Konstipation er en symptomatisk proces, der hovedsageligt skyldes dårlige kost- og hygiejnevaner. Hos børn er det vigtigt at iværksætte behandling så tidligt som muligt for at forhindre, at forstoppelse bliver en kronisk lidelse og fortsætter ind i voksenalderen. Fordelen ved dette er, at børn normalt reagerer bedre og hurtigere end voksne på hygiejnisk-diætbehandling.
DEFINITION OG PRÆVALENCE
Konstipation defineres som tilbageholdelse af fæcesmateriale. Forstoppelse viser sig som en situation, hvor hyppigheden af afføring er lavere end normalt. Det henviser også til en vanskelighed ved afføring kombineret med en permanent fornemmelse af ufuldstændig tømning, selv om frekvensen af afføring er normal.
Konstipation i barndommen er vanskelig at definere, fordi det er vanskeligt at fastslå den normale hyppighed af afføring på dette tidspunkt. Denne hyppighed falder fra et gennemsnit på 4 afføringer om dagen i den første uge af livet til 1,7 om dagen i toårsalderen. Babys tarmprocesser afhænger i høj grad af deres ernæring. De, der udelukkende ammes, vil have mere og mere flydende afføring. På den anden side har de, der fodres med tilpassede formler, fastere og mindre hyppig afføring. En baby under 6 måneder bør have afføring mindst en gang om dagen. Fra toårsalderen kan børn have mellem en og to afføringer om dagen. Sammenfattende varierer afføringsrytmen i barndommen med alderen.
Almindeligvis er forstoppelse forårsaget af en ophobning af hård, tør afføring i den nedadgående tyktarm. Dannelsen af afføring med et lavt vandindhold, der bevæger sig langsomt gennem tyktarmen, er resultatet af en proces med reabsorption af vand langs tyktarmen. Vandreabsorption er forårsaget af en bevægelse af ioner (natrium og klorid) gennem tarmmembranen. Jo længere afføringen bliver tilbageholdt, jo mere vand bliver reabsorberet, og jo hårdere bliver afføringen. Tørre, hårde afføring resulterer i smertefuld afføring og permanent udspilning af den rektale ampulla. Denne distension mindsker opfattelsen af pressoreceptorerne (receptorer, der er følsomme over for vasomotoriske stimuli), og lysten til afføring forsvinder. Dette udløser en ond cirkel, der forlænger situationen.
Konstipation er et meget almindeligt problem i barndommen. Den tegner sig for ca. 5 % af alle besøg i pædiatrisk primærpleje og mere end 25 % af henvisningerne til specialister i pædiatrisk gastroenterologi.
DIAGNOSE
Diagnosen forstoppelse hos børn kan stilles ud fra barnets afføring (hård og tør) og hyppigheden af afføringen, afhængigt af alder:
Mindre end to afføringer om dagen hos ammede spædbørn.
Mindre end tre afføringer om ugen hos spædbørn, der får kunstig ernæring (med tilpasset mælk)
Mindre end to eller tre afføringer om ugen hos børn og unge.
ETIOLOGI
I 95 % af tilfældene er ætiologien til forstoppelse af ukendt oprindelse. Konstitutionelle, arvelige og psykologiske faktorer er involveret. I nogle tilfælde er forstoppelse blevet forbundet med intolerance over for komælksprotein.
Konstipation kan skyldes organiske problemer eller, mere almindeligt, kan være funktionel forstoppelse. Organiske årsager er følgende:
Obstruktive lidelser (medfødt analstenose, mikrokolon, medfødte eller erhvervede colonstrikturer osv.).
Neurologiske lidelser (Hirschsprungs sygdom, hyper- og hypoganglionose, cerebral parese, rygmarvsskade osv.).
Endokrine lidelser (diabetes, hypo- og hyperthyreose osv.).
Stofskifteforstyrrelser (dehydrering, hypercalcæmi, hypokaliæmi, porfyri, lupus m.v.).
Psykiatriske lidelser (anoreksi og depression).
Narkotika og giftige stoffer (hypervitaminose D, kodein, misbrug af afføringsmidler, phenothiazider, jern, blyforgiftning m.v.).
Narkotika og giftige stoffer (hypervitaminose D, kodein, misbrug af afføringsmidler, phenothiazider, jern, blyforgiftning m.v.).
Psykiatriske lidelser (anoreksi og depression).).
Orsagerne til funktionel forstoppelse kan skyldes:
Mangel på fibre i kosten.
Udstrækkeligt indtag af mad, vand og væske.
Overskud af astringerende fødevarer: bananer, ris, kartofler, sukkerholdige fødevarer (chokolade og slik).
Uordnede spisetider og snacking mellem hovedmåltiderne.
Aftagning af bleer forårsager toiletfobi.
Opmærksomhedsunderskud hos barnet.
Skolestress i begyndelsen af skoleåret.
Traumatiske familiebegivenheder: et familiemedlems død eller flytning af hus eller by.
Travlt, aktivt liv, som forhindrer barnet i at være opmærksomt på afføringstrangen.
Irritabel tarm.
Alder
Ætiologien af forstoppelse varierer betydeligt med alderen.
Hos nyfødte og spædbørn er oprindelsen af forstoppelse hovedsagelig relateret til ernæring. Det skyldes undertiden gentagne opkastninger, overkoncentreret kost eller dårlig vandindtagelse (især i visse situationer som f.eks. varme eller feber i omgivelserne). Det kan også skyldes indtagelse af tilpassede formler med et højt indhold af fedt og calcium, som bidrager til dannelsen af calciumsæber i tyndtarmen. På dette stadium skyldes forstoppelse også udviklingen af en analfissur (som kan være en årsag eller konsekvens af dette symptom) og den lille grad af analstenose hos spædbørn. Andre mulige årsager er prolaps, cystisk fibrose, hypothyreose, hypercalcæmi, nyresygdom og tarmneuropatier.
I de fleste patienter i førskole- eller skolealderen er årsagen idiopatisk, men andre mulige årsager er bl.a. cøliaki, diabetes, Crohns sygdom og porfyri.
BEHANDLING
Der er forskellige tilgange til behandling af forstoppelse hos børn: diætforanstaltninger, hygiejniske foranstaltninger og i nogle tilfælde farmakologisk behandling. Under alle omstændigheder afhænger behandlingen af tilstandens intensitet og barnets alder.
Behandling af forstoppelse kræver undervisning af forældre og børn. Den primære læge og den lokale farmaceut spiller en vigtig rolle i denne uddannelse. Forældre og plejere bør gøres opmærksom på kostens betydning for forstoppelse, forpligtelsen til at gennemføre den opstillede behandlingsplan korrekt og behovet for at være rolig og vente på et passende svar på behandlingen. Hos børn bør den terapeutiske tilgang aldrig være radikal. Hos større børn vil det i de fleste tilfælde kræve forældrenes opmuntring og tålmodighed at få en regelmæssig afføringsvane.
Diætforanstaltninger
Diætforanstaltninger bør vedtages i overensstemmelse med barnets alder.
Spædbørn under 6 måneder
Det er vigtigt at undgå at bruge tilpasset mælk med et højt indhold af calcium og mættede fedtstoffer ved modermælkserstatning. Formler med et lavt indhold af mættet fedt, som hovedsageligt indeholder lipider i form af flerumættede fedtsyrer, anbefales. Det bør undgås at fremstille koncentrerede flasker, og selv vandindholdet i flaskerne bør øges en smule. Ved amning kan der gives små skefulde vand mellem amningerne. Fra 4 måneders alderen kan barnet også få appelsinsaft i skefulde.
Mellem 4 og 6 måneders alderen vil børnelægen inkludere frugt i barnets kost. Indførelsen bør ske gradvist, frugt for frugt, for at undgå eventuelle allergiske reaktioner. Blandt frugterne bør appelsiner og pærer foretrækkes ved forstoppelse, mens bananer og æbler bør undgås.
Børn fra 6 måneders alderen
Hos børn over 6 måneder kan man i langt højere grad stole på, at kosten kan udrydde problemet med forstoppelse. Mængden af fibre og væske, der gives, bør øges. Frugt (undgå æbler og bananer) og grøntsager (grønne bønner, spinat, rødbede og artiskokker) anbefales. Når gluten er blevet introduceret i deres kost, bør korngrøden indeholde havre eller fuldkornsprodukter. Frugt- og korngrød kan sødes med en skefuld honning. Vand er vigtigt mod forstoppelse, især i varmt vejr, og hvis barnet har tendens til at svede.
Børn i førskole- og skolealderen
En kost rig på fibre og masser af væske anbefales til denne aldersgruppe. Kostfibre øger afføringsmængden, hvilket fremskynder tarmtransitten og forebygger forstoppelse. Der skelnes mellem to typer fibre alt efter deres opløselighed i vand:
Uopløselige fibre: findes hovedsagelig i fuldkornsprodukter. Det udskilles næsten fuldstændigt i afføringen, og på grund af dets evne til at tilbageholde vand øger det afføringsmassen og fremmer tarmmotiliteten.
Opløselige fibre: tyktflydende fibre, som findes i frugt, grøntsager og bælgfrugter. Når disse fibre når frem til tyktarmen, omdannes de af tarmbakterierne til kortkædede fedtsyrer af flygtig karakter, hvilket giver afføringen en særlig lugt. Det forsinker også passagen af maden fra maven til tarmen.
Den fiber, der bidrager mest til at løse problemet med forstoppelse, er uopløselige fibre. Det er tilrådeligt at erstatte produkter med raffinerede kulhydrater med lavt fiberindhold med fuldkornsprodukter, der indeholder en høj procentdel fibre. For eksempel indeholder raffineret brød 2,2 gram fibre, mens fuldkornsbrød indeholder 8,5 gram. Da brød er en daglig fødevare, er det derfor tilrådeligt, at det er fuldkornsbrød. Popcorn er en anden nem måde at indarbejde fibre i børns kost på. Kort sagt er de mest fiberrige fødevarer, der anbefales i diæter mod forstoppelse: korn, grøntsager, bælgfrugter og frugt (se tabel I).
Det anbefales at give 30 gram kostfibre eller 14,4 gram råfibre om dagen i mindst en måned, før man kontrollerer, om behandlingen har virket.
Den øgede fibermængde bør ske gradvist for at undgå bivirkninger såsom flatulens, oppustethed, smerter og kramper. På den anden side kan indtagelse af store mængder fibre (mere end 30 gram om dagen) nedsætte optagelsen af visse mikronæringsstoffer som calcium, zink og jern, ud over at give de ovennævnte uønskede virkninger.
Generelt anbefales det, at man dagligt indtager en til halvanden liter vand for at fremme virkningen af fibre. Barnet bør drikke rigeligt med væske, især i de varme måneder.
Børn med forstoppelse bør ikke misbruge mælk og mælkeprodukter, og de bør heller ikke indtage store mængder kød. De bør også undgå astringerende fødevarer som ris, gulerødder, bananer, æbler, chokolade og kvæder.
Hygiejniske foranstaltninger
Etablering af korrekte hygiejniske afføringsvaner vil sammen med diætmæssige foranstaltninger være den foretrukne behandling af forstoppelse hos børn.
Hos børn under to år bør disciplinære foranstaltninger undgås. På dette tidspunkt er det bedste råd, at de diætmæssige foranstaltninger bør ledsages af regelmæssige måltider, et behageligt miljø, der er passende for denne alder, og ordentlig hygiejne omkring bleområdet. Nogle gange, hvis der er lokale læsioner, vil det være nødvendigt at anvende anti-irriterende og helbredende salver to eller tre gange om dagen.
For børn, der ikke længere har bleer på, anbefales det, at barnet skal sidde 5-10 minutter på toilettet hver dag på samme tid efter et af hovedmåltiderne, idet man udnytter den gastrokoliske refluks. For mindre børn er det at foretrække at bruge potter eller lignende. Hvis de sidder på toilettet, er det meget praktisk at placere en skammel under deres fødder for at hæve deres ben og hjælpe dem med at tvinge en afføring, hvilket giver dem en følelse af leg snarere end af straf. Belønninger og ros kan bruges, hvis det lykkes for barnet at aflægge afføring, men man bør undgå at irettesætte det, hvis det ikke lykkes. Hos et ældre barn kan man fremme etableringen af en regelmæssig afføringsvane ved at lave en kalender eller et skema med farvede klistermærker til at registrere succeser og fiaskoer i denne bestræbelse.
Forældre og plejere bør forhindre barnet i at holde trangen til at gå på toilettet tilbage. Der skal reageres på behovet for afføring med det samme. I denne henseende udskyder spil og fjernsyn ofte denne første trang til afføring.
Barnet bør spise ordentligt, tygge maden godt og følge regelmæssige spisetider. Moderat fysisk træning, som f.eks. gå- eller cykelture, er også gavnligt mod forstoppelse.
Efter afføring bør det pågældende område rengøres med lunkent vand. Hvis der er lokale læsioner, bør der anvendes specialfremstillede salver to eller tre gange om dagen.
En del børn med kronisk forstoppelse har tilknyttede personlighedsforstyrrelser og kan også kræve psykologisk behandling.
Pharmakologisk behandling
Pharmakologisk behandling af forstoppelse omfatter indgivelse af afføringsmidler. Afføringsmidler kan inddeles i forskellige kategorier efter deres virkningsmekanisme: bulkdannende, blødgørende, smørende, smøremiddel, osmotisk og stimulerende (se tabel II).
Massedannende afføringsmidler
Massedannende afføringsmidler indeholder fibre og er indiceret ved idiopatisk kronisk forstoppelse. Deres virkningsmekanisme minder mest om den naturlige proces med afføringsmængden. Af denne grund er de den første farmakologiske behandling af funktionel forstoppelse. De begynder at virke 12-24 timer efter indgift og kan tage to til tre dage at virke. Forældrene skal være opmærksomme på, at deres virkning ikke er umiddelbar. Der er behov for yderligere væskeindtag for at få dem til at virke korrekt.
De vigtigste bivirkninger skyldes de fibre, de indeholder. De kan give en følelse af mæthed og flatulens, og derfor anbefales det at begynde med at bruge dem i lave doser og gradvist øge dem, indtil man har fundet den ideelle dosis for at opnå en regulering af tarmene. Det er også tilrådeligt at øge væskeindtaget og endda at skifte præparat, hvis de uønskede virkninger ikke reduceres. De kan forstyrre absorptionen af calcium, jern og andre stoffer (salicylater, digoxin, teofyllin osv.), så der skal være et tidsinterval (mindst en time) mellem indtagelse af afføringsmidlet og andre lægemidler.
Det skal bemærkes, at denne type af afføringsmidler på grund af den øgede mængde kan forårsage spiserørsblokering, så de bør ikke tages før sengetid.
De er kontraindiceret i tilfælde af divertikulitis, tarmobstruktion og hos børn, der er allergiske over for gluten, og hos cøliaki. Nogle bulkdannende afføringsmidler indeholder glukose, hvilket der skal tages hensyn til hos diabetespatienter.
Disse afføringsmidler omfatter klid, methylcellulose, Ispaghula-frø (Plantago ovata) og Karaya-gummi (Sterculia urens roxb).
Smoldende afføringsmidler
Smoldende afføringsmidler virker grundlæggende som overfladeaktive stoffer: de letter dannelsen af adskillelsesflader mellem de vandige (hydrofile) og fedtsyrekomponenterne (hydrofobiske) i afføringsblandingen. Deres afførende virkning indtræder en til tre dage efter indtagelsen. Selv om de ikke absorberes, ændrer de slimhindernes permeabilitet og kan øge toksiciteten af andre medikamenter, der indtages samtidig. De kan f.eks. lette den intestinale absorption af andre afføringsmidler såsom phenophthalein og flydende paraffin, hvilket kan øge deres virkning og bivirkninger. Det vigtigste lægemiddel i denne gruppe af afføringsmidler er docusatnatrium.
Smøremiddelafføringsmidler
Modellen af smøremiddelafføringsmiddel er mineralolie (paraffinolie eller flydende paraffin). Denne olie trænger ind i og blødgør fækalstoffet, letter afføringspassagen og reducerer absorptionen af vand i tyktarmen. Det virker efter 6-8 timer. Når det indgives oralt, fordøjes det ikke, og kun en lille mængde af stoffet optages. Olien kan løbe ud af anus (anal dryp), uden at der sker afføring, hvilket minimeres ved indgivelse af stabiliserede olieemulsioner. Denne bivirkning kan forårsage anal kløe. Nogle gange kan denne klasse af afføringsmidler ændre optagelsen af fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K). For at undgå, at afføringsmidlet forstyrrer denne absorption, bør det indgives mellem måltiderne. Smørende laksantia er kontraindiceret til patienter med nedsat oesophageal motilitet, da de kan forårsage lipidaspirationspneumoni.
Osmotiske laksantia
Osmotiske laksantia omfatter uorganiske salte (magnesiumhydroxid og kaliumnatriumtartrat) og organiske forbindelser (lactitol, lactulose og glycerol). Disse produkter virker ved at tilbageholde væske i tarmen for at stimulere peristaltik og dannelsen af blød afføring.
Organiske salte har en virkning, der varer i ca. tre timer. Magnesiumsalte stimulerer sekretionen af cholecystokinin (et hormon, der udskilles af tarmslimhinden), hvilket fremmer væskeudskillelse og tarmmotilitet. Disse salte er kontraindiceret hos børn med kronisk nyresygdom. Deres vigtigste bivirkninger er kvalme og opkastning. For at undgå dehydreringsproblemer bør de gives sammen med rigeligt med væske.
Lactulose er et syntetisk disaccharid. Det virker langsommere end uorganiske salte, fordi det skal hydrolyseres af tarmbakterier, som omdanner det til mælkesyre, som er ansvarlig for den lokale osmotiske virkning. Det har ikke en hurtig virkning, da det skal have 72 timer til at virke. Den søde smag gør den meget velegnet til børn. I begyndelsen af behandlingen kan det give bivirkninger som f.eks. flatulens, kramper og ubehag i maven. Det er kontraindiceret hos patienter med laktose- eller galaktoseintolerance. Diabetiske børn bør anvendes med forsigtighed. Laktitol er kemisk beslægtet med laktulose og har en mere behagelig smag end laktulose. Det bør indtages med et eller to glas vand.
Glycerol er en trihydreret, meget hygroskopisk alkohol. Det bør kun administreres i form af suppositorier (såkaldte glycerolsuppositorier). Det er et afføringsmiddel af blandet type med to virkningsmekanismer. På den ene side er det osmotisk og på den anden side er det stimulerende. Det forårsager tømning ved at blødgøre afføringen og smøre anus og endetarm. De er beregnet til børn og virker inden for en time eller to efter indgift. Af denne grund er de nyttige til behandling af akut forstoppelse. De kan forårsage anale irritationer, så de anbefales kun i begrænsede perioder.
Stimulerende afføringsmidler
Disse afføringsmidler er klassificeret i diphenylmethanderivater (bisacodyl, natriumpicosulfat og phenophthalein) og anthraquinonderivater (senna, aloe, frangula, cascara sagrada, rabarber og ricinusolie). De kaldes også irritanter eller kontaktirritanter. De menes at virke ved at fremme bevægelsen af vand og elektrolytter ind i tarmen, irritere tarmslimhinden og stimulere koloniens motilitet. Stimulerende afføringsmidler bør overvejes, når bulk-formende afføringsmidler ikke virker. De anbefales kun til kortvarig behandling. De indgives normalt om aftenen, så deres virkning kan ses den følgende morgen. Den tid, det tager for denne type af afføringsmiddel at virke, varierer fra 4 til 12 timer, afhængigt af hvor det virker. Bisacodyl-suppositorier har en meget hurtigere virkning: mindre end en time.
Den vigtigste akutte bivirkning ved stimulerende afføringsmidler er produktion af kramper i maven. Anthraquinon-laksantia udskilles via nyrerne og ændrer urinens farve (fra gullig-brun til rødlig).
Phenophthalein giver ofte epidermal udslæt og farver urinen lyserød og fæces rød. Det giver albuminuri og hæmoglobinuri. På grund af disse negative virkninger anvendes det sjældent.
Castorolie er blevet forbudt i de fleste EU-lande på grund af dets drastiske virkning og ubehagelige smag. De eneste godkendte indikationer er tarmtømning forud for røntgenundersøgelser eller operationer og ved fødevareforgiftning.
Enemas
Enemas kan være af to typer: vandige lavementer, der virker osmotisk, og olieholdige lavementer, der virker smørende og fugtende. Kroppens reaktion er meget hurtig og forekommer inden for 2-15 minutter efter indgift. De findes i form af mikro-enemas til akut forstoppelse og i større mængder til tarmtømning.
Enemas kan forårsage ændringer i elektrolytbalancen og væsketab. Hvis de indgives forkert, kan de skade analkanalen og rektalslimhinden.
Rektalt indgivne former som glycerintilskud (blandet afføringsmiddel), bisacodyltilskud (stimulerende afføringsmiddel), lavementer og uorganiske salte (osmotisk afføringsmiddel) er de mest velegnede afføringsmidler til behandling af akut forstoppelse.
Medicinsk behandling
Medicinsk behandling af forstoppelse skal være individualiseret. Den består af tre faser: fuldstændig evakuering eller disimpaktion, vedvarende evakuering for at genoprette normal kolorektal tone og gradvis ophør af terapeutiske foranstaltninger.
Fuldstændig evakuering
Disimpaktion er den første fase af medicinsk behandling af forstoppelse. Den terapeutiske plan vil ikke lykkes uden en forudgående fuldstændig evakuering. Det anbefales at foretage så lidt endetarmsmanipulation som muligt, selv om manuel afrensning undertiden er nødvendig. Der bør anvendes hypertoniske fosfatlavementer (mængden af lavementer varierer alt efter barnets alder) eller bisacodylsuppositorier (to gange dagligt, indtil der opnås afføring uden hård afføring) for at opnå rektal tømning.
En betydelig komprimering af hård afføring vil gøre det nødvendigt at give lavementer i 2-5 dage. Enemier bør anvendes med forsigtighed, da fortsat brug kan føre til hydroelektriske forstyrrelser, såsom hypokalcæmi og hyperfosfatæmi.
Sæbeskum, urte- og almindelige vandlavementer er kontraindiceret. De kan give forskellige komplikationer: kramper, vandforgiftning, fortynding af serumelektrolytter, perforation og tarmnekrose.
Vedligeholdelse af evakuering
Når der er opnået fuldstændig rektal evakuering, skal der opretholdes en normal afføringsvane. Den bedste strategi er en kombination af passende hygiejnisk-diætetisk behandling kombineret med farmakologisk behandling, hvis det er nødvendigt. Ved behandling af forstoppelse hos børn anbefales bulkdannende afføringsmidler og osmotiske afføringsmidler som lactulose eller lactathiol og glycerin suppositorier.
Progressivt ophør af medicinering
Efter etablering af regelmæssig afføring bør brugen af afføringsmidler gradvist reduceres, og samtidig bør indtagelsen af opløselige og uopløselige fibre øges. Kronisk forstoppelse kræver normalt måneders behandling, og der er tendens til tilbagefald. Det vil være meget vigtigt at opdage disse tilbagefald i tide og at gennemføre passende hygiejnisk-diætmæssige foranstaltninger. Dette kan reducere behovet for at ordinere medicin.
BIBLIOGRAPHY
Cordero L, et al. Protocols for minor disorders of the Tesemed project: constipation. Pharmaceutical Care España 2001;3:155-74.
Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Behandling i primærsektoren af kronisk forstoppelse i barndommen. Medifarm 2000;10(5):281-89.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Obstipation. Farmacia Profesional 1999;13(4):52-67.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Obstipation.