De to vigtigste krav til PT/OT-dokumentation er at påvise, at behandlingen er (1) medicinsk nødvendig og (2) kvalificeret.
Pleje betragtes kun som “kvalificeret”, hvis den er på et niveau af kompleksitet og sofistikerethed, der kræver en terapeut eller en assistent under tilsyn af en terapeut. Ydelser, der ikke kræver en terapeuts udførelse eller overvågning af en terapeut, betragtes ikke som “kvalificerede”, selv om de udføres af en terapeut. Revisorer baserer sig ofte på gentagende eller på anden måde dårlig dokumentation for at afvise et krav baseret på den konklusion, at terapeutisk træning ikke krævede en terapeuts færdigheder.
En terapeuts færdigheder kan dokumenteres ved beskrivelser af kvalificeret behandling, ændringer i behandlingen som følge af en vurdering af patientens behov på en bestemt behandlingsdag eller ændringer som følge af fremskridt, som terapeuten vurderede var tilstrækkelige til at ændre behandlingen i retning af den næste mere komplekse eller vanskelige opgave.
For at hjælpe terapeuter og assistenter med at forbedre deres dokumentation, er følgende eksempler på dokumentation, der tydeligt viser den kvalificerede karakter af terapeutisk træning. (Faglig terminologi er fremhævet med rødt.)
1. Patienten ankom til terapi med 3/10 L hoftesmerter. Patienten blev instrueret i øvelser i L hoften for at øge ROM/styrke i L hoften med henblik på forbedret balance og generel smertelindring. I sideleje instrueres patienten i 3×10 L hofteabduktion, L hofteekstension med verbale signaler for at isolere de målrettede muskelgrupper og iværksætte passende øvelse. Min A gives på grund af LE-svaghed og forebyggelse af erstatningsbevægelser. Der blev opnået en forøgelse på 5 grader i L hofteabduktion ved hjælp af øvelser siden sidste rapporteringsperiode. Patienten var i stand til at udføre uden rapporteret stigning i smerte som forberedelse til gangtræning.
2. I siddende stilling blev patienten instrueret i LLE-styrketræningsøvelser for at mindske venstre fods fald under gang forud for funktionel mobilitetsopgave. Patienten havde brug for min verbale signaler og visuel demo for at indlede hver øvelse ved hjælp af 2# ankelvægte til B knæ flex/ext. Ved hjælp af rød TB trænede patienten i ankel dorsiflexion, plantar flexion, inversion/eversion med 3 sekunders hold. Krævede maksimale verbale signaler, taktile signaler og visuel demonstration for at reducere kompenserende strategier. PT hjalp patienten med at gennemføre stående ter ex. med hælhævninger med BUE-støtte ved hjælp af spejl til visuel feedback for at sikre korrekt form, 2×15. Forøgede den tid, der var nødvendig for at udføre og give mulighed for terapeutisk hvile. Patienten rapporterede, at øvelserne hjælper ham med at “ikke trække min fod så ofte”
3. Patienten blev instrueret i NuStep-træning for at øge biofeedback til BLE, efterligne det reciprokke mønster og øge den samlede BLE-styrke for at mindske det unormale gangmønster. Patienten gennemførte x 15 minutter med PT, der faciliterede intervaltræning med varierende modstand 1-2 minutter. Patienten havde brug for verbale signaler om oprejst kropsholdning for at maksimere den kardiopulmonale funktion. O2-overvågning før, under og efter træning med O2-niveauer > 95 % for at sikre positiv respons og reducere risikoen for desaturering. Patienten benægtede åndenød og angav lige tilpas udfordring.
4. Patienten instrueret i BLE-træning på liggende cykel for at øge den generelle funktionelle aktivitetstolerance og LE-styrke for at maksimere balancen og reducere fald under mobilitet. PT instruerede patienten x 18 minutter, der krævede 2 terapeutiske hvilepauser på grund af klager over træthed og øget respiration. PT anvendte Modified Borg Scale, og patienten rapporterede 2/10 under træningen. O2 > 96 % ved overvågning i hvilepauser, RR 22 efter træning, 18 ved baseline. Patienten blev også instrueret i at trække vejret med indespærret mundvigene for at mindske klager over åndenød og for at fremme brugen af energibesparende teknikker. Var i stand til at efterligne efter visuel demonstration med god udførelse.
5. Patienten ankom til kvalificeret OT og klagede over 5/10 R-skuldersmerter, der begrænsede påklædningsopgaver i UE. R-skulder ROM-målinger blev foretaget som følger: OT vurderede og målte R skulderfleksion: 60 grader, ABD: 58 grader, EXT: 20 grader, IR: 20 grader, ER: 25 grader. Patienten blev instrueret i følgende øvelser for at øge RUE ROM, mindske stivhed og reducere smerteniveauet: Pulleys 1-2 minutter x 3 forsøg for at øge skulderfleksion med kort hvile mellem forsøgene. Patienten rapporterede ingen stigning i smerten. OT individualiserede og instruerede patienten i AROM-øvelser for at maksimere patientens rækkevidde i den smertefri zone som følger: IR/ER, abd/add 1×10, ekstension med 3 sekunders hold. Patienten rapporterede, at “det føles løsere”. Patienten verbaliserede 3/10 smerte efter sessionen, hvilket indikerer positive resultater af de instruerede øvelser.
6. PT underviste patienten i B-håndsstyrkende øvelser efter vurdering for at forbedre det samlede greb/pincer greb. Patienten blev trænet i følgende øvelser ved hjælp af moderat resistive putty for at øge groft greb og forskellige pincer: groft greb, opposition, abd/add, tip pinch. Patienten havde brug for vc og visuel demonstration for at udføre korrekt. Efter øvelsen vurderede og målte den praktiserende læge bruttogreb: 40# i venstre side, 42# i højre side, spidsknæbning 7# bilateralt (en forbedring på 2# i hver hånd for bruttogreb og en forbedring på 1# bilateralt for spidsknæbning fra sidste session). Patienten benægtede smerter og klagede blot over generel “svaghed”. Patienten rapporterede om funktionelle fremskridt med at åbne krukker som forberedelse til fodring og plejeopgaver.
7. Patienten instrueres i følgende øvelser for at øge ROM i L håndled/hånd, mindske stivhed, reducere smerter for at kunne bruge L hånd i opgaver s/p håndled fx. Patienten er nu godkendt til at påbegynde ROM-øvelser i henhold til lægens dokumentation. Patienten er dominant i venstre hånd. Patienten instrueres i fleksion/ekstension af L håndleddet, radial/ulnar deviation, opposition, finger abd/add, MCP flex/ekstension, PIP flex/ekstension 2×10 med terapeutisk hvile efter behov. Der er behov for taktile, verbale og visuelle signaler for at isolere de målrettede muskelgrupper. Patienten havde problemer med radial/ulnar afvigelse, så OT stabiliserede patienten ved håndleddet for at udføre præcist, og patienten var i stand til at gennemføre med generelt færre smerter.
8. Patienten blev instrueret i UE-cykel for at maksimere UE ROM og styrke for at forbedre den generelle funktion i opgaverne. OT graduerede opgaven ud fra patientens respons på øvelsen. Patienten blev instrueret i 5 minutter med niveau 1-modstand, derefter gradueret til niveau 2-modstand i 5 minutter og endelig niveau 3-modstand i resten af opgaven. Patienten nægtede at have SOB eller smerter, men rapporterede, at “det var en god træning”. O2-overvågning før, under og efter træning med målinger > 94 %. Der blev givet verbale signaler om at forbedre den posturale tilpasning og om at indtage en indelukket vejrtrækning for at maksimere den funktionelle tolerance. Øget tidsforbrug til korrekt positionering før træning for at sikre optimal udførelse af opgaven.
9. Patienten præsenterer sig for kvalificeret PT efter en CHF-forværring med rapporter om at føle åndenød ved fællesomgang. Patienten undervises i brugen af teknikker til træning af funktionel aktivitetstolerance for at øge den samlede lungefunktion. O2- og RR-niveauerne blev nøje overvåget under hele træningen uden unormal respons fra baseline, da patienten blev vurderet. PT hjalp patienten med at udføre en aktivitetstoleranceopgave, der omfattede UE og LE x 5 minutter x 2 forsøg med hvile mellem forsøgene. Patienten udtalte, “wow, jeg er virkelig ude af form”, men med undervisning i energibesparende teknikker var han i stand til at gennemføre opgaven.
10. Patienten henvender sig til kvalificeret PT s/p fald i patientens badeværelse, hvilket resulterer i smerter i højre side af hoften og generel svaghed. Uden PT er patienten i risiko for yderligere forfald, da patienten bor alene og var I med alle opgaver. På grund af smerter i den højre side af hoften har patienten bemærket, at han har svært ved at komme ud af sengen. I rygliggende stilling blev patienten instrueret i R hip abd/add, flex/ext, bridging 3×10 med taktil vejledning på grund af svaghed. Øget tidsforbrug på grund af smerter i den højre hofte samt for at sikre korrekt form for at undgå skader. Vil kræve yderligere kvalificerede ydelser for at øge svækket RLE.
11. OT udviklede HEP og patienten instrueret i selv ROM/strækninger for at øge I med HEP til BUE-øvelser. Underviste i individualiseret HEP-program, gennemgik og faciliterede øvelser med min vc til igangsættelse. OT faciliterede patienten til at gennemføre scap elevation/depression, scap retraktion/protraktion med 1×10 med 10 sekunders hold. Patienten blev instrueret i grønne TB-øvelser for brystflugt, skulder abd, skulderflexion, albueflexion og -extension 2×15. OT ændrede opgaverne efter behov for at tillade den terapeutiske hvile, der var nødvendig for at maksimere styrke og funktionel tolerance. Patienten skal have yderligere træning for at sikre jeg, erindring og generel kompetence med HEP før udskrivelse.
12. Patienten ankom til PT med 4/10 R hoftesmerter. Patienten blev uddannet og instrueret i R hofteøvelser for at øge R hofte ROM/styrke med henblik på forbedret balance, smertelindring samt styrkelse af core for at reducere kompensationsstrategier med henblik på forbedret kropsholdning. I sideleje blev patienten instrueret i 3×10 R hofteabduktion ved hjælp af 2,5# vægte, L hofteekstension i liggende stilling, supine single leg raise til patientens maksimale tolerance. I stand til at gennemføre 15 af hver øvelse før ændring af opgaven på grund af træthed. Patienten instrueres i bagudvendte bækkenbøjninger 3×10 med 3 sek. hold. PT graduerede opgaven til stående etbenet stående hoftebøjning og abd på komplekant underlag 3×10. Patienten gennemførte stående akillesseneudstrækning 3 x 30 sek. med verbale retningslinjer for teknik og for at opnå en smertefri rækkevidde. Min A blev givet på grund af RE-svaghed og forebyggelse af erstatningsbevægelser. PT vurderede fremskridt som følger: Stigning på 4 grader R hoftefleksion, 3 grader hofteabduktion og 2 grader i ekstension efter den tidligere træningssession. Patienten var i stand til at udføre uden stigning i smerte som forberedelse til gangtræning.
13. PT udviklede et funktionelt aktivitetstoleranceprogram og instruerede patienten i NuStep-træning for at øge biofeedback til BLE, efterligne det reciprokke mønster og øge den samlede LE-styrke for at mindske det unormale gangmønster. Samlet set gennemførte patienten x 15 minutter med PT, der vejledte patienten med intervaltræning med graduering af modstand 1-2 minutter. O2-overvågning før, under og efter træning med O2-niveauer > 95 %. PT gav signaler om at holde hofterne i neutral vs. tilføje under opgaven, signaler om at holde SPM >55, signaler om at holde åndedrættet med lukkede læber. RR <20 efter opgaven og RPE 2. Med PT’s instruktion gennemførte patienten opgaven med symmetrisk bevægelse 90 % af tiden.
14. Patienten instrueret i RLE-øvelser for at øge LE-styrken s/p R knæalloplastik. PT instruerede patienten i følgende øvelser for at forbedre funktionel ROM for at fremme et forbedret gangmønster og reducere risikoen for fald ved stående opgaver. Patienten instrueres i AROM i enkeltbensløft med max vc og taktile signaler for at fokusere på quad-kontraktion, quad-sæt (3 sek. muskelkontraktion med max vc og taktile signaler, hælglidninger med 3 sek. hold i bøjet position, hofte abd med knæudstrækning 2# med signaler om at holde hoften i neutral position og generel korrektion af teknik. Patienten gik i denne session videre til stående wall squats med fysiobold og min A, hælhævninger med BUE-støtte og cues til kropsholdning. Patienten med maks. cues til kropsholdning for at reducere svajet i bagkroppen ved stående opgaver. Patienten med c/o “ømhed”, men ingen rapporter om smerter under derx.
15. Patient ankom til OT med henblik på engagement i inkontinenshåndtering, herunder PME’er for at reducere urinsyge. Patienten rapporterede 3 episoder af nocturia, der øger risikoen for fald. OT udviklede et program, og patienten blev instrueret i forskellige øvelser for at øge bækkenmuskulaturen, reducere urgency og blærekontrol med henblik på generelt færre fald. Patienten blev instrueret i glute squeeze, Kegels, hip abd, hip add med aktivering af bækkenbunden i 5 sekunder hver 3×10. Patienten havde brug for indledende visuel demonstration for at kunne isolere de målrettede muskler og øge overførslen. Efter interventionen var patienten derefter i stand til at udføre med intermitterende signaler til at holde tempo og forblive på opgaven. Ved afslutningen af sessionen erklærede patienten: “Jeg har bemærket, at jeg er i stand til at holde den længere.”
16. Patienten ankom til terapien med RLE-svaghed og nedsat hælspring under vurdering af gangart. PT faciliterede patienten til at gennemføre stående Achilles-udstrækning og siddende quad og HS-udstrækning, 3x 30 sek hver med mod cues for teknik og til at gennemføre i smertefri rækkevidde for at forbedre gangmønsteret og maksimere ROM.
17. Patienten ankom til behandling 6 uger efter R humerusfraktur. Ny ordre fra læge om, at patienten skal påbegynde ROM efter protokol. Patient oplært om formålet og instrueret i Codmans øvelse x 1-minutters x 5 RUE med uret, derefter mod uret. OT sørgede for stabilisering ved skulderen for at sikre korrekt form og for at forebygge skader. Max vc til korrekt udførelse. Patienten krævede stående hvilepauser mellem hvert sæt og 2 siddende hvilepauser i alt. Patienten var begrænset af smerte og træthed, men med opmuntring og stabilisering blev der konstateret forbedring og tolerance.
18. Patienten ankom til OT med R UE-svaghed s/p CVA. Efter vurdering for at lette muskelkontraktion blev patienten instrueret i følgende øvelser for at lette forbedret frivillig muskelbevægelse. Patienten instrueret i GE håndklæde glider flexion/ekstension og horisont add/abd på bordplade 3×10 med hjælp fra LUE efter behov; OT lettede dog tvangsterapi for at øge RUE-bevægelsen. Patienten var frustreret til tider, men OT gav hånd over hånd efter behov og patienten med deraf følgende forbedret præstation.
19. Patienten ankommer til terapi med klager over iskias. Patienten instrueres i piriformis, hamstring stretch x 5 BLE, hold 30 sekunder hver. Patienten krævede mod vc med visuel demo for at udføre korrekt for at undgå skade. Opgaven blev tilpasset og ændret som svar på patientens klager, men patienten havde dog øget smerte til 8/10 ved strækningen. PT ophørte med opgaven for at reducere og rette programmet mod smertebehandling.
20. Patienten er i risiko for øgede rygsmerter uden træning af stabilisering af kernemuskulaturen. PT instruerede patienten i forskellige core-styrketræningsøvelser for at mindske klager over rygsmerter. I rygliggende stilling blev patienten placeret korrekt for at træne i posterior pelvic tilts, abdominal crunches 2x 15. Der blev givet verbale og taktile signaler for at isolere de målrettede muskelgrupper og reducere substitutionsmetoder. PT graduerede opgaven til at udføre stående side crunches med 5# vægt x 10 i hver side med CGA til tider for at sikre balance. Patienten blev derefter instrueret i 30 sekunders planker x 3 med hvilepauser mellem plankerne for at maksimere tolerancen. Fremskridt til minimale 40 sekunders planker næste session, men opmuntre patienten til at gennemføre til træthedspunktet.
Ord/fraser, der hjælper med at dokumentere kvalificeret pleje, er anført nedenfor. Husk dog på, at det at inkludere et eller to af disse ord/fraser ikke i sig selv viser, at der er tale om kvalificeret pleje, men at terapeuten eller assistenten bør bruge disse nøgleord/fraser i noter som i eksemplerne ovenfor.
– Graded
– Facilitated
– Instructed
– Modified
– Adapted
– Monitored
– Assessed
– Engaged
– Stabilized
– Directed
– Reduced
– Established
– Individualized
– Compensatory Strategies
– Elicited
– Patient is at risk for…
– Inhiberet
– Udnyttet
– Verbale/visuelle/taktile signaler til øget erindring, problemløsning, sekvensering eller generel teknik
Ord og sætninger, som terapeuter og assistenter bør undgå, fordi de ofte viser mangel på kvalificeret pleje, omfatter:
– Tolereres godt
– Gentagende sprogbrug (ikke individualisering af sessioner/kopieringsfunktion)
– Observation
– Supervisering
– Fortsæt med POC
