Free Press

Abstract

Frakturer af den anatomiske hals af humerus er en yderst sjælden patologisk enhed inden for ortopædisk kirurgi. En af de mest frygtede komplikationer i forbindelse med anatomisk halsfraktur af humerus er avaskulær nekrose (AVN). Litteraturen indeholder ikke klare, evidensbaserede retningslinjer for den kirurgiske behandling. Denne case report belyser tilfældet med en 33-årig mandlig patient, som præsenterede sig med en anatomisk halsfraktur af humerus dislokation efter en snowboarding-ulykke. Computertomografien viste en komminueret forskudt fraktur, der involverede højre humerushals i forbindelse med en anterior dislokation af højre skulder. Der blev også påvist et lille knoglefragment ved siden af glenoidea posterior. Patienten blev behandlet med åben reduktion og intern fiksation (ORIF). Efter 3 års opfølgning er patienten fuldt restitueret med normal bevægelighed i højre skulderled. Patienten viste ingen tegn på AVN i humerushovedet i løbet af den 3-årige opfølgning. Anatomiske halsfrakturer i humerus er ualmindelige skader i litteraturen. På grund af den dårlige vaskularisering og den manglende tilknytning til blødt væv er der en betydelig høj risiko for AVN i forbindelse med frakturer af den anatomiske humerushals. Den patient, der blev præsenteret i vores rapport, blev behandlet med ORIF, da det giver mulighed for bevarelse af humerushovedet.

© 2020 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Som det fremgår af litteraturen, er frakturer på niveauet af humerusens anatomiske hals ualmindelige skader, der forekommer inden for ortopædisk traumatologi, og udgør omkring 0,5 % af alle proximale humerusfrakturer . På den anden side er forreste skulderdislokationer som følge af traumer almindelige skader med en forekomst på ca. 40 pr. 100 000 personer i USA . Blandt den unge aktive befolkning nærmer risikoen for gentagelse sig 90 % . Derfor er en tidlig operativ behandling af dislokationen rettet mod genoprettelse af den glenohumerale stabilitet og nedsættelse af risikoen for fremtidigt tilbagefald af dislokationer til 6-23 % . Derfor er en forreste skulderdislokation i forbindelse med en anatomisk halsfraktur på overarmsknoglen som følge af et traume ikke kun en sjælden, men også en kompliceret skade. I litteraturen beskrives forskellige kirurgiske metoder til behandling af sådanne skader, men ikke-kirurgisk behandling af sådanne skader kan ikke anbefales . Åben reduktion og intern fiksation (ORIF) samt skulderartroplastik er de kirurgiske behandlingsmuligheder til håndtering af dislokation af skulderen med anatomisk halsfraktur . En af de mest frygtede komplikationer (uanset fiksationsteknik) er avaskulær nekrose (AVN) i humerushovedet, da det er et dårligt vaskulariseret område . Schnetzke et al. rapporterede, at sen kirurgi (defineret som operationstid >48 timer efter det vedvarende traume) sammen med substandard/suboptimal reduktion af bruddet er forbundet med en betydelig risiko for AVN af humerushovedet . Efterfølgende er der en øget risiko for revisionskirurgi. Selv om ORIF er forbundet med en større risiko for AVN, giver det mulighed for bevarelse af humerushovedet. Begrundelsen for at vælge ORIF som kirurgisk mulighed for behandling af skulderdislokation med samtidig anatomisk halsfraktur er, at symptomerne på AVN i humerushovedet vil vise sig sent, da det glenohumerale led er et ikke-belastningsbærende led. Desuden vil skulderens overordnede funktion ikke blive kompromitteret, selv om der udvikles AVN i humerushovedet . På den anden side foretrækker visse ortopædkirurgiske kirurger ikke ORIF til behandling af sådanne skader. De mener, at det er vanskeligt at fikserer humerushovedet i forbindelse med en anatomisk halsfraktur, da det er en bruskskal, der er forbundet med et tyndt lag knogle. Endvidere hævder de, at den langvarige immobilisering for at opnå en passende union er forbundet med en øget risiko for udvikling af en stiv skulder. De hævder, at hemiarthroplast giver en mere vellykket rehabilitering, og at bevægelsesomfanget kan påbegyndes tidligere end normalt . Litteraturen er derfor fortsat kontroversiel med hensyn til den optimale kirurgiske behandling. Desuden anbefales det, at der tages hensyn til frakturfragmenternes placering, størrelse og sted i forbindelse med beslutningstagningen om kirurgisk behandling . Præoperativ computertomografi (CT) med 3D-rekonstruktion giver en bedre visualisering af frakturmønsteret, hvilket afspejler sig positivt i beslutningsprocessen og i den præoperative planlægning . Heri præsenterer vi et tilfælde af en 33-årig mandlig patient, der præsenterede sig med anterior frakturdislokation af skulderen med anatomisk halsfraktur.

Sagsrapport

En 33-årig mand, højrehåndsdominerende, præsenterede sig på skadestuen i 2016 efter at have pådraget sig en traumatisk hændelse i højre skulder efter en snowboardulykke. Ved præsentationen var patienten ved bevidsthed og benægtede ethvert vedvarende traume mod hovedet. Han støttede sin højre albue med venstre hånd, og ethvert forsøg på at bevæge sin højre skulder gav anledning til stærke smerter. Den fysiske undersøgelse afslørede små, overfladiske hudafskrabninger på højre hemithorax og højre skulder. Der var dog ingen åbne sår. Desuden blev der konstateret hævelse og ømhed på den laterale side af hans højre skulder. Den neurovaskulære undersøgelse af patienten afslørede en ikke-kompromitteret vaskulatur samt bevaret motorisk styrke og følelse i alle fire ekstremiteter. Røntgenbilleder af højre skulder viste en tom glenoid og en anterior dislokation af humerus med en fraktur af den anatomiske hals med udtalt overskridelse af fragmenterne samt lateral forskydning (fig. 1). Efterfølgende blev der anmodet om CT af højre skulder i aksial-, sagittal- og koronalplan med 3D-rekonstruktion (fig. 2), som viste en kommineret forskudt fraktur med inddragelse af højre humerushals i forbindelse med en forreste dislokation af højre skulder. CT’en viste også et lille knoglefragment ved siden af glenoidea posterior (Fig. 3, 4).

Kirurgisk teknik

Den tid fra skade til operationsstuen for denne patient var <8 timer. Under generel anæstesi blev patienten lagt i strandstolsstilling, fastspændt og draperet. Han fik 2 g cefazolin inden for 30 min efter incisionen som profylaktisk antibiotika. Strategien var at flytte humerushovedet med minimal dissektion og så vidt muligt i ét stykke med perfekt anatomisk reduktion og stabil fiksering. Ved hjælp af den deltopectorale tilgang blev biceps lokaliseret, hvorefter der blev foretaget en proximal tenotomi, der lukkede til labrum, fra glenoidet. Vi identificerede rotatorintervallet og åbnede det fuldstændigt uden nogen skade på subscapularis. Der blev forsøgt digitalt tryk over det forreste aspekt af humerushovedet for at muliggøre relokalisering, men uden held. Det blev valgt at undgå langvarig manipulation af humerus på grund af den spinkle blodforsyning, så ved hjælp af den identificerede rotatormanchetræthed blev der indført en periostal elevator (Cobb) i glenohumeralleddet. Ved forsigtig trækkraft over humerus distalt og proximalt med den periostale elevator blev der opnået en reduktion ved hjælp af en knogleholderpincet, som derefter blev midlertidigt fikseret med to K-tråde. På axillær- og lateralbilleder blev der set en passende reduktion og justering. Pladen blev anbragt lidt lateralt og posterior i forhold til bicipitalrillen, og en skrue blev anbragt i det aflange hul for at fiksere den således, at den endelige position kunne finjusteres 6 mm distalt fra tuberositas major spids, idet den blev justeret korrekt over skaftet ved hjælp af to fingre. Gennem en passende borehule blev der forsigtigt indsat 3,5 mm skruer for at nå den subchondrale knogle uden at beskadige brusk og efter at have målt den passende længde. K-trådene blev fjernet. Skruerne blev indsat i flere retninger, og der blev foretaget tenodese af biceps, mens rotatormanchetrevnerne blev identificeret og repareret ved hjælp af to ankre med genoprettelse af den anatomiske dækning af humerushovedet (fig. 5). Operationstiden var ca. 1 t og 20 min med et anslået blodtab på <250 mL. Det postoperative hospitalsforløb var begivenhedsløst, og drænet blev fjernet på den 2. postoperative dag. Patienten blev udskrevet på dag 3 for at blive fulgt op af sin ortopædkirurg som ambulant patient.

Follow-Up

Patienten blev fulgt i 3 år efter ORIF for sin højre proximale humerus skulderfraktur dislokation. Den nu 36-årige mandlige patient er fuldt ud restitueret med et normalt bevægeudslag i højre glenohumeral led svarende til det bevægeudslag, der er set i venstre skulderled (Fig. 6). Patienten vendte tilbage til sine normale daglige aktiviteter og sit arbejde uden klager eller vanskeligheder. I det korrekte kliniske billede er det klassiske diagnostiske tegn for AVN i humerushovedet det halvmåneformede tegn, der ses på røntgenbilleder . Patienten viste imidlertid ingen tegn på AVN af humerushovedet i løbet af den 3-årige opfølgning, som det kan ses på røntgenbilleder (fig. 7).

Diskussion

Anatomiske halsfrakturer af humerus er sjældent rapporterede skader i litteraturen . Derfor findes der i litteraturen ikke klare, evidensbaserede retningslinjer for den kirurgiske tilgang og operative behandling af sådanne skader. Da der er tale om sjældne skader, kan diagnosen blive forsinket eller endda overset. Desuden er dislokation af det glenohumerale led med anatomisk halsfraktur forbundet med en betydelig høj risiko for AVN på grund af dets dårlige vaskularitet. Det er derfor afgørende, at der foretages et kirurgisk indgreb så tidligt som muligt. Det er derfor vigtigt at stille en tidlig og korrekt diagnose for at undgå enhver forsinkelse i behandlingen. Neer foreslog, at direkte åben reposition foretrækkes frem for lukket reposition for at forhindre yderligere skade på humerushovedets i forvejen kompromitterede vaskularitet. Det tilfælde, der præsenteres i denne undersøgelse, drejede sig om en 33-årig mandlig patient med et anteriort disloceret glenohumeralt led i forbindelse med en lateralt forskudt fraktur af den anatomiske humerushals. Tidspunktet for operation er af afgørende betydning, og tidlig operativ behandling af en anatomisk halsfraktur på humerus er forbundet med en betydeligt lavere risiko for AVN . Forsinket operation fører til vanskeligheder med at reducere frakturen, øger risikoen for AVN og øger risikoen for instabilitet i forbindelse med sekundær kirurgi . I det forelagte tilfælde var tiden fra patienten blev ramt af traumaet til han var på operationsstuen <8 timer . Desuden kan forsinket diagnose eller fejldiagnosticering af anatomisk halsfraktur af humerus også skyldes utilstrækkelig billeddannelse . I vores tilfælde blev der taget røntgenbilleder af højre skulder i anteroposterior-, lateral- og en-Y-visning som første billeddannelsesmetode. Præoperativ CT anbefales, da den giver mulighed for bedre visualisering af frakturmønsteret og dermed fører til en mere præcis diagnose. Desuden er CT en hjælp i beslutningsprocessen i forbindelse med valget af den passende kirurgiske fremgangsmåde. I vores patients tilfælde bekræftede CT røntgenresultatet, der viste en komminueret forskudt fraktur af den anatomiske hals af højre humerus i forbindelse med en anterior disloceret skulder. Hvad angår den kirurgiske behandling, gennemgik patienten en ORIF. ORIF er forbundet med en øget risiko for AVN; denne kirurgiske fremgangsmåde giver imidlertid mulighed for at bevare humerushovedet. Begrundelsen for at vælge en sådan fremgangsmåde er, at symptomerne på AVN opstår sent, og at det glenohumerale led ikke er et vægtbærende led, hvilket ville muliggøre en passende genopretning. Patienten blev fulgt i en periode på 3 år, hvor patienten viste fuld bedring og et normalt bevægelsesområde i højre skulder. Han blev fulgt med røntgenbilleder af højre skulder, som gentagne gange viste, at der ikke fandtes AVN. Desuden viste patienten ingen tegn eller symptomer på AVN i den proximale humerus, og han havde ikke brug for nogen revisionsoperationer. Tre år efter operationen har patienten fuld bevægelighed i sin højre skulder og viser fuldstændig uproblematisk bedring af den proximale humerusfraktur. Vi mener, at vores succes skyldes det tidlige tidspunkt for den kirurgiske reparation, patientens unge alder med god knoglekvalitet, minimal dissektion og devaskularisering i vores teknik og endelig korrekt rigid fiksering. Ifølge litteraturen anbefales det, at ortopædkirurgen vurderer hvert enkelt individuelt tilfælde korrekt, før han forsøger en kirurgisk tilgang, da anatomiske halsfrakturer er uerkendte i de fleste tilfælde af tuberositetsfrakturdislokation af skulderen .

Konklusion

Frakturdislokation af den proximale humerus er en sjælden enhed, der er meget udfordrende teknisk hos unge patienter. Det er vigtigt at foretage operationen så hurtigt som muligt efter det første traume for at opnå de bedste resultater. Intraoperativt er omhyggelig manipulation af humerushovedet nøglen til korrekt justering og reduktion med minimal forstyrrelse af vaskulariteten, samtidig med at der opnås rigid fiksering. Vi præsenterer dette tilfælde for at vise vores håndtering af en så vanskelig fraktur og de deraf følgende fremragende resultater ved opfølgningen.

Etisk erklæring

Der blev modtaget godkendelse og samtykke fra den etiske komité til offentliggørelse af denne artikel. Patienten gav sit fulde skriftlige og velinformerede samtykke til, at hans tilfælde skulle indgå i denne undersøgelse og til offentliggørelse af billederne. Ingen identifikatorer er inkluderet i denne artikel vedrørende patientens identitet.

Interessekonflikter

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Fondskilder

Forfatterne erklærer, at der ikke var nogen økonomisk støtte eller sponsorering til denne undersøgelse.

Forfatterbidrag

J. Maalouly bidrog til skrivning og redigering af denne artikel. D.K. Aouad bidrog til skrivningen af denne artikel og til indsendelsesprocessen. A. Tawk bidrog til at skrive og referere til denne artikel. G. El Rassi bidrog med sagen samt med skrivning og redigering af denne artikel.

Author Kontaktpersoner

Artikel / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.