommet til skade. Rapporter enhver hændelse straks, udfyld den nødvendige dokumentation, og vær så ærlig og imødekommende som muligt. Det er nødvendigt at have nogen til at støtte dig. Søg hjælp fra din arbejdsgivers hjælpeprogram. Tal med et medlem af præsteskabet eller betro dig til en nær ven, som vil være støttende. Lær af fejlen, også selv om du bliver opsagt. Lær at genkende distraktioner og undgå eller minimere dem, når det er muligt. Kend og forstå din organisations politikker og procedurer.
Nye registrerede sygeplejersker er mere sårbare over for at begå fejl end mere erfarne sygeplejersker. Du kan komme dig, lære af erfaringen og komme videre i din faglige praksis.
- Thomas CM, et al. Oprettelse af en distraktionssimulering til sikker medicinadministration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
- Treiber LA, Jones J. H. Medicineringsfejl, rutiner og forskelle mellem perioperative og ikke-perioperative sygeplejersker. AORN. 2012;96(3):285-294.
- Fontan J, et al. Medicineringsfejl på hospitaler: Computerstyrede medicindispenseringssystemer på afdelinger kontra distributionssystem for afdelingslagre. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
- U.S. Department of Health. Strategier til at reducere medicineringsfejl: Arbejde for at forbedre medicinsikkerheden. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
- National Council of State Boards of Nursing. Overgang til praksis. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
- The Joint Commission. Sentinel Event Alert Issue 50: Sikkerhed ved alarmer for medicinsk udstyr på hospitaler. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
- Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
- Institute Of Medicine. To Err is Human: Building a safer health system (at fejle er menneskeligt: opbygning af et sikrere sundhedssystem). Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
- Inglesby T. Incident reporting systems. Uønskede hændelser: Rapportering og forebyggelse. Patientsikkerhed & Sundhedspleje af høj kvalitet. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
- Mahajan RP. Rapportering af kritiske hændelser og læring. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.