af Jonathan Abramowitz, PhD
Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i efterårsudgaven 2010 af OCD Newsletter.
Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) er ikke kun en af de mest almindelige psykologiske lidelser, den er også blandt de mest personligt belastende og invaliderende. OCD kan være ødelæggende for interpersonelle relationer, fritidsaktiviteter, skole- eller arbejdsfunktion og for den generelle livstilfredshed. Det er ikke overraskende, at OCD ofte er forbundet med depression. OCD er trods alt et deprimerende problem, og det er let at forstå, hvordan man kan udvikle en klinisk depression, når ens dagligdag består af uønskede tanker og trang til at deltage i meningsløs og overdreven adfærd (ritualer). Mange forskningsundersøgelser bekræfter også dette. Faktisk tyder undersøgelser på, at en fjerdedel til halvdelen af mennesker med OCD også opfylder de diagnostiske kriterier for en større depressiv episode, som omfatter konstant at føle sig trist i et par uger eller mere, have svært ved at nyde aktiviteter, blive isoleret, have problemer med appetit, søvn, sexlyst og øget grådighed, håbløshed og værdiløshed. De fleste mennesker med både OCD og depression rapporterer, at deres vanskeligheder med OCD startede før deres depressive symptomer, og dette tyder på, at depressionen opstår som en reaktion på den nød og ødelæggelse, der er forbundet med at have OCD. Det er mindre almindeligt, at depression og OCD begynder på samme tid (eller at depressionen begynder før OCD’en).
Hvorfor er alt dette vigtigt? Hvad er så vigtigt ved at have depression og OCD sammen? Jo, det viser sig, at det at have en alvorlig depression kan forstyrre virkningerne af den mest effektive behandling af OCD: kognitiv adfærdsterapi ved hjælp af eksponering og responsforebyggelse. Som du måske ved, indebærer eksponeringsterapi en gradvis konfrontation med de situationer og tanker, der udløser dine tvangstanker, og reaktionsforebyggelse betyder, at man arbejder på at afstå fra de tilsvarende tvangsritualer. Hvis du f.eks. er bange for forurening og har tvangsritualer for håndvask, kan din terapeut hjælpe dig med at øve dig i at røre ved “forurenede” genstande (f.eks. en sko) og derefter hjælpe dig med at modstå at vaske dine hænder, indtil din angst aftager af sig selv. Som jeg nævnte tidligere, er denne behandling den mest effektive terapi for OCD, hvilket resulterer i en betydelig forbedring for mellem 60 % og 80 % af de personer, der får denne form for behandling. Det efterlader dog stadig mange mennesker med OCD, som ikke har væsentlig eller slet ikke har gavn af eksponeringsbehandling. En del af min egen forskning har været fokuseret på at forsøge at forstå bedre, hvem der får det godt og hvem der ikke får det godt med eksponeringsterapi for OCD. Og i dette arbejde har jeg fundet ud af, at en af de bedste forudsigere af behandlingsresultatet er patientens depressionsniveau. For at sige det enkelt, så klarer alvorligt deprimerede mennesker med OCD sig i gennemsnit ikke lige så godt som ikke-depressive eller mindre deprimerede OCD-patienter. Dette fik mig til at tænke på måder at hjælpe deprimerede OCD-patienter på.
Men først undrer du dig måske over, hvorfor deprimerede patienter ikke klarer sig lige så godt som ikke-deprimerede patienter. Hvordan kan depression forstyrre eksponerings- og responsforebyggelsesterapi for OCD? Der er et par forklaringer. For det første er det svært at holde fast i en behandling, der er så udfordrende som eksponering og responsforebyggelse, når man er meget deprimeret. Faktisk kan det være svært at holde fast i noget som helst, der kræver masser af energi og hårdt arbejde, fordi depression gør dig sløv. Depression får dig også til at føle dig dårligt tilpas med hensyn til dig selv og din fremtid. Derfor kan du måske føle, at det ikke engang er værd at forsøge at komme over OCD. Depressionen kan også gøre dig så ked af det, at den normale reduktion af angst og uro, som burde ske ved eksponeringsbehandling, ikke sker, og derfor kan du ikke lære, at tvangsangstanken aftager af sig selv under eksponeringsbehandlingen. At mennesker, der har OCD og samtidig er alvorligt deprimerede, ikke har lige så godt udbytte af eksponeringsbehandling, er et væsentligt problem i betragtning af det antal mennesker med OCD, der også har depression.
Da jeg blev interesseret i at arbejde med deprimerede OCD-patienter, læste jeg først op på de behandlingsstrategier, der tidligere var blevet beskrevet. Den mest almindelige strategi havde været at bruge antidepressiv medicin sammen med eksponeringsterapi til disse patienter. Dette syntes at give mening, da selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (f.eks. Prozac, Luvox, Zoloft) kan være nyttige for både depression og OCD. Der havde endda været et par (for det meste ældre) undersøgelser, der undersøgte, om tilføjelse af antidepressiva til eksponeringsterapi lettede forbedringen af OCD-symptomer hos deprimerede patienter. Resultaterne fra disse undersøgelser var imidlertid ikke særlig opmuntrende: Selv om antidepressiva synes at forbedre symptomerne på depression, synes de ikke at øge eksponeringsterapiens virkning på OCD-symptomer. Den anden interessante observation, jeg gjorde, var, at de fleste af de mennesker med OCD, som også var deprimerede, allerede havde prøvet mange forskellige medikamenter, før de overhovedet kom til behandling i vores klinik. Dette fortalte mig, at en sådan strategi ikke virkede til deres tilfredshed (de søgte trods alt stadig mere hjælp!), og at det var på tide at overveje ikke-medicinske behandlinger for at hjælpe med at styrke resultaterne for deprimerede OCD-patienter.
Min forskningsgruppe på University of North Carolina og tidligere på Mayo Clinic var så heldig at modtage midler fra Obsessive-Compulsive Foundation (nu IOCDF) til at udvikle og afprøve en form for psykologisk behandling (kognitiv adfærdsterapi), der kunne bruges til svært deprimerede mennesker med OCD for at hjælpe dem til at kunne drage fordel af eksponering og responsforebyggelse. Denne behandling omfatter elementer af kognitiv terapi og adfærdsterapi for depression sammen med eksponering og responsforebyggelse for OCD. Specifikt lærer vi i løbet af de første par terapisessioner patienterne nye strategier til at tænke og opføre sig, som hjælper dem med at overvinde nogle af deres deprimerede følelser nok til at øge deres motivation til at engagere sig med succes i eksponerings- og responsforebyggelse for OCD.
For eksempel har folk, når de er meget deprimerede, ekstremt negative og pessimistiske overbevisninger om sig selv (f.eks, “Jeg er en fiasko, og jeg fortjener ikke at få det bedre”), verden (“Ingen kan lide mig; verden er et forfærdeligt sted”) og fremtiden (f.eks. følelser af håbløshed; “Jeg vil aldrig få det bedre; der er intet håb for mig”). Kognitiv terapi for depression hjælper personer med at udfordre disse overbevisninger og ændre den måde, de tænker på. Målet er at udvikle mere realistiske overbevisninger – men ikke nødvendigvis kun positive overbevisninger. F.eks. at se på sine styrker og begrænsninger i stedet for at se sig selv som en “total” fiasko. For en person, der tror, at “jeg er en total fiasko”, kan kognitiv terapi hjælpe denne person med at ændre troen til “Alle har styrker og begrænsninger”. At have OCD er et af mine problemer, men det betyder ikke, at jeg er en total fiasko. Der er nogle ting, jeg kan gøre godt.” Adfærdsterapi for depression hjælper folk med at forstærke deres nye tankegang ved at handle derefter. Således hjælper vi personen med at planlægge fornøjelige aktiviteter – interaktion med andre, hobbyer osv. – i deres dag. Vi har fundet ud af, at et par uger med at udfordre negative tankestile og deltage i fornøjelige aktiviteter hjælper mange deprimerede mennesker med OCD til at føle sig mere selvsikre og klar til at tage fat på deres tvangstanker og tvangstanker.
Når vi har taget fat på, hvordan patienterne har det med sig selv og har motiveret dem til at arbejde hårdt for at reducere deres OCD, introducerer vi eksponerings- og responsforebyggelsesteknikkerne, som øves gentagne gange indtil behandlingens afslutning – normalt omkring 16 til 20 sessioner (inklusive hjemmeøvelser). Resultaterne var opmuntrende, idet omkring to tredjedele af patienterne viste en reduktion på mere end 50 % af deres OCD-symptomer. Til sammenligning viste en undersøgelse, som vi gennemførte for flere år siden, at over halvdelen af meget deprimerede OCD-patienter ikke viste nogen væsentlig forbedring, når deres depression ikke blev behandlet specifikt.
I vores OCD-program på University of North Carolina bruger vi denne terapi, når mennesker med OCD ønsker at begynde behandling, men oplever en alvorlig depression. Selv om vores terapi har haft stor succes med at hjælpe mange patienter, som måske ellers ikke ville have haft gavn af den, har den indrømmet, at den ikke har hjulpet alle. I nogle tilfælde har vores deprimerede OCD-patienter været nødt til at blive indlagt på hospitalet eller endda sat på antidepressiv medicin for at stabilisere deres depressive symptomer, før de er i stand til at arbejde med OCD.
Et af de vigtigste job for en forsker er at gøre alle resultater tilgængelige, som kan være nyttige for klinikere og patienter. Derfor har vi gjort vores bedste for at udbrede kendskabet til dette omfattende program for depression og OCD ved at give workshops, præsentere resultaterne af vores undersøgelser på konferencer og ved at skrive forskningsartikler. Jeg er meget glad for at bidrage med denne artikel til OCD Newsletter, og jeg er også villig til at stille mine tidligere forskningspræsentationer og artikler om dette emne til rådighed.